La sorveglianza sanitaria exesposti Amianto Paolo Galli Direttore

La sorveglianza sanitaria ex-esposti Amianto Paolo Galli Direttore UOC PSAL Ovest - Azienda USL Bologna, 17/10/2020 1

PIANO AMIANTO DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA DGR n. 1945 del 04/12/2017

DELIBERA GIUNTA REGIONE EMILIA-ROMAGNA DGR n. 1410 del 03/09/2018

Cosa sono gli Ambulatori di Medicina del Lavoro(Amdl) per ex esposti ad amianto Gli Amd. L sono punti informativi, di assistenza, e di sorveglianza sanitaria quando previsto, collocati all’interno delle U. O. Prevenzione e Sicurezza Ambienti di lavoro (UO PSAL) delle Aziende USL, rivolti ai lavoratori ex esposti ad amianto. L’attività degli ambulatori è regolamentata da un apposito protocollo regionale ed è finalizzata alla prevenzione e al contenimento delle possibili patologie amianto-correlate legate alla pregressa esposizione lavorativa ad amianto. 14

Qual è il vantaggio di un protocollo di assistenza / sorveglianza sanitaria ? Per le patologie neoplastiche asbesto correlate – non mesotelioma – , in particolare per il tumore del polmone, è possibile l’adozione di provvedimenti atti a ridurre i rischi aggiuntivi da altre cause professionali e/o extraprofessionali, senza escludere ulteriori provvedimenti utili alla migliore gestione possibile dell’assistito. Per le patologie non neoplastiche correlate all’amianto è possibile formulare una diagnosi utile per la prevenzione delle complicanze e , in particolare per l’asbestosi, è possibile l’adozione di provvedimenti idonei a limitare un aggravamento della funzione respiratoria dovuto ad altre cause, sia professionali che extraprofessionali. 15

Quali sono le finalità dell’AMd. L ? L’AMd. L garantisce al lavoratore ex esposto e ai suoi familiari: - l’informazione sui rischi per la salute derivanti dall’esposizione ad amianto e sugli interventi attuabili con l’adozione di stili di vita salutari; - la definizione del livello di esposizione pregressa ad amianto ed il conseguente avvio di un adeguato percorso di sorveglianza ; - l’informazione sugli aspetti previdenziali e sulle procedure amministrative per il riconoscimento del danno e del suo aggravamento, ove ne ricorrano i presupposti; - l’indirizzamento dei lavoratori affetti da mesotelioma maligno pleurico, qualora intercettati dall’ambulatorio, verso percorsi socio - sanitari di assistenza ad accesso facilitato (Rete regionale per la presa in carico dei pazienti affetti da mesotelioma pleurico maligno - Re. MPM RE-R). 17

Chi può accedere all’AMd. L? A Lavoratore ex esposto ad amianto, sano o malato, dipendente o autonomo, disoccupato, pensionato o occupato in altre attività B Lavoratore ex esposto affetto da mesotelioma (solo per valutazione esposizione ed eventuale compilazione questionario Re. Na. M) C Lavoratore ex esposto occupato in altre attività ma ancora dipendente della stessa azienda ove è stato in passato esposto ad amianto ACCESSO DIRETTO, SPONTANEO E GRATUITO ALL’AMBULATORIO DI MEDICINA DEL LAVORO Accertamento condizione di ex esposto e, se positiva, presa in carico da parte dell’Ambulatorio di Medicina del Lavoro Per il solo caso C: presa in carico da parte del medico competente aziendale 18

Possono accedere solo i residenti in RER? • Il programma è rivolto ai cittadini residenti in regione Emilia- Romagna, anche in caso di pregressa esposizione in aziende ubicate fuori regione. • Tuttavia, ai soli fini della definizione dell'esposizione, potranno accedere al programma anche i richiedenti non residenti in Emilia-Romagna la cui esposizione prevalente sia avvenuta presso aziende del territorio regionale. 19

E’ previsto il pagamento del ticket ? No. Tutte le prestazioni specialistiche erogate nell’ambito del programma “ex esposti” godono di specifico codice regionale di esenzione ticket. 20

E’ prevista una chiamata attiva da parte dell’AUSL ? • L’accesso all’ambulatorio è per ora su richiesta spontanea, diretto e in totale esenzione di spesa. • Tuttavia, nell'ambito dell'organizzazione delle attività ambulatoriali, in alcuni specifici casi (ad esempio lavoratori già visitati prima dell’entrata in vigore della DGR, ovvero appartenenti a gruppi con elevata esposizione pregressa e con evidenza di cluster di patologie amianto-correlate) è utilizzata la modalità della convocazione attiva. 21

Lo stato di ex-esposto deve essere accertato ? Si, è la condizione per arruolare il lavoratore nel programma di assistenza; Può essere accertato: - in via prioritaria dall'iscrizione all'archivio regionale dei lavoratori ex-esposti ad amianto ; - ovvero per appartenenza a coorti già note alle UO PSAL - ovvero attraverso la ricostruzione della pregressa esposizione lavorativa ad amianto da parte del medico del lavoro durante la visita medica, con anamnesi lavorativa accurata (periodi svolti, settore produttivo, aziende, mansioni svolte), anche mirata ad individuare e caratterizzare eventuali periodi di esposizione pregressa ad altri agenti cancerogeni, in particolare per il polmone e le vie respiratorie, e ottenere così la massima integrazione delle informazioni disponibili. 22

Possono essere accolti dall’Amdl i pazienti affetti da mesotelioma maligno? Si. Sulla base del regolamento attuativo del PDTA mesotelioma (di cui alla della DGR 1410/2018) per la sola valutazione dell’esposizione professionale e conseguenti adempimenti medico-legali, compresa la redazione del questionario Re. Na. M ed il successivo invio al COR Re. Na. M Centro ospedaliero Re. MPM RE-R COR Re. Na. M per registrazione ex art. 244 D. Lgs. n. 81/2008 e ss. mm. ii. AMd. L per valutazione dell’esposizione e questionario Re. Na. M 23

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Il protocollo di assistenza /sorveglianza Il protocollo di assistenza/sorveglianza ai lavoratori ex- esposti ad amianto è quello previsto dall’accordo stato-regioni del 22/02/2018 e prevede: - un 1° livello di controllo generale - un 2° livello di controllo mirato - Controlli periodici Tutti i livelli sono gestiti dall’AMd. L, ma non tutti gli accertamenti previsti dal protocollo sono effettuati all’interno dell’AMd. L 25

Per consentire una presa in carico efficace del paziente, è auspicabile sviluppare a livello locale accordi con i servizi ospedalieri/ambulatoriali coinvolti nelle prestazioni diagnostico/strumentali previste dal protocollo, (principalmente fisiopatologia respiratoria/pneumologia e radiodiagnostica) per l’attivazione di percorsi di accesso preferenziale per gli ex esposti, al fine ridurre i tempi di attesa. Allo stato attuale solo in due aziende sanitarie, Bologna e Ferrara, esistono percorsi riservati; tuttavia anche nelle altre aziende non sembrano essere segnalate criticità rispetto ai tempi di attesa per l’effettuazione delle prestazioni. 26

Primo livello di controllo generale Primo passaggio: accertamento della condizione di ex esposto: se positiva , presa in carico del lavoratore. a) valutazione del grado di esposizione ad amianto. b) prima visita medica, comprensiva di: - anamnesi familiare, fisiologica, farmacologica, tabagica, patologica remota e prossima, finalizzata a raccogliere informazioni su altri possibili fattori di rischio; - raccolta standardizzata dei principali sintomi associati a patologie asbesto-correlate, in particolare a carico dell’apparato respiratorio, o utilizzo di questionario respiratorio standardizzato (ad es. , CECA, ATS, MRC, ecc. ); - valutazione della documentazione clinico-radiologica in possesso del lavoratore; - esame obiettivo generale, con particolare riguardo all’esame del torace e dell’addome; c) esame spirometrico basale con misura dei volumi statici e dinamici; d) esame radiologico del torace, refertato preferibilmente da un B-reader per la classificazione in ILO-BIT. 27

Primo livello di controllo generale L'accertamento radiologico va prescritto: - se l’esposizione stimata è di grado basso: solo se vi è il sospetto clinico - se l’ esposizione stimata è di grado medio-alto: se vi è il sospetto clinico, ovvero in assenza di sospetto clinico se non già effettuato negli ultimi 3 anni. 28

Modalità di valutazione della pregressa esposizione ad amianto Il metodo per la ricostruzione della pregressa esposizione e per la valutazione su base individuale del grado di esposizione professionale ad amianto prevede, in sintesi, l'utilizzo di un questionario con schede lavoro -specifiche consentono, in modo strutturato e per tutte le attività lavorative svolte con esposizione diretta od indiretta ad amianto, di rilevare le informazioni utili, quali, ad esempio, la tipologia di materiali utilizzati, il loro contenuto di fibre, il grado di friabilità, insieme ai fattori che possono modulare l’esposizione. Il risultato ottenuto è un valore numerico che rappresenta la stima di esposizione cumulativa ad amianto su base individuale, calcolata attraverso apposito algoritmo. 38

Il medico del lavoro dell’ambulatorio provvede anche alla redazione del 1° certificato INAIL di malattia professionale qualora nel corso dei controlli si verifichi il riscontro di una patologia asbesto correlata o un aggravamento di una precedentemente già segnalata. Il 1° certificato sarà corredato di tutte le notizie utili per il riconoscimento della MP, comprese quelle qualitativamente rilevanti sull’esposizione professionale. I dati anamnestici, sanitari, e di esposizione dei singoli lavoratori sono comunque sintetizzati all’interno della relazione finale, che viene consegnata al medico curante per il tramite dell’interessato. I dati in possesso dell’ambulatorio potranno essere altresì utilizzati per finalità di giustizia e resi disponibili all’A. G. 39

FLOW-CHART RIASSUNTIVA DEL PERCORSO DI ASSISTENZA , INFORMAZIONE E SORVEGLIANZA SANITARIA RIVOLTO AGLI EX-ESPOSTI 43

Primo accesso del lavoratore all’AMd. L Fine no Accertamento “status” di ex esposto ad amianto Valutazione del grado della pregressa esposizione ad amianto BASSA - 1° visita medica - spirometria (V/t, F/V) - Rx torace se vi è sospetto clinico - counselling esito negativo Placche pleuriche minime * fino a 30 anni dalla cessazione dell’esposizione no - 1° visita medica; - spirometria (V/t, F/V) - Rx torace se vi è sospetto clinico, o se non eseguito negli ultimi 3 anni - counselling patologia da amianto sospetta si HRCT torace, DLCO, visite specialistiche, ecc. ) esito positivo patologia da amianto confermata Ispessimenti pleurici diffusi Asbestosi polmonare - visita di controllo ANNUALE - spirometria (V/t, F/V) - Rx torace in base a sospetto clinico, gravità, ecc. Neoplasie amiantocorrelate (non MPM) Dip. Osp. per la presa in carico Invio questionario Re. Na. M a COR Re. Na. M Mesotelioma Pleurico Maligno (MPM) Centro Ospedaliero 1° livello Re. MPM RE -R 2° LIVELLO DI CONTROLLO MIRATO - visita di controllo TRIENNALE * - spirometria (V/t, F/V) - Rx torace in base al sospetto clinico o al grado di esposizione - counselling MEDIO-ALTA 1° LIVELLO DI CONTROLLO GENERALE si

Ambulatori amianto: a che punto siamo ? • In tutte le 8 Aziende USL sono stati istituiti gli ambulatori di medicina del lavoro (Md. L) per ex esposti ad amianto e, nelle AUSL in cui erano già attivi percorsi rivolti a queste categorie di lavoratori, sono stati richiamati i pazienti visti in prima visita con le periodicità stabilite dal protocollo regionale. • In due AUSL (Bologna e Ferrara) sono stati individuati percorsi riservati per l’effettuazione degli accertamenti previsti dal protocollo • L’attività degli ambulatori è stata sospesa (insieme al resto delle attività sanitarie PSAL) nei mesi da Marzo a Maggio causa COVID 19 • Attualmente tutti i servizi PSAL hanno ripreso l’attività ambulatoriale recuperando l’arretrato e accogliendo le nuove richieste, alcuni utilizzando anche l’intervista telefonica al fine di limitare al minimo l’attività in presenza. 47

Attività rivolta agli ex esposti ad amianto negli ambulatori di medicina del lavoro – anno 2019 1° livello di controllo generale Primi accessi Controlli 2° livello di controllo specifico Piacenza 56 0 11 Parma 12 1 4 Reggio Emilia 16 1 3 Modena 9 0 0 Ferrara 8 6 0 Bologna 18 23 32 Imola 4 0 0 Romagna 66 40 47 TOTALE RER 189 71 97 Azienda USL TOTALI PZ. Visitati 260 49

Dati di sintesi regionali prestazioni dirette e indirette rivolte agli ex esposti ad amianto effettuate negli ambulatori di Md. L – anno 2019 1° livello di controllo generale 2° livello di controllo specifico Tipo Prestazione Primi accessi Controlli Visita + valut. esposizione 189 71 Radiografia del torace 106 23 1 0 49 Spirometria globale 146 40 18 Diffusione alveolocapillare (DLCO) 39 25 9 Visita pneumologica 6 19 50 TAC torace Visita Otorino 10 PET 4 50

Patologie amianto correlate diagnosticate dagli ambulatori di Md. L - anno 2019 Az. USL Placche pleuriche/in spessimenti pleurici Asbestosi polmonare 1° Segn risco aggra risco aggr ntro vame ntro avam nto ento Piacenza 2 Parma 1 Reggio Emilia 2 Modena 2 Bologna 6 Imola 0 Ferrara 2 Romagna 4 R. E-R 19 1 Cancro polmonare 1° risco ntro 1 Micronoduli polmonari 3 2 6 specificare 1 1 3 Altre patologie amianto correlate Segn 1° Segn aggra riscont aggrav risco aggr vame ro ament ntro avam nto o ento 1 1 Mesotelioma pleurico 1 3 1 1 1 0 51

Patologie amianto-correlate monitorate dagli ambulatori di Md. L e già segnalate INAIL- anno 2019 Az. USL Placche pleuriche/insp essimenti pleurici Asbestosi polmonare Mesotelioma pleurico 1 4 Piacenza 0 Parma 1 Reggio Emilia 1 Modena 0 Bologna 15 Imola 0 Ferrara 0 Romagna 14 10 R. E-R 31 15 4 Cancro laringe 1 4 1 52

e a m o i l te o s e m A l T d PD lo Am ruo Il PDTA mesotelioma pleurico previsto dalla DGR 1410/2018 non è ancora decollato in tutte le aziende sanitarie. Ciò comporta, tra l’altro, un sottoutilizzo degli ambulatori di Md. L nel loro ruolo di valutazione dell’esposizione dei pazienti affetti da mesotelioma pleurico diagnosticati dalle locali strutture sanitarie, con perdita di tempestività nella valutazione e ritardo nell’avvio dei percorsi assicurativi. Solo in due AUSL, per effetto di accordi già collaudati, sono stati inviati dalle strutture ospedaliere all’Amdl dell’UO PSAL pazienti affetti da mesotelioma (25 in AUSL Romagna e 1 in AUSL Parma) per la valutazione dell’esposizione e l’avvio dell’iter assicurativo. 53

L’archivio regionale ex esposti ad amianto 54

L’archivio regionale ex esposti ad amianto Il COR incaricato di gestire l’archivio regionale ex esposti è collocato presso l’AUSL di Reggio Emilia. L’archivio è alimentato dai seguenti flussi: 1) lavoratori inclusi nelle 10 coorti del cemento-amianto e in 1 coorte di rotabili ferroviari del territorio dell’AUSL di Reggio Emilia, che fanno parte della coorte pooled nazionale, a cui contribuiscono anche i dati aggregati relativi a una ditta di produzione di guaine bituminose e una di rotabili ferroviari forniti dall’AUSL di Bologna; 2) Pazienti es esposti segnalati dagli ambulatori di Md. L; 3) un elenco di ditte che utilizzavano amianto come materia prima, redatto in occasione della prima conferenza nazionale sull’amianto di Roma del 1999. 4) due elenchi, forniti da INAIL alla Regione Emilia-Romagna, dei soggetti che hanno presentato domanda / ottenuto i benefici previdenziali ai sensi del Decreto 27 Ottobre 2004, così distinti: • Il primo formato da circa 8. 300 soggetti che hanno ricevuto una o più certificazioni positive; • il secondo da tutti gli altri lavoratori richiedenti (circa 20. 890) che non hanno ottenuto alcuna certificazione positiva (certificazioni negative o in istruttoria). 55

i t s po a n o egi r o i chiv Ar s e x le e L’archivio non è attualmente ancora fruibile per nodi ancora da sciogliere legati alla normativa sulla privacy. Entro la fine del 2020 dovrebbe essere pronto il capitolato per l’avvio della gara di appalto per la realizzazione della piattaforma web dedicata. 56

Conclusioni Gli ambulatori di medicina del lavoro rivolti agli ex esposti ad amianto sono ormai a regime in tutta la regione, e ovunque è applicata l’esenzione ticket come da indicazioni regionali. Le aziende sanitarie che già effettuavano attività ambulatoriale rivolta agli ex esposti hanno già richiamato tutti i pazienti già visitati per sottoporli ai controlli periodici previsti dalla DGR 1410. Le patologie intercettate nel corso della sorveglianza sono risultate, come c’era da attendersi, prevalentemente benigne, ma in un caso gli accertamenti effettuati in sede di sorveglianza hanno consentito la diagnosi precoce di un mesotelioma pleurico misconosciuto, e di un tumore polmonare, dei quali sarà interessante seguire gli esiti del follow-up Ancora insoddisfacente la rete Ambulatori-strutture ospedaliere per la rilevazione tempestiva dell’esposizione dei malati di mesotelioma pleurico maligno. 57

Grazie per l’attenzione ! 58