La pleine conscience une panace Par ANNESOPHIE NOL

La pleine conscience… une panacée? Par ANNE-SOPHIE NOËL & MENG JIE QU Juin 2018

Plan de la présentation • Introduction & définitions • Méthodologie • Résultats • Discussion • Conclusion • Références

Introduction

Avant-Propos • 12% des Québécois sont atteints par la dépression majeure au cours de leur vie • Important fardeau en terme de morbidité, d’incapacité, et parfois même de mortalité par suicide • Prévention des rechutes : une priorité • Antidépresseurs à long terme = traitement prophylactique le plus courant • Des thérapies psychologiques se sont également montrées prometteuses • Mais effets moins étudiés

Un phénomène de mode? Chez les adultes avec antécédents de plusieurs épisodes de dépression majeure et qui sont actuellement en rémission, la MBCT en ajout du traitement usuel est-elle plus efficace que le traitement usuel seul afin de prévenir la rechute ou la récurrence?

Thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT) — Définition • Mindfulness-Based Cognitive therapy • Ajoute des éléments de pleine conscience à des principes de la TCC • 8 séances de 2 h & exercices entre les rencontres • Thérapie de groupe ad 12 patients moins coûteuse • Créée par John Teasdale, Zindel Segal et Mark Williams

Méthodologie

Critères d’inclusion des études • ECR • Exclusion des protocoles en cours • > 1999 • Concordance avec notre PICO • Banques de données vérifiées la dernière fois le 20 avril 2018

Collecte de données • Recherche • Pubmed • Cochrane Controlled Central Register • Bibliographies des articles retenus Diagramme de flow de l’identification à l’inclusion des ECR

Analyse • Qualitative • Grille d’analyse suggérée par Guide de travail académique de résidence, résidents 1 en médecine familiale • Complétée pour chacun des articles par les deux auteures, jusqu’à consensus

Études retenues • Méthodologies similaires : inspirées du protocole de recherche suivi par Teasdale et al. , soit la première étude publiée • ECR • Durées de suivi de 12 à 14 mois • Groupes comparés sont relativement semblables • MBCT exécutée de façon très similaire en suivant rigoureusement le protocole thérapeutique développé par Teasdale et al.

Études retenues (suite) • Différences entre les études • Définition du traitement reçu par le groupe contrôle, soit le traitement ‘’usuel’’ (TAU: treatment as usual) • Pour tous : TAU encouragés à recher l’aide de leur médecin de famille ou d’une autre source en cas de détérioration symptomatique • TAU ont pu conserver leurs antidépresseurs dans certaines études (Godfrin 2010 ; Williams 2014), alors que la présence d’un traitement pharmacologique faisait partie des critères d’exclusion des autres études (Teasdale 2000 ; Ma 2004 ; Bondolfi 2010)

Résultats

Teasdale et al. 2000 Articles Pays n Teasdale Bangor 145 et al. North 2000 Wales (Welsh) Cambridge Toronto population Groupe de comparaison TAU Pts en rémission avec ATCD de ≥ 2 épisodes (critères du DSMIII) Recommandation Taux de consulter MD rechutes famille/autre prn ou si sx Ø Rx 3 mois précédents Issues primaires Taux de rechute MBCT Taux de rechute TAU Risque relatif suivi mois 40% (3 épisodes et plus) 66% (3 épisode s et plus) HR = 0, 473 IC 95% [0, 27 -0, 84] p < 0, 01 14

Ma et al. 2004 Articles Pays n Ma et al. Cambridge 75 2004 population Groupe de comparaison TAU Issues primaires Taux de rechute MBCT Taux de rechute TAU ATCD ≥ 2 épisodes de EDM En rémission au moment d’entrer dans l’étude depuis et au moins > 3 mois Patient Ø Rx 3 mois TAUX de 36% 78% précédents rechute de (3 (3 Encouragé à DM épisodes recher l’aide de et plus) leur MD famille ou autre source Risque relatif suivi mois HR = 0, 278 14 IC 95% [0, 13 -0, 60] p = 0, 002

Teasdale et al. 2000 et Ma et al. 2004 • Participation à l’étude de Dr Teasdale, fondateur de cette approche MBCT • Les études ne pouvaient pas démontrer avec les personnes ayant eu 2 épisodes vs 3 épisodes : est-ce deux populations différentes?

Godfrin et al. 2010 Articles Pays n Godfrin et al. 2010 Belgique 106 population Groupe de comparaison TAU Issues primaires Taux de rechute MBCT Taux de rechute TAU Risque relatif suivi mois ATCD >3 épisodes TDM (DSM-4) En rémission > 8 semaines TAU Ø défini clairement, Rx permis TAUX de rechute de DM 30% 68, 1% HR = 0, 44 IC 95% [0, 260, 74] p < 0, 0005 14

Godfrin et al. 2010 • Biais de sélection probable : recrutement parmi des patients désireux de participer à un programme de MBCT • Biais présent dans toutes les études

Bondolfi et al. 2010 Articles Pays n population Groupe de comparaison TAU Issues primaires Bondolfi et al. 2010 Genève et Lausanne Suisse 60 Chez les pts en rémission avec ATCD ≥ 3 épisodes de EDM Rémission pour au moins 3 mois Encouragés à consulter Taux de MD famille prn rechute de Ø Rx 3 mois EDM précédents Taux de rechute MBCT Taux de rechute TAU Risque relatif suivi mois 33% 36% HR = 0, 93 IC 95% [0, 451, 93] p = 0, 78 14

Bondolfi et al. 2010 • Modèle de système de santé en Suisse qui pourrait expliquer pourquoi le taux de rechute chez le Tau est plus bas que les études précédentes (33%) • le psychiatrie est + facilement accessible (23 pour 100 000 vs 12 au Canada et 11 aux USA) • Canada: MD FAM qui pratique en 1ère ligne avec les mêmes pathologies et qui travaillent en concert avec les psychiatres.

Williams et al. 2013 Articles Pays Williams Oxford, et al. 2013 Angleterre Bangor, North Wales n population Groupe de comparaison TAU Issues primaires 274 (10811056) Pts en rémission avec ATCD ≥ 3 épisodes de EDM Être en rémission x 8 sem Encouragés à consulter TAUX de leur MD FAM prn rechute de Rx acceptés DM Ø définition précise par ailleurs du groupe TAU Taux de rechute MBCT Taux de rechute TAU Risque relatif suivi mois 46% 53% HR = 0, 69 IC 95% [0, 421, 12] p = 0, 13 12

Williams et al. 2013 • MBCT vs CPE (cognitive psychological education) vs TAU • Pas de TAU standardisé entre les 3 groupes : • Bénéfice : cela ressemble plus à réalité • Une analyse a été effectuée : pas de différence entre les 3 branches • Caractéristique présente dans toutes les études

Williams et al. 2013 • Plus de personnes ayant des risques suicidaires ↑ • Ne pas exclure que les MD FAM étaient plus attentifs au TAU, donc le groupe de TAU était plus fort : rechute de 53% moins que les autres études • Continuité des antidépresseurs était permise lors du recrutement • Critère d’exclusion dans 3 autres des études • Probable que les Rx aient contribué à ↓ le taux de récidive chez le groupe de TAU • Le guideline NICE du Royaume-Uni : standardisation des tx DM

Comparaison de la méthodologie Articles Randomisation Quels acteurs de l'étude sont à l'aveugle? Les groupes étudiés Les mesures des résultats sont- Intentionsont-ils comparables elles valides et effectuées à to-treat entre eux? l'aveugle? analysis Teasdale et al. 2000 oui Les évaluateurs de la Presque Oui rechute de dépression 6 ans moy plus âgés dans TAU Révision de cassette par des psychiatres Un peu plus hospit TAU oui Oui pour 3 EDM et plus Non pour 2 EDM et mois Ma et al. 2004 oui Psychologue et le Oui psychiatre qui se prononcent sur le dx de rechute de dépression Oui no Oui pour 3 EDM et plus Non pour 2 EDM et mois Godfrin et al. 2010 oui Non, incertain oui non oui Bondolfi et al. 2010 oui Les évaluateurs oui Oui oui Non, Mais, la vitesse la rechute est occasionnée est statistiquement significative: MBCT+ TAU 204 Jours (35 -330) p/r 69 (15 -191) avec un p de 0. 006. Non spécifié Non, pas de différence statistiquement significative entre le groupe MBCT+ TAU vs CPE+TAU vs TAU Les cliniciens chercheurs Williams et al. 2013 oui évaluateurs et psychiatres qui évaluent la rechute Oui, or le seul groupe Oui qui semble un peu différent (patients plus malades, moins caucasiens & plus de trauma enfance) est celui des pertes au suivi Résultats cliniquement et statistiquement significatifs

Discussion

Discussion • Revue qualitative → mais, nous accordons plus de poids aux 2 dernières études qui ne démontrent pas de supériorité chez le groupe ayant eu la MBCT • Williams et al. : n 274 ( 108 -110 -56) plus grande puissance, • vs les autres études dont le N varie 145 -75 - 106 • Nouveau funnel plot requis

Discussion • La MBCT + TAU n'offre pas plus d'efficacité dans la prévention des récidives p/r au TAU seul pour les pts avec ATCD de 3 épisodes et +. • Métanalyse quantitative sera nécessaire pour vérifier une possible supériorité • Ne peut justifier pour l’instant l’intégration de la MBCT dans les guidelines comme moyen de tx prophylactique.

Discussion • Indications conseillées: • ATCD de 3 épisodes et plus de dépression et qui refusent de prendre les antidépresseurs pour une durée indéterminée • Pour qui les Rx sont contre-indiqués ou mal tolérés • Tous pts ouverts à cette approche, peu importe le nbr d’épisodes • Aucun effet 2 nd néfaste n’est envisagé chez les personnes exposées à la MBCT

Limites • Pas de comparaison entre la MBCT et d’autres tx actifs • Les antidépresseurs en continu • Ne peuvent pas être généralisés aux pts < 3 épisodes • Période de suivi a été de 12 à 14 mois : une plus grande période est nécessaire pour observer la tendance de rechute • Validité externe ↓: N’inclut pas les pts avec autres comorbidités psy

Forces • Couvre presque tous les articles concernant notre questionnement initial depuis la création de la MBCT en faisant ainsi une revue plus complète • Les caractéristiques des groupes d’étude étaient assez semblables entre elles: • Les séances MBCT ont été enseignées par les instructeurs standardisés et la durée des follow-up, entre 12 et 14 mois, est très similaire.

Conclusion

Conclusion • Piste de réflexion différente de la méta-analyse effectuée en 2011 • N = 539 • Seule nouvelle étude depuis en 2013 : Williams et Al. • Il serait intéressant de pouvoir se baser sur plus de 5 études • D’autres études sont nécessaires avant la reconnaissance de cette thérapie comme moyen prophylactique supérieur p/r au tx usuel : • Avec un temps de suivi plus long • Incluant des pts sous antidépresseurs dans les groupes contrôles

Références • Audet, N. , Lussier, M. , Rose, D. et Pontbriand, F. (2011). Guide de travail académique de résidence, résidents 1 en médecine familiale. Laval : Université de Montréal. • Baraldie, R. , Joubert, K. et Bordeleau M. (2015). Portrait statistique de la santé mentale des Québécois. Résultats de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes — Santé mentale 2012. Québec : Institut de la statistique du Québec. • Bondolfi, G. , Jermann, F. , der Linden, M. V. , Gex-Fabry, M. , Bizzini, L. , Rouget, B. W. , … Bertschy, G. (2010). Depression relapse prophylaxis with Mindfulness-Based Cognitive Therapy: Replication and extension in the Swiss health care system. Journal of Affective Disorders, 122(3), 224– 231. • Bouchard, M. (2017). Méditation obligatoire pour les futurs médecins. Ici : Radio-Canada. https: //ici. radiocanada. ca/nouvelle/1069943/etudiants-medecine-meditation-mindfuness-universite-de-montreal-trois-rivieres-mauricie • Godfrin, K. A. , & Van Heeringen, C. (2010). The effects of mindfulness-based cognitive therapy on recurrence of depressive episodes, mental health and quality of life : A randomized controlled study. Behaviour Research and Therapy, 48(8), 738 -746. • Huijbers, M. J. , Spinhoven, P. , Spijker, J. , Ruhé, H. G. , Van Schaik D. , Van Oppen, P. , … Speckens A. (2015). Adding mindfulness-based cognitive therapy to maintenance antidepressant medication for prevention of relapse/recurrence in major depressive disorder : Randomised controlled trial. Journal of Affective Disorders, 187(15), 54 -61.

(suite) • Ma, S. H. , & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: Replication and Exploration of Differential Relapse Prevention Effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(1), 31 -40. • Piet, J. et Hougaard, E. (2011). The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder : A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 31(6), 1032 -1040. • Segal, Z. V. , & Walsh, K. M. (2016). Mindfulness Based Cognitive Therapy for Residual Depressive Symptoms and Relapse Prophylaxis. Current Opinion in Psychiatry, 29(1), 7– 12. • Sim, K. , Lau, W. K. , Sim, J. , Sum, M. Y. , & Baldessarini, R. J. (2016). Prevention of Relapse and Recurrence in Adults with Major Depressive Disorder : Systematic Review and Meta-Analyses of Controlled Trials. International Journal of Neuropsychopharmacology, 19(2). • Teasdale, J. D. , Segal, Z. V. , Williams, J. M. G. , Ridgeway, V. A. , Soulsby, J. M. , & Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(4), 615 -623. • Williams, J. M. G. , Crane, C. , Barnhofer, T. , Brennan, K. , Duggan, D. S. , Fennell, M. J. V. , … Russell, I. T. (2014). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Preventing Relapse in Recurrent Depression: A Randomized Dismantling Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(2), 275– 286.