Femme ge de 45 ans Antcdents Hypothyrodie Cardiopathie

Femme âgée de 45 ans

Antécédents – Hypothyroïdie, – Cardiopathie ischémique = sténose modérée de l’IVA / FEVG 28%, hypokinésie globale, cœur gauche dilaté, HTAP 37 mm. Hg, IM grade I – BPCO post tabagique, – Éthylisme chronique.

Histoire de la Maladie (1) • Apparition de douleurs rétro sternales constrictives / symptomatologie de bronchite. • Hospitalisation en médecine – Hyperleucocytose modérée à PN, syndrome inflammatoire CRP 250 mg/l – ECG : troubles de la repolarisation en antérieur – Échographie cardiaque : hypokinésie globale à prédominance antéro-septo-apicale FEVG 25% – Radiographie pulmonaire : cardiomégalie. – TDM thoracique : pas d’argument pour une EP ou une dissection aortique

Histoire de la Maladie (2) • Sort à domicile avec un traitement anti ischémique « renforcé » après avoir refusé la coronarographie

Histoire de la Maladie (3) • 1 mois plus tard : ré hospitalisation en médecine pour la persistance du syndrome bronchique associé à un fébricule – Toux peu productive, douleur basi thoracique gauche. – Épanchement pleural gauche, – Hyperleucocytose modérée à PN, syndrome inflammatoire CRP 194 mg/l

Histoire de la Maladie (4) • Antibiothérapie par AUGMENTIN ®, OFLOCET ®, aérosols de béta mimétiques • Aggravation de l’état respiratoire en 48 heures, atélectasie complète du poumon gauche ➧ intubée, ventilée. • Collapsus après ventilation nécessitant un remplissage vasculaire et TT par Adrénaline

Histoire de la Maladie (4) • A l’admission en réanimation : – État de choc étiqueté mixte – Hypoxémie sévère avec persistance de l’atélectasie du poumon gauche. ➧ poursuite de l’adrénaline, antibiothérapie par CLAFORAN®, ERYTHROMYCINE ®, Décubitus Ventral

Histoire de la Maladie (5) • Évolution: – Persistance d’un état de choc avec défaillance rénale ➧ ↑adrénaline, hémofiltration continue – Levée de l’atélectasie gauche avec correction de l’hypoxémie transitoire, évolution rapide vers un SDRA – Cultures : LBA, hémocultures – ➧ poursuite de l’antibiothérapie

Histoire de la Maladie (6) • Évolution : – J 3 : • Stabilisation hémodynamique, difficulté de sevrage des amines vaso actives, • Amélioration partielle de l’état respiratoire sous déplétion hydrosodée – J 9 : • Intolérance digestive • thrombopénie sévère sous héparine ➧ arrêt de l’héparine, myélogramme : syndrome d’activation macrophagique

AVANT APRES

Histoire de la Maladie (7) • Évolution : – J 10 : • Aggravation hémodynamique avec défaillance multiviscérale sévère, • Persistance d’un Glasgow à 3 malgré l’arrêt précoce de la sédation, • Hémocultures + à BG-,

Quel est votre diagnostique ?

Fibroscopie digestive haute Ischémie digestive haute

TDM cérébral – Ischémie pariétales postérieures bilatérales,

TDM thoracique et abdominal Dissection aortique dans sa totalité, avec dissection de la carotide primitive droite et de l’artère sous Clavière droite, Ischémie colique, Aspect de pancréatite caudale

TDM thoracique initial – Dissection aortique type I

Histoire de la Maladie (9) • Chirurgie récusée de fait de l’état de choc avec défaillance multiviscérale et les lésions ischémiques cérébrales • Décès de la patiente