Euthanasie EUTHANASIE OUDGRIEKS EU GOEDE EN THANATOS DOOD

Euthanasie EUTHANASIE (OUDGRIEKS: Εὖ (EU) = "GOEDE" EN ΘΆΝΑΤΟΣ (THANATOS) = "DOOD"), GOEDE DOOD, MILDE DOOD OF GENADEDOOD.

disclaimer Disclosure belangen spreker G. van den Berg forensisch arts GGD haaglanden Er is geen sprake van een (potentiële) belangenverstrengeling

Inhoudsopgave 1/2 I Wet en Regelgeving I. 1 Wet op de lijkbezorging I. 2 Wetboek van Strafrecht I. 3 Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (=euthanasiewet) II Betrokken partijen II. 1 De patiënt II. 2 De behandelend arts of arts Expertisecentrum Euthanasie II. 3 SCEN arts II. 4 Apotheker II. 5 Forensisch arts II. 6 Ov. J II. 7 De regionale toetsingcommissie III De praktische uitvoering III. 1 Hulp bij zelfdoding III. 2 Levensbeëindiging op verzoek. IV Stastistieken Haaglanden versus Landelijk V Controversiële casus

Inhoudsopgave 2/2 IV IV. 1 Euthanasie in cijfers. Aantal gevallen euthanasie in de regio Haaglanden 2016 -2019 IV. 2 Aantal gevallen euthanasie in Coronajaar 2020 versus het gemiddelde van de periode 2016 -2019 voor de regio Haaglanden IV. 3 2019 Landelijk versus Haaglanden IV. 4 Verdelingen mbt euthanasie in 2019 V Controversiële casus

I. 1 Wet op de Lijkbezorging https: //wetten. overheid. nl/ Artikel 3 Lijkschouwing geschiedt, zo spoedig mogelijk na het overlijden, door de behandelende arts of door een gemeentelijke lijkschouwer. Artikel 5 Uitsluitend artsen die als forensisch arts zijn ingeschreven in een daartoe gehouden register, worden benoemd als gemeentelijke lijkschouwer.

Artikel 7 Lid. 1. Hij die de schouwing heeft verricht geeft een verklaring van overlijden af, indien hij ervan overtuigd is dat de dood is ingetreden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak. Lid. 2. Indien het overlijden het gevolg was van de toepassing van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding als bedoeld in artikel 293, tweede lid, onderscheidenlijk artikel 294, tweede lid, tweede volzin, van het Wetboek van Strafrecht dan wel artikel 306, tweede lid, onderscheidenlijk artikel 307, tweede lid, tweede volzin, van het Wetboek van Strafrecht BES, geeft de behandelende arts geen verklaring van overlijden af en doet hij van de oorzaak van dit overlijden onverwijld door invulling van een formulier (In de praktijk neemt de arts telefonisch contact op met de gemeentelijkschouwer. Per formulier zou onwerkbaar zijn. ) mededeling aan de gemeentelijke lijkschouwer of een der gemeentelijke lijkschouwers. Bij de mededeling voegt de arts een beredeneerd verslag inzake de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Lid. 3. Indien de behandelende arts in andere gevallen dan die bedoeld in het tweede lid meent niet tot afgifte van een verklaring van overlijden te kunnen overgaan (Hiermee wordt bedoeld dat de behandelend arts niet kan verklaren dat de dood is ingetreden t. g. v. een natuurlijke oorzaak), doet hij hiervan onverwijld door invulling van een formulier mededeling aan de gemeentelijke lijkschouwer of een der gemeentelijke lijkschouwers.

Artikel 10 Lid. 1. Indien de gemeentelijke lijkschouwer meent niet tot afgifte van een verklaring van overlijden te kunnen overgaan, brengt hij door invulling van een formulier onverwijld verslag uit aan de officier van justitie en waarschuwt hij onverwijld de ambtenaar van de burgerlijke stand. (ook hiermee wordt bedoeld dat als de gemeentelijkschouwer niet kan verklaren dat de dood is ingetreden t. g. v. een natuurlijke oorzaak er sprake is van een niet natuurlijk overlijden, in dat geval zal overlegd worden met de Ov. J ivm de vrijgave van het lichaam of eventueel geïndiceerd verder onderzoek zoals een gerechtelijke sectie. De bijbehorende formulieren worden op een later tijdstip verzonden) Lid. 2. Onverminderd het eerste lid brengt de gemeentelijke lijkschouwer, indien sprake is van een mededeling als bedoeld in artikel 7, tweede lid, door invulling van een formulier onverwijld verslag uit aan de regionale toetsingscommissie bedoeld in artikel 3 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Hij zendt het beredeneerd verslag als bedoeld in artikel 7, tweede lid, mee. Artikel 12 De ambtenaar van de burgerlijke stand verleent geen verlof tot begraving of crematie indien hij niet beschikt over een verklaring van overlijden, afgegeven door de behandelende arts of een gemeentelijke lijkschouwer, dan wel een verklaring waaruit blijkt van geen bezwaar van de officier van justitie tegen begraving of crematie. Indien de officier van justitie in de gevallen als bedoeld in artikel 7, tweede lid, meent niet tot de afgifte van een verklaring van geen bezwaar tegen begraving of crematie te kunnen overgaan, stelt hij de gemeentelijke lijkschouwer en de regionale toetsingscommissie bedoeld in artikel 3 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, hiervan onverwijld in kennis

I. 2 Wetboek van Strafrecht Artikel 293 1 Hij die opzettelijk het leven van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen beëindigt, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaren of geldboete van de vijfde categorie. 2 Het in het eerste lid bedoelde feit is niet strafbaar, indien het is begaan door een arts die daarbij voldoet aan de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2 van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding en hiervan mededeling doet aan de gemeentelijke lijkschouwer overeenkomstig artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging. Artikel 294 1 Hij die opzettelijk een ander tot zelfdoding aanzet, wordt, indien de zelfdoding volgt, gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste drie jaren of geldboete van de vierde categorie. 2 Hij die opzettelijk een ander bij zelfdoding behulpzaam is of hem de middelen daartoe verschaft, wordt, indien de zelfdoding volgt, gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste drie jaren of geldboete van de vierde categorie. Artikel 293, tweede lid, is van overeenkomstige toepassing.

I. 3 Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding Artikel 2 Lid. 1 De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 293, tweede lid, Wetboek van Strafrecht, houden in dat de arts: a. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt, b. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt, c. de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten, d. met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was, e. ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d, en f. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Toelichting op de wetgeving: Ad. a. De arts moet overtuigd zijn dat de vraag van de patiënt om euthanasie vrijwillig is. En dat de patiënt er goed over heeft nagedacht (weloverwogen). De vraag moet dus echt van de patiënt zelf komen. Niemand mag de patiënt dwingen of onder druk zetten. Familie niet en vrienden ook niet. Ook moet de vraag niet opeens opkomen, dan zou de wens voor euthanasie namelijk ook weer opeens weg kunnen zijn. Praat daarom op tijd en regelmatig met een (huis)arts over de wens. Ad. b. De arts moet ervan overtuigd zijn dat de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk lijdt. Bij de beoordeling van de uitzichtloosheid staan de diagnose van de patiënt en de vooruitzichten centraal. Er is sprake van uitzichtloosheid als: de patiënt niet meer kan genezen; de patiënt onnodig lijdt en dit niet minder kan worden. De arts bekijkt ook hoeveel verbetering een behandeling nog kan geven. En hoe zwaar de behandeling is voor de patiënt. Bij ondraaglijk lijden gaat het vooral over hoe de patiënt dit ervaart. Dit is voor iedereen anders. Bijvoorbeeld van de ziektes die iemand heeft. De arts moet zich in kunnen leven in de patiënt en zijn lijden. Ad. c. De arts moet de patiënt informatie geven over de medische situatie. En hoe zijn situatie er in de toekomst uit zal zien. Het is belangrijk dat de patiënt alle nuttige informatie over zijn situatie begrijpt. Zo kan hij een goede keuze maken. De arts moet nagaan of de patiënt voldoende weet. En of de patiënt de informatie ook begrepen heeft. Ad. d. De arts moet samen met de patiënt besluiten dat er geen redelijke andere oplossing is voor de situatie van de patiënt. De arts moet altijd kijken of er geen andere manieren zijn om het lijden minder erg te maken. Dat betekent niet dat de patiënt alle mogelijke behandelingen moet proberen. Heeft de patiënt veel last en pijn van een bepaalde behandeling? Dan telt dat mee in de beoordeling. Soms is een behandeling heel zwaar en verbetert de situatie van de patiënt maar een beetje. Dan mogen de arts en patiënt samen besluiten dat de behandeling stopt. Ad. e. De arts van de patiënt moet ten minste 1 onafhankelijke arts raadplegen. Deze arts heet een consulent. De consulent moet de patiënt zien. En beoordelen of de arts zich heeft gehouden aan de zorgvuldigheidseisen. Onafhankelijkheid betekent dat de consulent een eigen mening mag geven over de patiënt en de arts. De consulent mag niet betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt. Of een persoonlijke band hebben met de arts of de patiënt. Ad. f. Tot slot moet de arts de euthanasie (of hulp bij zelfdoding) op een medisch zorgvuldige manier uitvoeren, bijvoorbeeld met de juiste medicijnen en in de juiste stappen. Hiervoor hebben artsen en apothekers een richtlijn gemaakt: ‘Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding’ In de richtlijn staan eisen hoe artsen euthanasie en hulp bij zelfdoding op een goede manier moeten uitvoeren.

Artikel 2 Lid. 2 Indien de patiënt van zestien jaren of ouder niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat werd geacht, en een schriftelijke verklaring, inhoudende een verzoek om levensbeëindiging, heeft afgelegd, dan kan de arts aan dit verzoek gevolg geven. De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in het eerste lid, zijn van overeenkomstige toepassing. Lid. 3 Indien de minderjarige patiënt een leeftijd heeft tussen de zestien en achttien jaren en tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat kan worden geacht, kan de arts aan een verzoek van de patiënt om levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding gevolg geven, nadat de ouder of de ouders die het gezag over hem uitoefent of uitoefenen dan wel zijn voogd bij de besluitvorming zijn betrokken. Lid. 4 Indien de minderjarige patiënt een leeftijd heeft tussen de twaalf en zestien jaren en tot een redelijke waardering van zijn belangen terzake in staat kan worden geacht, kan de arts, indien een ouder of de ouders die het gezag over hem uitoefent of uitoefenen dan wel zijn voogd zich met de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding kan of kunnen verenigen, aan het verzoek van de patiënt gevolg geven. Het tweede lid is van overeenkomstige toepassing

Artikel 3 Lid. 1 Er zijn regionale commissies voor de toetsing van meldingen van gevallen van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding als bedoeld in artikel 293, tweede lid, onderscheidelijk 294, tweede lid, tweede volzin, van het Wetboek van Strafrecht. Lid. 2 Een commissie bestaat uit een oneven aantal leden, waaronder in elk geval één rechtsgeleerd lid, tevens voorzitter, één arts en één deskundige inzake ethische of zingevingsvraagstukken. Van een commissie maken mede deel uit plaatsvervangende leden van elk van de in de eerste volzin genoemde categorieën. Artikel 8 Lid. 1 De commissie beoordeelt op basis van het verslag bedoeld in artikel 7, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging, of de arts die levensbeëindiging op verzoek heeft toegepast of hulp bij zelfdoding heeft verleend, heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2. Lid. 2 De commissie kan de arts verzoeken zijn verslag schriftelijk of mondeling aan te vullen, indien dit voor een goede beoordeling van het handelen van de arts noodzakelijk is. Lid. 3 De commissie kan bij de gemeentelijke lijkschouwer, de consulent of de betrokken hulpverleners inlichtingen inwinnen, indien dit voor een goede beoordeling van het handelen van de arts noodzakelijk is.

II De Betrokken partijen: II. 1 De Patiënt II. 2 De behandelend arts of arts expertisecentrum euthanasie, voorheen levenseindekliniek geheten. II. 3 De SCEN arts = onafhankelijk arts II. 4 De apotheker II. 5 De forensisch arts = gemeentelijkschouwer II. 6 De officier van Justitie (Ov. J) II. 7 De Regionale Toetsingscommissie (RTE)

II. 1 De patiënt Wie kan om euthanasie vragen? Euthanasie mag alleen als de patiënt dit zelf wil. De patiënt moet zelf om euthanasie vragen. Of een document hebben waarin de euthanasiewens duidelijk staat opgeschreven. Ook moet de vraag en de situatie van de patiënt voldoen aan de 6 eisen van de euthanasiewet. Artsen zijn nooit verplicht om euthanasie uit te voeren. Vraag om euthanasie van patiënten uit het buitenland Een arts die bij een patiënt euthanasie uitvoert, moet kijken of er wordt voldaan alle zorgvuldigheidseisen uit de wet. Daarvoor moet de arts de medische geschiedenis van de patiënt kennen. Hij moet tot de conclusie kunnen komen dat de patiënt uitzichtloos lijdt. En dat er geen andere behandelingen meer mogelijk zijn. De arts moet ook zeker zijn dat de patiënt goed heeft nagedacht over het verzoek. En dat het lijden voor de patiënt ondraaglijk is. Als een patiënt uit het buitenland vraagt om euthanasie, moet de Nederlandse arts ook kijken naar de 6 eisen uit de wet. Als iemand in het buitenland woont, kan het voor de Nederlandse arts moeilijker zijn om de medische geschiedenis goed te kennen. En om in te schatten of alle regels van de wet passen bij de situatie van de patiënt. De arts beslist zelf of hij ingaat op een euthanasievraag van iemand uit het buitenland. Hij beslist ook zelf hoe hij kan onderzoeken of de euthanasiewens voldoet aan de 6 zorgvuldigheidseisen uit de wet. Bijvoorbeeld door te praten met hulpverleners die de patiënt behandelen of behandeld hebben.

II. 2 Behandeland arts of Expertisecentrum Euthanasie De behandelend arts: Huisarts, specialist ouderen geneeskunde of medisch specialist in het ziekenhuis. Een behandeld arts is dus nimmer verplicht gehoor te geven aan een euthanasie verzoek. Indien dit het geval is kan de arts de patiënt verwijzen naar een collega behandelaar of naar het Expertisecentrum Euthanasie. De KNMG heeft randvoorwaarden en procedures uitgewerkt voor artsen bij euthanasie en hulp bij zelfdoding. Deze richtlijnen worden periodiek doorgelicht. Zo wordt momenteel de KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst)-KNMP (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie) richtlijn Uitvoering euthanasie getoetst aan de laatste wetenschappelijke en professionele inzichten. Daarbij raadpleegt de richtlijnencommissie zo nodig externe experts. De commissie bestaat uit een onafhankelijke voorzitter, twee ziekenhuisapothekers, twee openbare apothekers, een anesthesioloog-intensivist, een internist-intensivist en twee huisartsen, en wordt ondersteund vanuit de KNMG en KNMP. KNMG-project euthanasie bij dementie In het project 'Euthanasie bij dementie' onderzoekt de KNMG onder welke voorwaarden het professioneel verantwoord is om euthanasie uit te voeren bij mensen in de verschillende fasen van dementie. Het resultaat van dit project wordt een visie waarmee we dokters houvast willen geven om samen met patiënten tot goede afwegingen te komen.

Expertisecentrum Euthanasie: In het land werkt Expertisecentrum Euthanasie met een netwerk van honderdveertig artsen en verpleegkundigen. Op het kantoor in Den Haag bevinden zich de faciliterende diensten, die ervoor zorgen dat de zorgprofessionals hun werk goed kunnen doen. De dagelijkse leiding van Expertisecentrum Euthanasie is in handen van de raad van bestuur. Daarnaast kent de organisatie een raad van toezicht en een adviesraad.

Van project tot professionele zorginstelling In 2012 is Expertisecentrum Euthanasie gestart als de Levenseindekliniek. Nadat was gebleken dat het euthanasieverzoek van een groot aantal mensen dat ondraaglijk en uitzichtloos leed, niet door hun eigen arts kon worden onderzocht, richtte de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) de Levenseindekliniek op. Idee was dat er een kliniek zou komen, waar mensen met een euthanasiewens konden sterven als dat binnen de kaders van de wet mogelijk was. Voorwaarde was wel dat een hulpvrager eerst het verzoek bij de eigen (huis)arts had neergelegd. De Levenseindekliniek wilde slechts een vangnet zijn voor degenen die nergens anders terecht konden. Als de stichting na een aantal jaar overbodig zou zijn geworden, wilde zij zichzelf opheffen. Al snel bleek dat mensen bij voorkeur thuis wilden overlijden. Een kliniek kwam er niet. Verspreid over heel het land vormde zich een netwerk van artsen en verpleegkundigen. Een team, bestaande uit een arts en een verpleegkundige, ging naar de mensen toe en deed daar het onderzoek of de euthanasiewens aan de zorgvuldigheidseisen voldeed en verleende eventueel euthanasie. FINANCIERING Geld om het project Levenseindekliniek op te starten, werd bijeengebracht door donateurs. Zij werden de vrienden van de Levenseindekliniek. In de eerste jaren bekostigden zij alle activiteiten van de Levenseindekliniek. Onderhandelingen met zorgverzekeraars zorgden ervoor dat inmiddels alle zorgkosten vanuit de basiszorgverzekering worden vergoed. Dankzij de steun van de vrienden is de organisatie financieel onafhankelijk en kunnen we allerlei projecten uitvoeren, zoals de gratis inzet van de consulent euthanasie en het aanbieden van nascholing aan artsen. Ook bekostigen de vrienden wetenschappelijk onderzoek. NIEUWE NAAM In 2018 besloot het bestuur van de Levenseindekliniek dat de naam de lading niet meer dekte. Het onderwerp levenseinde is veel breder dan euthanasie en een kliniek was ook niet van toepassing. De stichting zette de ontwikkelde expertise inmiddels ook in voor ondersteuning van artsen en het aanbieden van scholing aan artsen. De Levenseindekliniek nam deel aan het maatschappelijk debat en was een interessante partner geworden voor andere partijen die zich bezig houden met euthanasie. Na nauwgezet onderzoek over de positie van de organisatie in de Nederlandse maatschappij is ervoor gekozen om vanaf september 2019 verder te gaan als Expertisecentrum Euthanasie.

II. 3 SCEN Arts SCEN staat voor Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland SCEN-artsen zijn huisartsen en medisch specialisten die speciaal zijn opgeleid om deskundige en onafhankelijke steun en consultatie te geven aan collega-artsen. Zij doen dit werk naast hun gewone praktijk. De KNMG verzorgt de opleiding, registratie en begeleiding van SCEN-artsen hebben twee taken: het uitvoeren van consultaties en het verlenen van steun en advies. De SCEN-arts maakt een rapport die de uitvoerend arts na de euthanasie aan de forensisch arts overhandigt samen met de overige formulieren.

Consultatie Als een arts aan een euthanasieverzoek van een patiënt wil voldoen, kan hij een SCEN-arts inschakelen voor een consultatie. Deze toetst dan of aan de zorgvuldigheidseisen van de Euthanasiewet is voldaan. De SCEN-arts voert daarvoor een gesprek met de arts, bestudeert de medische informatie en bezoekt de patiënt. Vervolgens geeft hij een oordeel aan de arts. Een SCEN-arts zal nooit de uitvoering van de euthanasie van de arts overnemen. Het oordeel van de SCEN-arts is niet bindend. Dat wil zeggen dat de arts die het euthanasieverzoek heeft ontvangen, een eigen professionele verantwoordelijkheid houdt. Wel moet hij een negatief oordeel altijd inhoudelijk met de SCEN-arts bespreken. Ook mag hij dit oordeel alleen terzijde leggen als hij dat voldoende kan motiveren. De SCEN-consultatie is immers juist bedoeld om te reflecteren op het eigen oordeel van de arts. Bij twijfel is het raadzaam om een tweede SCEN-arts te raadplegen. Steun Een arts kan een SCEN-arts ook vragen om informatie en advies over euthanasie. Bijvoorbeeld over de juridische, ethische en communicatieve aspecten ervan, of over de medisch-technische uitvoering. Dit betreft meestal eenmalig contact. Daarnaast kan een arts bij een SCEN-arts terecht als hij achteraf wil praten over het (emotionele) verloop van de uitvoering van de euthanasie.

II. 4 De apotheker BESLUIT TOT AFLEVERING Het besluit tot afleveren van euthanatica kan pas genomen worden nadat tijdig overleg heeft plaatsgevonden tussen de betrokken arts(en) en de apotheker. Bij voorkeur is dit minimaal de benodigde tijd die arts en apotheker vooraf hebben afgesproken. Apothekers hebben het recht om wegens hen moverende redenen te weigeren euthanatica af te leveren. De apotheker dient dan daarover met de arts in gesprek te gaan. De arts dient de apotheker desgevraagd voldoende op de hoogte te stellen over de voor de apotheker relevante achtergronden. Dit kan mondeling plaatsvinden De apotheker controleert of de middelen, de dosering en de toedieningsweg juist zijn voor de betrokken patiënt. De apotheker kan over de farmaceutische aspecten een collega raadplegen zonder de vertrouwelijkheid naar arts en patiënt te schaden. De ziekenhuisapotheker houdt zich tevens aan de geldende richtlijnen in de instelling. Wanneer een apotheker op principiële grondslag elke vorm van medewerking aan euthanasie afwijst, zal de apotheker de artsen in zijn/haar verzorgingsgebied hiervan bij voorbaat in kennis stellen.

VERZOEK TOT AFLEVERING Het verzoek tot aflevering van euthanatica dient schriftelijk plaats te vinden. Het verzoek moet duidelijk zijn en voldoen aan de eisen die ook bij aanvraag van een Opiumwetartikel worden gesteld. Het opbergen en bewaren van een dergelijk verzoek dient door de apotheker plaats te vinden als betrof het een Opiumwetartikel. Voor het bewaren van euthanaticaverzoeken wordt, gelijktrekkend met bewaartermijn van een medisch dossier, een termijn van 15 jaar geadviseerd. De bereidingsprotocollen worden hierbij bewaard. BEREIDING Indien de apotheker de spuiten bereidt, vermeldt de apotheker de naam van de patiënt en naam en dosis van het middel op de spuit. Om vergissing te voorkomen, worden de spuiten of andere toedieningsmiddelen genummerd in volgorde van toediening. AFLEVERING De apotheker geeft mondeling instructie over de praktische en technische uitvoering van euthanasie. De aflevering van euthanatica gaat zo nodig vergezeld met een handleiding voor de toediening daarvan. De aflevering van euthanatica dient uitsluitend door de apotheker rechtstreeks aan de arts plaats te vinden. De apotheker geeft hierbij instructies voor een deugdelijke bewaring. De apotheker en arts spreken af dat de arts na afloop niet gebruikte middelen, materialen en restanten aan de apotheker overhandigt en dat zij samen het evaluatieformulier invullen.

II. 5 De forensisch arts Nadat de patiënt is overleden belt de uitvoerend arts met de forensisch arts. Deze komt ter plaatse en schouwt de patiënt (beperkt). Het is een goed gebruik dat de uitvoerend arts het geplande tijdstip en locatie van euthanasie van te voren meldt zodat de forensisch arts snel ter plaatse kan zijn, voor zover mogelijk. De gebruikte middelen en benodigde formulieren worden gecontroleerd, verplicht zijn: het modelverslag van de uitvoerend arts en het verslag van de SCEN arts. Beide formulieren zijn te downloaden via de website van de KNMG of RTE. Optioneel zijn: een wilsverklaring en aanvullende informatie uit het medisch dossier. De forensisch arts belt de officier van justitie om vrijgave van het lichaam te regelen en laat een formulier achter tbv de uitvaartverzorging. De nabestaanden zijn dan vrij om de uitvaartverzorger in te schakelen en de overledene te (laten) verzorgen en verplaatsen.

II. 6 De officier van Justitie De officier van justitie noteert alle personalia en verifieert dat de procedure volgens de wettelijke regels is uitgevoerd en of een misdrijf is uitgesloten. Het lichaam wordt dan vrijgegeven en het daartoe benodigde formulier wordt opgemaakt. Er wordt niet gevraagd om medisch inhoudelijke gegevens. (De uitvaartverzorger vraagt de benodigde formulieren op bij justitie en de GGD en doet daarmee aangifte van overlijden bij de gemeente, waarna de ambtenaar van de burgerlijke stand verlof tot begraven of cremeren kan afgeven. )

II. 7 Toetsingscommissie Registratie en primaire beoordeling melding Als de toetsingscommissie de melding van euthanasie of hulp bij zelfdoding van de arts via de lijkschouwer heeft ontvangen, registreert zij alle relevante gegevens. Meteen na de ontvangst van de melding en bestudering van alle stukken wordt door een ervaren secretaris van de toetsingscommissie een inschatting gemaakt of de melding bij de toetsingscommissie vragen zal oproepen of niet. In het laatste geval gaat het om meldingen waarvan al bij ontvangst van de stukken (dus bij de start van de toetsingsprocedure) met grote waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld dat de zorgvuldigheidseisen van de wet in acht zijn genomen én waarbij de verstrekte informatie zo volledig is, dat deze ook voor het overige geen vragen oproept. Vervolgens wordt door de secretaris een concept-oordeel opgesteld dat ter beoordeling aan de leden van de toetsingscommissie (een jurist, arts en ethicus) wordt voorgelegd. Beoordeling toetsingscommissie Meldingen die geen vragen oproepen worden in beginsel door de betreffende toetsingscommissie digitaal beoordeeld. Als één van de commissieleden van mening is dat de melding wél vragen oproept wordt de melding alsnog doorverwezen voor behandeling op de maandelijkse commissievergadering, waar alle vragen oproepende meldingen worden behandeld. De toetsingscommissie beoordeelt de melding in eerste instantie op basis van de lijkschouwer ontvangen documenten. Als de commissie nog vragen heeft zal zij die veelal schriftelijk, maar soms ook telefonisch stellen. Ook is het mogelijk dat de arts en/of de consulent worden/wordt uitgenodigd voor een gesprek.

Oordeel: wel of niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen Het oordeel ‘gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen’ van de toetsingscommissie houdt in dat de arts bij het inwilligen van het verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding in overeenstemming met de wettelijke zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld. Dit is een eindoordeel. De zaak is hiermee de facto afgedaan. Het oordeel ‘niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen’ van de toetsingscommissie houdt in dat de arts bij het inwilligen van het verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding niet in overeenstemming met de wettelijke zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld. De commissie is verplicht om het oordeel te sturen naar het College van procureurs-generaal (De landelijke leiding van het Openbaar Ministerie berust bij het College van procureurs-generaal in Den Haag. Het College bepaalt het landelijke opsporingsen vervolgingsbeleid van het OM. Het College ziet erop toe dat er bij de strafrechtelijke handhaving van de rechtsorde sprake is van samenhang, consistentie en kwaliteit. Het College bestaat uit drie tot vijf leden. ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Deze instanties beoordelen elk naar eigen bevoegdheid en verantwoordelijkheid of en zo ja welke stappen tegen de arts moeten worden ondernomen. Het College van procureurs-generaal publiceert op zijn website (geanonimiseerd) zijn beslissing over de verdere afdoening van het oordeel van de RTE. Nadat de toetsingscommissie haar eindoordeel heeft gegeven wordt het originele dossier nog 15 jaar bewaard.

Toetsingscommissies niet bevoegd In de volgende gevallen zijn de toetsingscommissies niet bevoegd: Als er sprake is van normaal medisch handelen waaronder in ieder geval wordt verstaan: a. Het niet starten of staken van een medisch zinloze behandeling b. Het niet starten of staken van een medische behandeling op verzoek van de patiënt c. Een behandeling gericht op verlichten van ernstig lijden van de patiënt als gevolg waarvan de dood is bespoedigd d. Palliatieve sedatie: het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patiënt om in de laatste levensfase het onbehandelbare lijden weg te nemen (alleen mogelijk bij een levensverwachting van 2 weken of minder) Als al op voorhand duidelijk is dat een patiënt wilsonbekwaam is waardoor er geen vrijwillig en weloverwogen euthanasieverzoek kan worden gedaan: a. Omdat een patiënt jonger is dan 12 jaar (waaronder pasgeborenen) b. Omdat een patiënt, ouder dan 12 jaar, nooit wilsbekwaam is geweest

III De praktische uitvoering De arts kan gebruik maken van het 54 pagina’s tellende protocol van de KNMG om een euthanasie zorgvuldig uit te voeren. Het handelen wordt ook getoetst aan de hand van dit protocol. Het meest voorkomend is levensbeëindiging op verzoek waarbij de middelen intraveneus worden ingebracht, in 2019 betrof dit 95% van de gevallen. De tweede mogelijkheid is hulp bij zelfdoding waarbij de patiënt een drankje krijgt aangereikt met een dodelijke dosis medicatie waarna de patiënt dit zelf opdrinkt. In 2019 betrof dit dus 5% van de gevallen, een forse daling tov 5 jaar eerder waarbij dit nog in 17% van de gevallen gebeurde.

III. 1 Hulp bij zelfdoding Bij hulp bij zelfdoding neemt de patiënt het euthanaticum zelf in (orale methode). Een voldoend hoge dosis van een oraal toegediend barbituraat veroorzaakt via depressie van het ademhalingscentrum een respiratoire acidose. Dit leidt samen met een vasculaire en/of cardiogene shock tot de dood. Voor de orale toediening wordt een lipofiel barbituraat, zoals pentobarbital of secobarbital, gebruikt. De dosering bedraagt 15 gram. Deze barbituraten passeren relatief snel de bloed-hersenbarrière en zorgen daardoor voor een snel intredende werking. Als deze methode wordt toegepast, moet de patiënt in voldoende mate en snel kunnen slikken, niet misselijk en gedehydreerd zijn en/of geen gestoorde maagdarmpassage hebben. Patiënten die enige tijd opioïden hebben gebruikt, hebben een vertraagde maagpassage met als gevolg dat het langer duurt voordat de patiënt in coma raakt en overlijdt. Het barbituraat moet door de patiënt zittend in bed worden ingenomen om te voorkomen dat de patiënt het bed niet meer kan bereiken. De arts moet aanwezig blijven zo lang de patiënt nog niet is overleden.

III. 2 Levensbeeindiging op verzoek Middelen voor coma inductie: Thiopental (2000 mg) of propofol (1000 mg). Beide middelen kunnen bij intraveneuze injectie pijnsensatie geven. Vanwege deze pijnsensatie wordt vooraf 2 ml lidocaïne 1% intraveneus geïnjecteerd. Een dodelijke werking van thiopental is niet te garanderen, maar thiopental is wel geschikt om een diep coma te veroorzaken. Propofol geeft behalve ademhalingsdepressie en vasodilatatie ook cardiodepressie. Door het diepe coma ontstaat ademhalingsdepressie en ten gevolge daarvan respiratoire acidose. De vasodilatatie zorgt voor een bloeddrukdaling met als gevolg een relatieve hypovolemische shock metabole acidose. De cardiodepressie veroorzaakt een verlaagde ‘cardiac output’ waardoor de acidose nog verder toeneemt. Spierverslapping: Rocuronium (150 mg) is het spierrelaxans van eerste keus omdat dit spierrelaxans het meest in Nederland wordt gebruikt en er daarom de meeste ervaring mee bestaat. Atracurium (100 mg) of cisatracurium (30 mg) zijn goede alternatieven. Het spierrelaxans mivacurium wordt vanwege de korte werkingsduur afgeraden. Een voldoende hoge dosis spierrelaxans veroorzaakt na intraveneuze toediening binnen enkele minuten een volledige paralyse van alle dwarsgestreepte spieren behalve die van het hart. Dit heeft ademstilstand en de dood door anoxemie tot gevolg. Uiteraard mag het spierrelaxans alleen worden toegediend aan een comateuze patiënt. Bij de geringste twijfel hieraan moet eerst alsnog een coma worden geïnduceerd door intraveneuze toediening van (meer) coma-inductor.

IV Euthanasie in cijfers IV. 1 Aantal gevallen euthanasie in de regio Haaglanden 2016 -2019

. IV. 2 Aantallen euthanasie in Coronajaar 2020 versus het gemiddelde van de periode 2016 -2019 voor de regio Haaglanden

IV. 3 2019 Landelijk versus Haaglanden In 2019 zijn er landelijk ongeveer 147. 000 mensen overleden waarvan het in 6. 361 euthanasie gevallen betreft die zijn gemeld bij de RTE. Dat betekent dat gemiddeld 1 : 2. 717 inwoners (17, 28 miljoen) is overleden middels euthanasie. In 2019 zijn er in de regio Haaglanden zijn er 441 gevallen van euthanasie gemeld. Dat betekent dat gemiddeld 1 : 2. 721 inwoners (ongeveer 1, 2 miljoen) is overleden middels euthanasie.

. IV. 4 Verdelingen mbt euthanasie in 2019

V. Controversiele casus Sinds het invoeren van de ‘euthanasiewet’ heeft het openbaar ministerie 1 maal besloten tot strafrechtelijke vervolging over te gaan. Dit betreft een casus die in de regio Haaglanden heeft plaatsgevonden in 2016. De casus In deze zaak werd een specialist ouderengeneeskunde, die op 22 april 2016 euthanasie uitvoerde bij een 74 jarige diep demente patiënte strafrechtelijk vervolgd. De patiënte was wilsonbekwaam. Vlak nadat patiënte de diagnose Alzheimer kreeg, tekende zij een euthanasieverzoek. Enige tijd later schreef en ondertekende zij een herziene wilsverklaring, waarin zij onder andere aangaf dat zij gebruik wilde maken van haar wettelijke recht om euthanasie toe te passen wanneer zij de tijd daarvoor rijp zou achten. Verder gaf patiënt in deze verklaring aan dat zij beslist niet geplaatst wilde worden in een instelling voor demente bejaarden. In januari 2016 was patiënte voor het laatst bij de huisarts. Ze was toen niet meer wilsbekwaam. In maart 2016 werd patiënte opgenomen in een verpleeghuis waar de specialist ouderengeneeskunde toen werkte. De arts heeft toen niet alleen het medisch dossier van patiënte doorgenomen, maar ook gesprekken met onder meer patiënte, met de huisarts, met het behandelteam in het verpleeghuis en met de familie gevoerd. De arts heeft over de toestand van patiënte (diep dement en medicijnen om haar toestand wat te verlichten hielpen niet) het oordeel ingewonnen van twee SCEN-artsen (onafhankelijke artsen), die geoordeeld hebben dat het euthanasieverzoek van patiënte aan alle wettelijke eisen voldeed. Op 22 april 2016 heeft de arts patiënte euthanasie verleend en melding daarvan gemaakt aan de gemeentelijkschouwer, waarna de zaak conform standaard praktijk ter toetsing aan de RTE werd voorgelegd.

Oordeel RTE en tuchtcollege De RTE oordeelde dat de arts vanwege de niet eenduidige wilsverklaringen niet tot de overtuiging had mogen komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek tot euthanasie van de patiënte en dat de euthanasie niet zorgvuldig was uitgevoerd. De arts had zonder patiënte daarover in te lichten dormicum in haar koffie gedaan als sedativum alvorens de euthanasie uit te voeren en had patiënte niet verteld dat de euthanasie uitgevoerd zou gaan worden. Nadat de RTE tot de conclusie “niet voldaan de zorgvuldigheidseisen” was gekomen is de zaak – ook weer conform standaard procedure - voorgelegd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en aan het college van Procureurs Generaal (hoogste college van het OM). Standpunt OM Na een strafrechtelijk onderzoek door het college van Procureurs Generaal kwam het OM tot het oordeel dat de arts onder andere niet volgens de normen en de wettelijke zorgvuldigheidseisen gehandeld heeft door enkel te vertrouwen op de wilsverklaring van patiënte en niet meer te verifiëren bij de patiënte of ze nog steeds dood wilde. Het OM is van oordeel dat de specialist ouderengeneeskunde nadrukkelijker met de vergevorderd demente patiënte in gesprek had moeten gaan. De rechtbank is het op dit punt echter niet eens met het OM.

Oordeel rechtbank In de uitspraak d. d. 11 september 2019 van de rechtbank Den Haag staat: “De rechtbank is van oordeel dat, gegeven de diep demente toestand waarin de patiënte zich inmiddels bevond, op de verdachte niet de plicht rustte te informeren naar de actuele levens- of stervenswens van de patiënte. Daarmee wordt een eis gesteld die de wet niet kent. De specifieke positie van de wilsonbekwame patiënt brengt met zich dat mondelinge verificatie van zijn wens en zijn lijden niet mogelijk is. Met die eis zou afbreuk worden gedaan de wilsverklaring, die nu juist bedoeld is voor de situatie datgene die de wilsverklaring heeft afgegeven in een situatie van ondraaglijk en uitzichtloos lijden zal geraken en niet langer in staat is zijn wil te uiten. ” De rechtbank die bij euthanasie gaat over de juridische vragen die in dat kader spelen, overweegt in de uitspraak ook ermee bekend te zijn dat in de medische wereld richtlijnen zijn opgesteld over het medisch handelen bij euthanasie waarin het standpunt wordt ingenomen dat de behandelend arts ook bij wilsonbekwamen nog wel moet proberen het standpunt van de patiënt over diens actuele euthanasiewens te verifiëren. Dat standpunt is echter – zo geeft de rechtbank aan – zoals blijkt uit de wetsgeschiedenis, strenger dan de wet. De rechtbank vermag de noodzaak niet in te zien om met een wilsonbekwaam iemand met een euthanasieverklaring te gaan spreken over zijn of haar in die verklaring aangegeven stervenswens, laat staan dat daar een juridische plicht toe bestaat.

The end Vragen? Discussie?