ENDOTEL ENDOTEL ENDOTEL FX DOKU FAKTR F VIIa

ENDOTEL

ENDOTEL

ENDOTEL FX DOKU FAKTÖRÜ + F VIIa F XI X FI F IXa + FV F XIa + a FV FV F VIIIa PROTROMBİN FİBRİNOJEN III X F FFİBRİN a TROMBİN II I X F FİBRİN TM

Vasküler Bozukluklar Trombosit Bozuklukları Pıhtılaşma Bozuklukları Abartılı Fibrinoliz Konjenital Bağ Dokusu Hastalıkları Herediter Hemorajik Telenjiektazi Cushing-Kortikosteroidler Senil Purpura Amiloidoz İnfeksiyöz ya da immün vaskülitler Vitamin C eksikliği Purpura simpleks Trombositopeniler Yapım Bozukluğu: Aplastik anemi, amegakaryositik trombositopeni (konjenital, toksinler, virüsler), megaloblastik anemi, MDS, infiltrasyon, konjenital trombositopeniler Yıkım Artışı-Sekestrasyon: Hipersplenizm, primer ya da sekonder immün trombositopeniler, DİK, sepsis, MAHA, APS, HİT Konjenital Hemofililer ve diğer pıhtılaşma bozuklukları Konjenital Alfa 2 antiplazmin eksikliği Konjenital trombosit Edinsel Antikoagülan ilaçlar Karaciğer hastalığı K vitamin eksikliği DİK Pıhtılaşma inhibitörleri Disproteinemiler Amiloidoz Edinsel APL, bazı solid tümörler fonksiyon bozuklukları: BSS, Glanzmann, diğer reseptör bozuklukları, Scott sendromu, “storage pool” bozuklukları, “release” bozuklukları Von Willebrand Hastalığı Edinsel trombosit fonksiyon bozuklukları İlaçlar (antiagreganlar, NSAİİ), üremi, paraproteinemi, ekstrakorporeal dolaşım, DİK, trombosit antikorları, hematolojik neoplaziler

KANAMA DİYATEZİ ŞÜPHESİ OLAN BİR HASTADA DOĞRU TANIYA ULAŞABİLMEK İÇİN ÖYKÜ ALMAK ÇOK ÖNEMLİDİR ! • • Yakınmaları Nelerdir ? Yaş, Cinsiyet Eşlik Eden Hastalıklar Kullandığı İlaçlar Kanamalar Ne Zaman Başladı ? Kanamalar Hangi Organ ya da Sistem ile İlgili ? Daha Evvel Cerrahi İşlem ya da Travmaya maruz Kaldığında Kanama Oldu mu ? • Kanama Erken mi ? Geç mi ? Ne Kadar Sürdü ? • Bayanlarda Adet Öyküsü • Ailede Kanamalı Hastalık Var mı ? Kimlerde Var ?

HASTANIN YAKINMALARI NELERDİR ? HEMOSTAZ BOZUKLUKLARININ İRDELENMESİNDE ANA İLKE: “HASTADA KANAMA DİYATEZİ VARLIĞINI BELİRLEMEDE KULLANILACAK EN DUYARLI TEST HASTANIN ÖYKÜSÜDÜR” • KLİNİK TABLOYA UYMAYAN PIHTILAŞMA TEST SONUÇLARI ŞÜPHEYLE KARŞILANMALIDIR ! 1. KANAMA YAKINMASI OLMAYAN HASTADA TEST SONUÇLARI BOZUK – Pıhtılı Örnek ? – Heparin Kontaminasyonu ? – Lupus Antikoagülanı ? – Faktör XII, YMAK, Prekallikrein Eksiklikleri ? 2. CİDDİ KANAMA YAKINMALARI OLAN HASTADA TARAMA TESTLERİNİN SONUÇLARI NORMAL (CİLT ve MUKOZA ile İLGİLİ KANAMA NE ZAMAN CİDDİDİR ? ) – Von Willebrand Hastalığı – Faktör XIII Eksikliği – Damar Hastalığı (Allerjik, İnfeksiyöz, Kalıtsal, Atrofik) – Hafif Faktör VIII, IX, XI ve Diğer Faktör Eksiklikleri (Taşıyıcılık, Hafif Hastalık) – Trombosit İşlev Bozukluğu – Bazı Disfibrinojenemiler – Fibrinolitik Sistemin Aktivatör ya da İnhibitörleri ile İlgili Bozukluklar

YAKINMALAR TROMBOSİT ve DAMAR YAPISI ile İLGİLİ SORUNLAR (PRİMER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI) PIHTILAŞMA SİSTEMİ ya da FİBRİNOLİZ ile İLGİLİ SORUNLAR (SEKONDER HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI) Cilt ve mukoza kanamaları, hipermenore (Erken kanama) TARAMA TESTLERİ Trombosit sayısı, PY, in vivo ya da in vitro kanama zamanları Ayrıca kas, eklem, PTZ, APTT, derin doku kanamaları, iç organ (Trombin zamanı, kanamaları Fibrinojen) (Geç kanama) TANI Trombosit agregasyon testleri, v. WF: Ag, Ri. Cof Akt Faktör düzeyleri

Işık Geçigenliği 100 I ADP Epinefrin Kollajen Ristosetin Trombin Araşidonik asit Işık Geçigenliği 0 100 0 II

ADP von Willebrand Hst. (ve BSS) Glanzmann Trombastenisi Salınım Bozukluğu Ristosetin Kollajen

PK HMWK XII VIIa + Doku Faktörü XIIa XI XIa IX VIII X V IXa VIIIa Xa Va II Fibrinojen IIa Fibrin XIII

APTT PTZ Faktör VII Faktör X Faktör V Faktör II Faktör I PK HMWK Faktör XII Faktör XI Faktör IX Faktör VIII Faktör X Faktör V Faktör II Faktör I

Pıhtılaşma Bozukluğu Şüphesi Olan Hastada Lab Değerlendirmesi Antikoagülan ilaç, karaciğer hst, vit K eksikliği, DİK ? N PTZ, APTT PTZ, N APTT N PTZ, N APTT Bozuk Testlerin 1: 1 Hasta Plazması– Havuzlanmış Kontrol Plazması Karışımında Tekrar Edilmesi Karışım Sonuçları N Faktör eksikliği için test Yap ! Faktör VIII (sık), IX, XI veya kombine faktör eksiklikleri Faktör eksikliği için test Yap ! Faktör X, V, II, I veya kombine faktör eksiklikleri Karışım Sonuçları İnhibitör için test yap ! Faktör VIII, IX, XI inhibitörleri, lupus antikoagülanı (sık) İnhibitör için test yap ! Faktör X, V, II, I İnhibitörleri (nadir), lupus antikoagülanı (sık) Faktör VII veya sıklıkla kombine faktör eksiklikleri (KC hastalığı, vit K eksikliği) Von Willebrand Hst. Faktör XIII Eksikliği Damar Hastalığı Hafif Faktör (% 25 -40) Trombosit Bozukluğu Disfibrinojenemi Alfa-2 AP eksikliği Monoklonal gammapati

59 Yaşında Bayan • • • Vaka 1 9 aylıkken geçirdiği mastoid cerrahisi, 1955 yılında geçirdiği apendektomi sonrası 1960 yılında geçirdiği meme kisti op. sonrası 1968 yılında yaptığı düşük sonrası 1970, 73 ve 78 yıllarında yaptığı doğumları takiben yoğun kanamaları olmuş. Kanamaları için transfüzyon ihtiyacı duyulmuş. Birkaç kanama atağında kriyoprespitat verilmiş ve faydalı olmuş Spontan kanama yok. Son doğumunu takiben yapılan incelemelerde von Willebrand Hastalığı olabileceği düşünülmüş.

Vaka 1 • Haemate P ve DDAVP verilmiş. Fazla fayda görmemiş. • Diş çekimi gerektiği için hasta DHF’nden konsülte edilmiş • Hayatta olmayan babasında da şiddetli kanamalar olduğunu hatırlıyor; ancak herhangi bir teşhis almamış. • Sağlıklı bir kız kardeşi var. • Çocuklarında kanama şikayeti yok.

Vaka 1 • • • INR: 1. 06 (N) APTT: 32 sn (N) TT: 16 sn (N) Fibrinojen: 276 mg/dl (N) Trombosit sayısı: 320 000/mm 3 Cilt kanama zamanı: 4 dakika (N) v. WF Ag: % 99 (N) Ri. Cof Aktivitesi: % 90 (N) Trombosit agregasyon testleri: Normal

Vaka 1 • 5 M üre solüsyonunda pıhtı erime zamanı: Pıhtı saniyeler içinde eriyor (N: 7 -12 dakika) • Faktör XIII eksikliği nedeniyle diş çekiminden 1 saat evvel 12 ünite kriyoprespitat verilmesi ve 4 x 1 traneksamik asit 3 gün kullanması planlandı. • Bu tedaviyle kanama gözlenmedi.

72 yaşında erkek Vaka 2 • 5 hafta evvel sağ uylukta şişlik ve ağrı nedeniyle doktora başvurduğunda tromboflebit teşhisi konulmuş ve aspirin verilmiş. • Bir hafta kullandıktan sonra yüzünde ve gövdesinde geniş morluklar ortaya çıkınca aspirin kesilmiş. • Bir hafta evvel sol baldırda şişlik ve ağrı ortaya çıkmış. Bu nedenle hafta sonunda acil servise başvurduğunda fizik inceleme bulgularıyla derin ven trombozu olabileceği düşünülerek heparin başlanmış.

Vaka 2 • Heparin başlandıktan 6 saat sonra bakılan APTT ölçülemeyecek kadar yüksek bulununca heparin kesilmiş. Ancak takiplerde APTT 60 saniyenin altına hiç düşmemiş. • Yapılan doppler USG’de bacak venlerinde trombus yok. Yumuşak doku USG’sinde sol baldırda geniş bir hematom belirlenmiş. • Eskiden kanama yok. Yedi yıl önceki safra kesesi ameliyatını ve 5 yıl önceki apendektomiyi takiben kanama olmamış. Geçirdiği birçok diş operasyonu ve sünnette de kanama olmamış. • Akrabalarında ve çocuklarında (2 kız ve bir erkek) kanama yok. • Bilinen başka hastalık ya da ilaç kullanımı yok.

Vaka 2 • • • INR: 1. 1 (N) APTT: 60 sn ( ) TT: 18 sn (N) Fibrinojen: 198 mg/dl (N) Cilt kanama zamanı: 6 dk (N) Trombosit sayısı: 312 000/mm 3

Vaka 2 HASTANIN APTT DEĞERİ: 60 sn HAVUZLANMIŞ NORMAL PLAZMA APTT DEĞERİ: 32 sn 50: 50 KARIŞIM APTT DEĞERİ: 55 sn

Vaka 2 • FAKTÖR VIII: % 2 ( ) • FAKTÖR IX: % 82 (N) • FAKTÖR XI: % 95 (N) FAKTÖR VIII İNHİBİTÖR TİTRESİ: 15 BU HASTAYA EDİNSEL HEMOFİLİ A TEŞHİSİ KONULDU. BU HASTALIĞIN GELİŞME NEDENİ ARAŞTIRILDIĞINDA HERHANGİ BİR SEBEP BULUNAMADI. KANAMALAR İÇİN 12 SAAT ARAYLA 3 DOZ APCC (50 U/kg) VERİLDİ. İMMÜNSÜPRESİF TEDAVİ BAŞLANDI.

Vaka 2 EDİNSEL HEMOFİLİ A • • Nedeni bilinmeyen (% 50) Doğum sonrası İmmün hastalıklar (RA, SLE, vb) İlaçlar (penisilin, interferon a) Malin hastalıklar (lenfoproliferatif, solid tm) Cilt hastalıkları (dermatitis herpetiformis, eritema multiforme) İnflamatuvar barsak hastalıkları

HASTANIN YAKINMALARI NELERDİR ? HEMOSTAZ BOZUKLUKLARININ İRDELENMESİNDE ANA İLKE: “HASTADA KANAMA DİYATEZİ VARLIĞINI BELİRLEMEDE KULLANILACAK EN DUYARLI TEST HASTANIN ÖYKÜSÜDÜR” • KLİNİK TABLOYA UYMAYAN PIHTILAŞMA TEST SONUÇLARI ŞÜPHEYLE KARŞILANMALIDIR ! 1. KANAMA YAKINMASI OLMAYAN HASTADA TEST SONUÇLARI BOZUK – Pıhtılı Örnek ? – Heparin Kontaminasyonu ? – Lupus Antikoagülanı ? – Faktör XII, YMAK, Prekallikrein Eksiklikleri ? 2. CİDDİ KANAMA YAKINMALARI OLAN HASTADA TARAMA TESTLERİNİN SONUÇLARI NORMAL (CİLT ve MUKOZA ile İLGİLİ KANAMA NE ZAMAN CİDDİDİR ? ) – Von Willebrand Hastalığı – Faktör XIII Eksikliği – Damar Hastalığı (Allerjik, İnfeksiyöz, Kalıtsal, Atrofik) – Hafif Faktör VIII, IX, XI ve Diğer Faktör Eksiklikleri (Taşıyıcılık, Hafif Hastalık) – Trombosit Salınım Bozukluğu – Bazı Disfibrinojenemiler – Fibrinolitik Sistemin Aktivatör ya da İnhibitörleri ile İlgili Bozukluklar

Vaka 3 • 18 yaşında erkek. Sağ bacakta 1 gün evvvel ani başlayan ağrı ve şişlik nedeniyle acil servise başvurdu. Yapılan incelemelerde sağ femoral vende tromboz saptandı. Heparin başlamadan evvel bakılan APTT uzamıştı: • INR: 1. 1 (N) • APTT: 92 sn ( ) (Yeni bir örnekle tekrar edildiğinde 92 sn) • TT: 17 sn (N) • Fibrinojen: 239 mg/dl (N) • Trombosit: 90 000/mm 3 (140 -400 000)

Ca. Cl 2 + + Parsiyel Tromboplastin (Fosfolipid) FİBRİN PIHTISI Aktivatör

HASTANIN APTT DEĞERİ: 98 sn HAVUZLANMIŞ NORMAL PLAZMA APTT DEĞERİ: 32 sn 50: 50 KARIŞIM APTT DEĞERİ: 77 sn 47 sn SONUÇ: LUPUS ANTİKOAGÜLANI + Vaka 3

ANTİFOSFOLİPİD SENDROM + TEKRARLANAN ÖLÇÜMLERDE ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR (Antikardiyolipin antikor ya da lupus antikoagülanı) POZİTİFLİĞİ

Vaka 4 • Yoğun Bakım Ünitesinden gelen kan örneği incelendiğinde: INR: 4 ( ) APTT: 180 sn ( ) • İlgilenen hekimle görüşüldüğünde hastanın 34 yaşında olduğu, bir gün evvel peptik ülser perforasyonu nedeniyle ameliyat edildiği ve kanama problemi olmadığı öğrenildi. • Kalan plazma örneğinden aşağıdaki ek testler yapılarak yukarıdaki bozuk testlerin heparin kontaminasyonuna bağlı olduğu saptandı. Hastanın hekimi kan örneğinin heparin ile yıkanmış olan kateterden alınmış olduğunu anımsadı. Trombin Zamanı: 88 sn ( ) Fibrinojen: 245 mg/dl Trombin inhibitörü

• 75 yaşında bayan 45 dakikadır devam eden ağır burun kanaması nedeniyle acil servise başvuruyor. Kan sayımında Hb 10 g/dl bulunuyor. Pıhtılaşma profili: INR: 6 ( ) APTT: 40 (N) Trombin zamanı: 18 (N) Fibrinojen: 267 mg/dl (N) Vaka 5 • Sorgulamada hastanın 8 yıl evvel kalp kapak replasmanı geçirdiği ve bu tarihten itibaren Coumadin isimli “kan sulandırıcı” ilacı kullandığı öğrenildi. INR yüksekliğinin Coumadin doz aşımına bağlı olduğu düşünüldü.

Vaka 6 • 57 yaşında erkek hasta acil servise kanlı kusma nedeniyle başvuruyor. Son yıllarda sabah traş olurken yüzünü kestiğinde kanamanın geç durduğunu fark ediyormuş. Bilinen hastalığı yok, ama 17 yıldır hemen her akşam 35 cc rakı tüketiyor. Muayenede karaciğer hafif büyümüş. INR: 2 ( ) APTT: 36 sn (N) Trombin zamanı: 18 sn (N) Fibrinojen: 200 mg/dl (N) Trombosit: 102 000/mm 3 Hastanın mide endoskopisinde kanayan özefagus varisleri görüldü. Karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme belirlendi. Abdominal ultrasonografi kronik karaciğer hastalığı ile uyumluydu. INR yüksekliğinin karaciğer hastalığından kaynaklandığı düşünüldü.

• 30 yaşında erkek hasta kurşun yaralanmasına bağlı barsak perforasyonu ve peritonit nedeniyle cerrahi yoğun bakım servisinde izleniyor. Son 24 saat içinde kateter giriş yerlerinden ve kan alımını takiben iğne giriş yerlerinden sızıntı şeklinde kanama olması üzerine pıhtılaşma testleri isteniyor ve aşağıdaki gibi bulunuyor. Hasta pıhtılaşma sistemini etkileyen herhangi bir ilaç kullanmıyor. INR: 2. 5 ( ) APTT: 59 ( ) Trombin zamanı: 18 (N) Fibrinojen: 367 mg/dl (N) Vaka 7 • Hastada D-dimer düzeyi de yüksek (12 ng/ml) olduğundan dolayı akut dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) tanısı konuluyor.

• 9 aylık erkek bebek dizinde şişme ve huzursuzluk nedeniyle getirilmiş. Vaka 8 Emeklemeye başladıktan sonra bacaklarında ara geniş morluklar oluyormuş. • INR: 1. 1 (N) • APTT: 72 sn ( ) (1: 1 normal plazma ile karıştırılınca normalleşiyor) • TT: 19 sn (N) • Fibrinojen: 210 mg/dl (N) Faktör VIII: % 85 (N) Faktör IX: % 1 ( ) Faktör XI: % 94 (N) TANI: HEMOFİLİ B KALITSAL FAKTÖR VIII = HEMOFİLİ A KALITSAL FAKTÖR IX = HEMOFİLİ C BU BEBEĞİN HANGİ AKRABASINDA HASTALIK ÇIKMA İHTİMALİ VARDIR ? KIZKARDEŞİ TEYZESİ TEYZE OĞLU DAYI OĞLU KIZI TEŞHİS HEMOFİLİ A OLSAYDI DOĞRU CEVAP HANGİSİ OLURDU ?

• 9 aylık erkek X bebek dizinde şişme ve huzursuzluk nedeniyle getirilmiş. Emeklemeye başladıktan sonra bacaklarında ara geniş morluklar oluyormuş. • INR: 1. 1 (N) • APTT: 72 sn ( ) (1: 1 normal plazma ile karıştırılınca normalleşiyor) • TT: 19 sn (N) • Fibrinojen: 210 mg/dl (N) Faktör VIII: % 85 (N) Faktör IX: % 1 ( ) Faktör XI: % 94 (N) BAYANDA FAKTÖR VIII EKSİKLİĞİ: 1. 2. VON WİLLEBRAND HASTALIĞI FAKTÖR VIII İNHİBİTÖRÜ Vaka 9