DYALZ TEDAVLER Dr r ye zgr Akn Oto

DİYALİZ TEDAVİLERİ Dr. Öğr. Üye. Özgür Akın Oto İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Diyaliz: 20. yüzyılın en önemli tıbbi keşiflerinden biri

RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ (RRT) Böbrek Transplantasyonu Hemodiyaliz Periton Diyalizi Diyaliz

Diyaliz Nedir? • Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solüt değişiminidir. • Hemodiyaliz • Periton diyalizi • Sıvı ve solüt hareketleri sıklıkla hastadan diyalizata doğrudur.

Evre GFR Yaklaşım 90 Tarama/Risk azaltımı 1 90 Tanı/Progresyonu yavaşlatma KVH risk azaltımı 2 60 -89 Progresyonu saptama 3 30 -59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi 4 15 -29 5 <15 RRT’ye hazırlık RRT

TÜRKİYE’DE RRT UYGULANAN HASTA SAYILARI ve DAĞILIM ORANLARI (Türk Nefroloji Derneği Kayıt Sistemi Verileri – 2017) 77. 311 % 75. 84 % 4. 33 RRT HD PD % 19. 83 Tx

Hemodiyaliz Periton diyalizi Diyaliz, yarı geçirgen bir membranla ayrılmış kan ve diyalizat kompartmanları arasında olan solüt ve sıvı transportudur.

Su ve Solüt transport mekanizmaları • Diffüzyon • Ultrafiltrasyon • Konveksiyon

Molekül ağırlığı 5000 daltondan daha küçük olan solütlerin transportundan sorumlu ana mekanizma 23 dalton 35 dalton 40 dalton 61 dalton 113 dalton 60 dalton DİFFÜZYON

Kan kompartmanı ile diyalizat kompartmanı arasındaki hidrostatik/onkotik basınç farkı nedeniyle suyun sürüklenip karşı tarafa geçişi. Yeterince büyük por varlığında 5000 daltondan büyük moleküllerin membranın diğer tarafına sürükler. Ultrafiltrasyon Konveksiyon

Diyalizat Solüsyonlarının Bileşimi HD PD • Sodyum 135 -145 132 -134 m. Eq/L • Potasyum 1 -2 0 m. Eq/L • Kalsiyum 2 -4 2. 5 -3. 5 m. Eq/L • Magnezyum 0. 5 -1. 0 0. 5 -1. 5 m. Eq/L • Klor m. Eq/L 98 -124 • Tampon Bikarbonat Laktat 30 -40 35 -40 m. Eq/L 0 -0. 2 1. 36 -3. 86 gr/dl • Glukoz 95 -107

Ne zaman Diyalize Başlayalım? GFH 8 -10 ml/dk VE/VEYA • • Kontrolsüz hipervolemi Perikardit Ensefalopati Nöropati Kanama diyatezi Malnütrisyon Şiddetli kusma, diyare GFR < 7 ml/dk MUTLAKA BAŞLANMALI

DİYALİZ TEDAVİLERİ Hemodiyaliz Merkezde Periton Diyalizi Evde SAPD

Hangi Diyaliz Modalitesi ? DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME HD Özel kontrendikasyonlar Hasta tercihi Spesifik yararlar HD olanağı Sosyal nedenler PD

Hemodiyaliz mi periton diyalizi mi? BÖBREK NAKLİ Günümüzde SDBY’nin en optimal tedavisi böbrek naklidir.

Bazı hastalarda daha erken başlanabilir. GFR 15 -25 ml/dak § Diyabetik nefropati § Kalp yetmezliği § Malnütrisyon § Pediyatrik hastalar

ü Diyalize başlama zamanını belirledik ü Diyaliz tipinin seçtik. ü Şimdi ne yapacağız? HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Olası diyaliz zamanından en az 3 ay önce Olası diyaliz zamanından en az 1 ay önce Kalıcı Vasküler Giriş AV-FİSTÜL Peritona Ulaşım PERİTON KATETERİ

HER HASTA BU KADAR ŞANSLI DEĞİL!!! Birçok hasta ilk diyalizine KATETER ile girer. TÜNELSİZ • Yaklaşık 1 ay kullanılabilir. • Enfeksiyon/disfonksiyon riski yüksek. • Diyaliz etkinliği ? TÜNELLİ • Yaklaşık 1 yıl kullanılabilir. • Enfeksiyon/disfonksiyon riski düşük

Kateteri hangi damara yerleştirelim? • Femoral ven ? – Yerleştirmesi kolay – Enfeksiyon riski yüksek ve – Hasta hareketlerini sınırlar. – DVT riski yüksek. – 72 saatten daha uzun süre kalmamalı • Subklavyan ven? – Yerleştirmesi zor – Pnömotoraks/hemotoraks riski var – SUBKLAVYEN VEN STENOZU RİSKİ!!! HASTA O KOLDAN FİSTÜL ŞANSINI KAYBEDER KONTRENDİKE

En optimal kateter lokalizasyonu • İntenal juguler ven – Yerleştirilmesi zor – Uzun süreli kullanım – Enfeksiyon riski düşük – Stenoz riski yok

EN OPTİMAL DİYALİZ DAMAR ERİŞİM YOLU: AV-FİSTÜL (AVF) ü Uzun ömürlü (5 -15 yıl) ü Enfeksiyon/disfonksiyon riski düşük ü Etkin diyaliz sağlar FİSTÜL CANDIR!

HEMODİYALİZ

HEMODİYALİZİN ÇALIŞMA PRENSİBİ

HEMODİYALİZ FİLTRESİ (DİYALİZER)

Hemodiyalizin Avantajları • Damara ulaşım yolu sağlanabilen hemen her hastaya uygulanabilir. • Klirensi yüksek bir diyaliz modalitesidir. • Hasta HD sırasında sürekli olarak hemşiresi ve/veya doktorunun gözlemi altındadır (Merkez HD tedavisinde). • Hastanın uygulanan diyaliz işleminin sorumluluğunu yüklenme gibi bir görevi yoktur (Merkez HD tedavisinde). • HD merkezi hastanın sosyalleştiği bir ortam olabilir.

Hemodiyalizin Dezavantajları § HD aralıklı bir tedavidir ve biyokimyasal değerler ile volüm dengesi sabit seyretmez. § Hastanın tuz, dolayısıyla su alımına çok dikkat etmesi gerekir. § Diyaliz sırasında sık hipotansiyon atakları görülür. § Hastaya diyaliz seansı sırasında antikoagülasyon uygulanır. § Hasta merkeze bağımlıdır (Merkez HD tedavisinde).

HEMODİYALİZ SIRASINDA GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR • Sık görülen komplikasyonlar Hipotansiyon Kas krampları Bulantı – Kusma Baş ağrısı Göğüs ve sırt ağrısı Kaşıntı • Daha seyrek görülen fakat ciddi komplikasyonlar Disekilibriyum sendromu Diyalizer reaksiyonları Aritmiler Kalp tamponadı İntrakraniyal kanama Konvülziyonlar Hemoliz Hava embolisi

PERİTON DİYALİZİ

PERİTON DİYALİZ KATETERİ

Periton Diyalizi Uygulama Prensibi Periton zarı Periton boşluğu Zararlı atıklar Periton boşluğuna verilen diyaliz solüsyonu İçindeki zararlı atıklarla boşaltılan diyaliz solüsyonu

Periton Zarı (Solüt ve Su Transportuna Direnç Gösteren Bölgeler) Kapiller R 3 R 1 R 2 R 1 Kapillerlerdeki durağan sıvı tabakası R 2 Kapiller endoteli R 3 Bazal membran R 4 R 5 R 6 Periton boşluğu R 4 İnterstisyum R 5 Mezotel R 6 Peritondaki durağan sıvı tabakası üSolüt klerensi Diffüzyon üSu klerensi (UF) Osmotik gradyent

Solüt ve Su Transportu İçin Porlar Çok küçük por 2 -6 Å SU Küçük por 40 -60 Å Küçük solütler Büyük por 100 -200 Å Makromoleküller

PERİTON DİYALİZİNİN TİPLERİ SAPD

Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi SAPD 2 1 0 07 12 17 22

Aletli Periton Diyalizi SSPD Sürekli Siklik Periton Diyalizi 2 1 0 07 12 17 21

Aletli Periton Diyalizi GAPD Gece Aralıklı Periton Diyalizi 3 2 1 0 07 21

Aletli Periton Diyalizi TPD Tidal Periton Diyalizi 3 2 1 0 07 22

PERİTON DİYALİZİNİN KOMPLİKASYONLARI İnfeksiyöz Peritonit Tünel infeksiyonu KÇY infeksiyonu Mekanik • Herni • Sızıntı • Kateterin katlanması • Kateter malpozisyonu • Kateterin tıkanması • Kateterin omentumla sarılması • Genital ödem • Hidrotoraks • Sırt ağrısı Metabolik • Glukoz absorpsiyonu • İnsülin direnci • Lipid anormallikleri • Obezite • İştahsızlık • Malnütrisyon • Hipo/hipernatremi • Hipo/hiperkalsemi • Hipo/hiperfosfatemi • Asidoz/alkaloz

PERİTONİT Ateş Karın ağrısı Bulanık Drenaj sıvısı

PD Peritonitinde Tanı Kriterleri Bulanık diyalizat ( WBC > 100 / mm 3, PMN > % 50 ) Karın ağrısı ve/veya ateş Diyalizatta mikroorganizmaların gösterilmesi ( Gram boyama ve/veya kültür ile )

PD Peritonitinin Başlangıç Tedavisi (Ampirik Tedavi) Seçilecek antibiyotikler, hem gram-pozitif, hem de gram-negatif mikroorganizmalar üzerinde etkili olmalıdır. Gram-pozitif organizmalar için: Vankomisin (Eğer merkezde metisiline dirençli staf. inf. oranı yüksekse ) 1. Jenerasyon sefalosporin (Örn. , sefazolin) Gram-negatif organizmalar için: Aminoglikozid (Örn. , gentamisin) 3. Jenerasyon sefalosporin (Örn. , seftazidim) Kinolonlar (Eğer lokal duyarlılık sonuçları kullanımı destekliyorsa)

Kateter Çıkış Yeri

KÇY ve Tünel İnfeksiyonları • En yaygın ve en ciddi patojenler S. aureus ve aeruginosa’dır. Bu organizmalar sık olarak peritonite yol açarlar. Bu nedenle, bu tip infeksiyonlar mutlaka tedavi edilmelidir. • Oral antibiyotik tedavisi intraperitoneal tedavi kadar etkilidir (MRSA hariç). P.

Periton Diyalizinin Avantajları 1. Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler ve volüm dengesi sabit seyreder. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı (? ) sunar. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteli bir yaşam olanağı sunar. 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur. 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır. 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı komplikasyonlar daha az görülür.

Periton Diyalizinin Dezavantajları 1. Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonlarının periton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler nedeniyle teknik kullanım süresi düşüktür. 2. Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı artabilir. 3. Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkün olmayabilir. 4. Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemi ve obezite sıklığı yüksektir. 5. Reflü özofajit gibi gastrointestinal komplikasyonların sıklığı yüksektir.