RETEROPELVK BLEKE DARLIKLARI VE TEDAVLER Do Dr Mete

ÜRETEROPELVİK BİLEŞKE DARLIKLARI VE TEDAVİLERİ Doç. Dr. Mete KİLCİLER GATA ÜROLOJİ ANABİLİM DALI ANKARA

n n Çocukta ve yetişkinde böbrek yetmezliğinin en sık sebebi obstrüktif üropatidir. UPJ obstruksiyonu obstrüktif üropatilerin %. . . Nı oluşturmaktadır.

ETYOLOJİ Anormal peristaltizm (musküler, nörojenik) n Çaprazlayan damar (büyük çocuklarda %50 iken infantlarda % 10 n

ETYOLOJİ n İNTRİNSİK SEBEPLER Mukozal valv n Adinamik segment (kollajen infiltrasyonu) n İntraselüler myofilaman kaybı n Striktür n Papilloma n

ETYOLOJİ n EKSTRİNSİK SEBEPLER n n n n Posterior çaprazlayan alt pol arteri Anterior çaprazlayan alt pol arteri Çaprazlayan çift damar (arter ve ven) Ek çaprazlayan küçük arterler (sirkumfleks) Küçük lumbar ve gonadal çaprazlayan damarlar Periüreteral skar Ekstrinsik kitle

UPB Obstrüksiyonu Olguların %60’dan fazlasında antenatal tanı konur n Yeni doğanların 1/1000 -1500’ inde görülür n Solda daha çok görülür n %20 hastada bilateral tutulum vardır n 2/3 erkek çocuk n

TANI n Radyolojik Yöntemler n Nükleer Tıp Yöntemleri n Basınç-Akım Çalışmaları n Biyokimyasal parametreler NAG n TGF-b 1 n

Ultrasonografi İlk aşamada yapılması gereken noninvaziv bir tetkiktir n Dilatasyon hakkında bilgi verir ancak obstrüktif / nonobstrüktif ayırımı yapamaz n Renal parankimin ekojenitesi, kalınlığı, kist ve tümörleri hakkında bilgi verir n Fonksiyon hakkında bilgi veremez n Uygulayana ve tekniğe bağımlı n

UPB Ostrüksiyonunun Tanı Yöntemleri Renal Ultrasonografi n Radyonüklid Sintigrafi n IVP n MRI n Retrograd Pyelografi n Basınç Akım Çalışması (Whitaker Testi) n VCUG n

Hidronefrozu değil obstrüksiyonu tedavi etmek gerektirir.

n Hidronefroz saptanarak izlenen hastaların %25 -50’si cerrahi girişim gerektirir

Hidronefroz Prenatal US ile %0. 1 -2 hidronefroz n Postnatal incelemede %66 -75’i doğrulanıyor n Persistan hidronefroz %60 -80 n İnsidans %0. 05 -0. 1 n

Ultrasonografi n A-P çap n n n < 15 mm, pyeloplasti %2 > 50 mm, pyeloplasti %100 > 20 mm üzeri anlamlı İzlemde dilatasyon artışı EAU 15 mm Doppler Ultrasonografi + diüretik n n n RI 0. 75 üzeri Kontrlateralden %10 yüksek Diüretikten 15 dakika sonra %15 üzerinde fark

Ultrasonografi Dezavantajları Fonksiyon ve skar hakkında yetersiz bilgi verir n Uygulayan hekime n Cihazın özelliklerine bağlı n

Radyonüklid Sintigrafi n n n DTPA MAG 3 DMSA

Parametreler n Separe böbrek fonksiyonları Unilateral hidronefrozda n Değişik sınır değerler (EAU %40) n Takipte fonksiyon kaybı n n Diüretik renografi T ½ < 10 dk non-obstrüktif n 10 -20 dk ? (EAU < 10 dk) n > 20 dk obstrüktif n

Radyonüklid Sintigrafi Dezavantajları Teknikten kaynaklanan farklı sonuçlar n Standart uygulama şart n Yarılanma süresi operasyon geregi ile düşük korelasyon gösterir n Düşük fonksiyonda T ½ güvenilir değil n

Basınç Akım Çalışması Invaziv n Fizyolojik değil n Güvenilirliği şüpheli n %15 yalancı negatif n Diüretik renografi ile obstrüksiyonu göstermede %40 -60 paralellik gösterir n

Diğer Yöntemler n n IVP MRI Retrograd pyelografi VCUG

Retrograd Pyelografi

Tedavi Seçimi İzlem n Cerrahi n

İzlem A-P çap < 20 mm (EAU 15 mm) n Başlangıç fonksiyon yüzdesi > % 40 n

Cerrahi Endikasyonu Semptomların ortaya çıkması n Dilatasyonda artış (A-P çap > 50 mm) n Fonksiyon yüzdesinde düşme (%10) n Başlangıç fonksiyon yüzdesi < % 40 1 -Belirgin böbrek fonk. Kaybı (tek tarafta %20 den fazla) 2 -Tekrarlayan üriner enf. (akut Piyelonefrit) 3 -Akut lomber ağrı (yılda 3 kezden fazla) 4 -Böbrek taşı oluşumu n

TEDAVİ ALGORİTMİ (EAU) Fonksiyon < %15 Perkütan Nefrostomi Düzelme Yok Rekonstrüksiyon Nefrektomi

TEDAVİ ALGORİTMİ (EAU) Fonksiyon %15 - 40 US ile İzlem 3. Ayda Sintigrafi Fonksiyon < % 40 Fonksiyon > % 40 Rekonstrüksiyon İzleme

TEDAVİ ALGORİTMİ (EAU) Fonksiyon >/= %40 A-P çap < 15 mm A-P çap > 15 mm 3 ayda bir US 6 ayda bir sintigrafi Ayda bir US 3 ayda bir sintigrafi Fonksiyon < % 40 Rekonstrüksiyon

Cerrahi Tedavi Seçenekleri n Açık Cerrahi: Altın standarttır. %90 üzerinde başarısı vardır. n n Dismembered, non-dismembered pyeloplasti Endoüroloji Perkütan endopyelotomi n Retrograd endopyelotomi n Endopyeloplasti n n Laparoskopi n Dismembered, non-dismembered pyeloplasti

Laparoskopik Pyeloplasti Endikasyonları Çaprazlayan damar, bantlar gibi ekstrinsik üreteropelvik bileşke darlıkları n Sekonder Üreteropelvik bileşke darlıkları? n Grade IV hidronefrozla beraber olan darlıklar n

Tedavi Sonucu İzlemde ortalama %50 düzelme n Cerrahi İle düzelme n Fonksiyonda düzelme %35 n Fonksiyonda aynı kalma % 20 n Parsiyel düzelme %30 n n Reoperasyon %0 -4. 7

ÖZET Obstrüksiyon tanısı için ideal bir yöntem yok n Hidronefroz uyarıcı bir bulgudur. n Aynı zamanda koruyucu bir mekanizmadır n Tedavi gerektiren patoloji obstrüksiyondur, hidronefroz değil. n

Anatomik değişiklikler – Böbrek n n n n n Normalde renal pelviste basınç sıfıra yakındır. İntrapelvik basınç artışından önce renal pelvis ve kalikslerde genişleme olur (akomodasyon). İntrapelvik basınç hızla artar, kaslar hipertrofiye olur. Obstrüksiyon devam ederse atoni gözlenir. Renal pelvis intrarenal ise veya obstrüksiyon ne kadar proksimalde ise böbrekler üzerindeki etki o kadar fazla olacaktır. Özellikle akut obstrüksiyonlarda intrarenal pelvis olan böbreklerde erken dönemde hidronefroz veya dilatasyon gözlenmeyebilir. İskemik atrofi nedeni ile papillar önce düzleşir, sonra konveks hal alır. Obstrüksiyon devam ederse renal parenkimal hasar ortaya çıkar. Parenkimal hasar artmış basıncın etkisi ile kompresyon atrofisine ve iskemik atrofiye ikincil gelişir. Kalikslerin arasındaki parenkim en son etkilenir. En sonunda böbrek bir poş halini alır.

Obstrüksiyonda ortaya çıkan vazoaktif ajanlar Afferent arteriolde vazodilatasyon yapan ajanlar; Prostaglandin E 2 Prostaglandin I 2 Nitrik oksit Atrial natriüretik faktör Afferent arteriolde vazokonstrüksiyon yapan ajanlar; Anjiyotensin II Endotelin Platelet activating factor Efferent arteriolde vazodilatasyon yapan ajanlar; Prostaglandin I 2 Nitrik oksit Afferent arteriolde vazokonstrüksiyon yapan ajanlar; Anjiyotensin II Endotelin Platelet activating factor Atrial natriüretik faktör

Böbrekte Hemodinamik Değişiklikler Unilateral Üreteral Obstrüksiyon n Bilateral Üreteral Obstrüksiyon n

Unilateral Üreteral Obstrüksiyon n Evre I: preglomerüler vazodilatasyon Evre II: Postglomerüler vazokonstrüksiyon Evre III: Pre-post glomerüler vazokonstrüksiyon

Bilateral Üreteral Obstrüksiyon n n n Renal kan akımı ilk 90 dakika bir artış gösterir ancak bu artış UÜO kadar çarpıcı değildir. İkinci aşamada RBF’da unilateral obstrüksiyondan gözlenenden daha fazla bir düşüş gözlenir. Üreteral basınç ise ilk 4 -5 saat aynı şekilde yükselir. Ancak unilateral obstrüksiyonda üreteral basınç düşmesine karşın bilateral obstrüksiyonda yüksek seyreder ve 24 saat sonra UÜO’dan anlamlı olarak daha yüksektir. Bunun nedeni bilateral obstrüksiyonda 3. faza geçiş olmaz ve preglomerüler vazokonstrüksiyon ggözlenmez Bunun nedeni. ANP UÜO artmayıp, BÜO artmasıdır. Artan ANP afferent arteriolde vazodilatasyon efferent arteriolde ise vazokonstrüksiyon yaparak GFR’yi yükseltir. Ultrafiltrasyon artar ve tübüloglomerüler geri beslemeyi inhibe eder. Bunun sonucu BÜO RBF azalmasına rağmen üreter içi basınç yüksek kalır. UÜO farklı olarak BÜO kortikal kan akımı daha fazladır.

Obstrüksiyona karşı böbreğin koruyucu mekanizmaları Piyelotübüler geri akım n Piyelointerstisyel geri akım n Piyelolenfatik geri akım n Piyelovenöz geri akım n

SFU HİDRONEFROZ EVRELERİ HAFİF-ORTA-AĞIR Grade 0 Normal Grade 1 Pelviste hafif genişleme Grade 2 Pelviste ciddi genişleme Grade 3 Pelviste aşırı genişleme; kalikslerde uniform dilatasyon; normal böbrek parankimi Grade 4 Belirgin pelvikaliektazi ve böbrek parankiminde incelme.

Grade 0 Grade III TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007 Grade II Grade IV

Renal Ultrasonografi Doğum sonrası 3’üncü günden sonra güvenilir. İlk 2 günde yapılmalı EAU 3 -5’inci günlerde ve 3’üncü haftadan sonra tekrarlanmalı

Radyonükleid sintigrafi DTPA n MAG 3 (EAU tercihi) n DMSA ? n Diüretik böbrek sintigrafisi UPB obstrüksiyonu yorumlamada altın standart kabul edilir. Radyoizotop uygulamasından 20 dakika sonra Furosemidin verildiği F+20 protokolü en sık uygulanan protokoldür.

Diüretik böbrek sintigrafisi n MAG 3 (99 m. Tc-merkaptoasetil-triglisin) tübüler sekresyonla atılır. DTPA (99 m. Tc-dietilenetriaminpentaasetik asit) glomerüler filtrasyonla atılır. UBP obstrüksiyonu olanlarda glomerüler filtrasyon daha az zarar gördüğünden renografi için MAG 3 DTPA’ya göre daha iyi bir ilaçtır.

n Boşaltım zamanlarına (T 1/2) göre tanım T 1/2<10 dk obstrüksiyon yok n T 1/2>20 n dk obstrüksiyon T 1/2 10 -20 dk şüpheli n Kass EJ, Majd M, Belmann AB: Comparison of the diuretic renogram and the pressure perfusion study in children. J Urol 134: 92 -96, 1985 TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

n T 1/2 obstrüksiyonun derecesi ile korele değildir Koff SA: J Urol. 2005 Jul; 174(1): 303 -7. TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

Diüretik Böbrek Sintigrafisi n Tc-99 m MAG 3 tercih edilmesi gereken ilaçtır n Testi etkileyen faktörler n n n Böbrek yetmezliği Çocuğun yaşı Mesanenin drenajı Hidrasyon Çalışmayı tamamlamak için mutlaka Furosemid 20 dakika sonra injekte edilmelidir. n Normal aktivite eğrisi n Anormal aktivite eğrisi

n Boşaltım eğrileri çok güvenilir değil, separe fonksiyon daha önemli. n Diüretik renogram sonuçlarını etkileyen pek çok parametre söz konusu n Ransley PG, Manzoni GA: Extended role of DTPA in assessing function and UPJ obstruction in neonates. Dialog Pediatr Urol 1985; 8: 3. TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

Dinamik kontrast MR ürografi n n UPB obstrüksiyonunu için kullanılan en yeni görüntüleme modalitesidir. Avantajı radyasyona olmaksızın tek bir çalışmada anatomik ve fonksiyonel detayları ortaya koymasıdır. Renal arterin, çaprazlayan damarların, kortikal skarlaşma ile medüller atrofi, proksimal üreterdeki katlanmalar ve renal pelvisin anatomisi ile ilgili bilgi verir Obstrüksiyon için primer kriter 590 saniyeden fazla uzamış bir transit zamanıdır.

Biyomarkerlar n n n Renal obstrüksiyon vazokonstrüksiyon ve iskemiye ve sonuç olarak spesifik hücresel değişikliklere yol açar. TGF-ß 1 Epidermal büyüme faktörü Renin-anjiotensin sistemi NAG (N-asetil ß-D glukozaminidaz Monosit kemoreaktanları

Tedavi seçimi İzleme n Erken Cerrahi n

Tedavide Karar Radyo İzotop Scan n. T ½ n Differansiyel fonksiyon n USG (A-P Renal Pelvis genişliği) n ÖNEMLİ!!!!!

Prognostik Faktörler n AP>50 mm %100 Cerrahi n AP 40 - 50 mm % 75 Cerrahi n AP 30 - 40 mm % 64 Cerrahi n AP 20 – 30 mm % 31 Cerrahi n AP 15 -20 mm % 6 Cerrahi n AP <15 mm % 1 Cerrahi n Dhillon HK: Peadiatric hydronephrosis: Dialogues in Pediatric Urology Volume: 25 Number 4 April 2002 TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

n n ABD’de 1988 -2000 yılları arasında yapılan infant pyeloplastilerinde %50’ye yakın bir azalma söz konusu. Hastaların önemli bir kısmı izlem protokollerine dahil ediliyor. Nelson CP, Park JM, Dunn RL, Wei JT: Contemporary trends in surgical correction of pediatric ureteropelvic junction obstruction: data from the nationwide inpatient sample. J Urol. 2005 Jan; 173(1): 232 -6 TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

UPB Cerrahi Kararı % 40’ dan az diferansiyel fonksiyon n 20 dakikadan uzun yarılanma zamanı n Kontralateral kötüye gidiş veya kötüye giden aynı taraflı incelen parankim n Ağrı, hematüri veya hipertansiyon ile semptomatik olan çocuklar içinde uygundur. n

Pyeloplastiden sonra böbrek fonksiyonlarındaki gelişme n n Böbrek fonksiyonun tekrar kazanılmasını etkileyen faktörler: Obstrüksiyonun süresi, diğer böbreğin fonksiyonu, hastanın yaşı, renal pelvisin kompliansı Böbrek fonksiyonunu öğrenmek için çeşitli metodlar kullanılmasına karşın en iyi metod böbrek sintigrafisidir.

Postoperatif Görüntüleme Çalışmaları n n Post-op US (6. ayda %50, 2. yılda %80 hidronefrozda düzelme) Post-op diüretik böbrek sintigrafisi 3 ay sonra tekrarlanır (MAG 3) n T 1/2 < 20 dakika ise cerrahi başarı vardır. n n Daha ileri radyolojik inceleme yapmak gereksizdir. Böbrek sintigrafisinde gelişme olmasına rağmen T 1/2 > 20 dakika ise MAG 3 sintigrafisi 12 ay sonra tekrarlamalıdır. T 1/2 gelişme göstermiyorsa tekrar operasyon gerekebilir.

AUA Takip Klavuzu Split fonksiyon >%45 ve T ½<15 dk ise 3 ay sonra US ile izlem n Split fonksiyon <%40 ve T ½>20 dk ise pyeloplasti n Split fonksiyon %40 -%45 ve T ½ 15 -20 dk ise, muhtemelen 3 ay sonra US ile izlem için güvenilir n

EAU A-P pelvis genişliği > 50 mm n %100 cerrahi 6 haftalık iken MAG – 3 n Cerrahi n Fonksiyon < % 5 -10 nefrektomi n Fonksiyon > %10 pyeloplasti n

EAU A-P Pelvis Genişliği 13 -19 mm n USG n n n 3 ay 1 yaş 2 yaş 5 yaş 14 yaş n MAG-3 n n n 3 ay 1 yaş 2 yaş 5 yaş 14 yaş USG Değişirse

EAU A-P Pelvis Genişliği 20 -50 mm MAG-3 6. hafta Relatif fonksiyon < %30 %31 -39 >%40 Cerrahi 6 ay sonra MAG-3 1 yıl sonra MAG-3

A-P Pelvis Genişliği 20 -50 mm MAG-3 relatif böbrek fonksiyon >%40 USG A-P 20 -29 mm A-P 30 -39 mm A-P 40 -49 mm %30 Cerrahi %40 Cerrahi %70 cerrahi

UPB Obstrüksiyonu Özet n Obstrüksiyonun teşhisi için altın standart yok n A-P pelvis genişliği n Separe böbrek fonksiyonu için MAG-3 önemli Çaprazlayan damar şüphesinde MRI n IVP nin yeri yok n

UPB Obstrüksiyonu Özet n Eğer prenatal tanı varsa Fonksiyon iyi n Orta derecede dilatasyon varsa izle ve bekle n Takipte separe böbrek fonksiyonu önemli n n Dismembered Pyeloplasti/Anderson Hynes en iyi teknik

MEGAÜRETER n Çocuklarda normal üreter çapı nadiren 5 mm’den büyüktür ve çapı 7 mm’yi aşan üreterlerden MGÜ olarak söz edilir. 1 -Reflüksif 2 -Obsrüktif 3 -Reflüksif-Obstrüksif 4 -Nonreflüksif ve non-obstrüktif. n Primer (Yenidoğanda en sık görülen) n Sekonder (PUV, Nörojenik mesane) TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

Megaüreter tetkik USG (Toplayıcı sistem, renal parankim ve mesane konusunda anatomik detaylar verir) 3, 6, 12 ay n VCUG (Üreteral dilatasyon saptandığında reflünün ekarte n edilmesi ve sekonder MGÜ’nün genel sebepleri olan nörojenik disfonksiyon saptanması ve mesane ile üretranın durumunu 6 -12 hafta n Diüretik renogram (99 m. Tc- MAG 3) 6 -12 hafta n MRI değerlendirilmesi için gerekir) TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

Megaüreter takip Böbrek fonksiyonu iyi ve üreteral boşaltım iyi ise antibiyotik proflaksisi ile takip en iyi seçenek n Böbrekte fonksiyon kaybı, n Dilatasyonda artış n Yüksek dereceli reflü ile beraber mesane fonksiyonunda bozukluk varsa cerrahi n

Megaüreter n n n n 54 hasta; Spontan rezolüsyon oranı: %72 Spontan rezolüsyona kadar geçen ortalama süre: 2 yıl Başlangıçtaki SFU derecesi en önemli parametre n G 1 -3; 12 ve 36. aylar arasında düzeliyor Takipte artan HN, azalan SF belirgin cerrahi endikasyon Başlangıç distal üreter çapı >1 cm olanlarda, cerrahi oranı yüksek Cinsiyet ve bilateral olması fark yaratmıyor Mc. Lellan DL, Retik AB, Bauer SB, Diamond DA, Atala A, Mandell J, Lebowitz RL, Borer JG, Peters CA: Rate and predictors of spontaneous resolution of prenatally diagnosed primary nonrefluxing megaureter. J Urol. 2002; 168(5): 21772180. TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

n 27 olgu, 44 megaüreter n Ortalama 6. 8 yıl takip n n 4 MU (%10); artan HN ve azalan SF nedeni ile opere n 21 MU (%52. 5) , ort 2. 9 yılda, tam rezolüsyon n 19 MU (%37. 5) düzelme ya da stabil Uzun dönem takibi (ort 13. 4 yıl) olan 10 olgu n n Bir hastada 14. yılda SF kaybı Takipte tam rezolüsyon saptanmayan olgular erişkin döneme kadar takip edilmeli. n Shukla AR, Cooper J, Patel RP, Carr MC, Canning DA, Zderic SA, Snyder HM 3 rd: Prenatally detected primary megaureter: a role for extended followup. J Urol. 2005 Apr; 173(4): 1353 -6 TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

ÜRETEROSEL Terminal üreterin kistik bir dilatasyonudur n Üreterosel obstrüksiyon, reflü, kontinans ve böbrek fonksiyonu üzerinde değişik etkilere sahiptir n Chwalle memranı teorisi, anormal kas gelişimi teorisi n TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

4000 doğumda bir görülür. n Kadınlarda 4: 1 oranında daha sıklıkla görülür. n Yaklaşık %10’u bilateraldir. n Üreterosellerin %80’i duplike sistemlerin üst pollerinden kaynaklanırlar. n Olguların çoğu prenatal tanı alır. n TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

n n Ancak çoğu üreterosel tanısı hala klinik olarak yapılır (idrar yolu enfeksiyonu veya ürosepsis). Profilaktik antibiyotik verilmelidir. Yeterince geniş ise mesane boynunu ve hatta karşı taraf üreter orifisini kapatarak bilateral hidroüreteronefroza yol açabilir. Ektopik üreterosel mesane boynundaki veya distalindeki normal sfinkter fonksyonunu engelleyerek inkontinansa neden olabilir. TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

Tanıda ilk yapılması gereken USG’dir. n VCUG (Alt pole reflü %40 -67, karşı tarafa reflü %9 -28) n IVP n DMSA, DTPA veya MAG-3 n TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

Üreterosel Tedavi n n Tedavinin hedefleri böbrek fonksiyonunun korunması; enfeksiyonun, obstrüksiyonun ve reflünün giderilmesi ve üriner kontinansın sağlanmasıdır. Üreterosel insizyonunu kesme akımı kullanılarak üreterosel duvarına yapılan tam kat bir transvers insizyondur. İnsizyonun üreteroselin distaline ve mesane tabanına mümkün olduğunca yakın yapılması üreterosel içine postoperatif reflü ihtimalini azlatır TÜYÜK Çocuk Ürolojisi Oturumu Kartepe 2007

Üreteropelvik Darlık ve Üreter Darlıklarında Endoürolojik Prof. Dr. Yalçın İlker Yaklaşım Marmara Üniversitesi

Anatomik Sınıflama İntrinsik darlık n Anormal giriş n Fibröz Bantlar n Dıştan damar basısı n

Hastalık Kendini nasıl gösterir ? Maternal US n Neonat ve infantlarda flank kitle n Erişkinde flank ağrı+US+IVU n Erişkinde flank ağrı+CT n Başka nedenlerle yapılan US, CT, IVU n

Doğru tanı, cerrahi endikasyon ve takip için gerekli tetkikler Diüretik sintigrafi MAG 3 n Diüretik sintigrafi DTPA n Whitaker testi n

Cerrahi Endikasyonlar Semptomlar+Obs. n Toplam böbrek fonks. kötüye gitmesi n Tek taraflı böbrek fonks. kötüye gitmesi n Taş veya enfeksiyon gelişmesi n Hipertansiyona yol açması n

Cerrahi Yöntemler n n n Endoürolojik Yöntemler Perkütan endopyelotomi Üreteroskopik endopyelotomi Koterli balon endopyelotomi Açık Cerrahi Yöntemler Dismembered pyeloplasti Foley Y-V plasti Culp-De. Weerd spiral flap Scardino-Prince vertikal flap Davis intubated üreterotomi Laparoskopik Yöntemler

Endoürolojik yöntemler hangi hastalara YAPILMAZ Dar segment 2 cm’den uzunsa n UTI n Pıhtılaşma defekti olanlar n Çaprazlayan damar n Dev hidronefroz n Böbrek fonksiyonu 25% altında ise n Üst üriner sistem taşı(PCE HARİÇ) n

Perkütan Endopyelotomi TEKNİK Üreteral kateterizasyon+RGP n Midpost. veya superolat. kaliks girişi n Dar segmentin lateralden tam kat kesilmesi n Double J kateter yerleştirilmesi n Nefrostomi kateterinin yerleştirilmesi n

Üreteroskopik Endopyelotomi TEKNİK Üreteral kateterizasyon+RGP+Double J üreter kateter takılması n 2 hafta ara n Üreteroskop ile darlığa ulaşım n Dar segmentin lateralden tam kat kesilmesi n Double J kateter yerleştirilmesi n Üretral kateterizasyon n

Koterli Balon Endopyelotomi TEKNİK Üreteral kateterizasyon+RGP n Koterli balon ile darlığa ulaşım n Dar segmentin lateralden tam kat kesilmesi n Double J kateter yerleştirilmesi n Üretral kateterizasyon n

Endopyelotomi Takip Üretral kateter 24 -48 saat sonra çekilir n Nefrostomi 24 -48 saat sonra çekilir n Double J 4 -6 hafta sonra çekilir n Double J çekildikten sonra IVU ve istenirse diüretik sintigrafi n 6. ayda ve sonra senelik 2 -3 yıl süre ile takip n

Endopyelotomi Sonuçlar n Yapılmaması gereken hastalar dikkate alındığında Uzun süreli başarı 80% üzerinde

Laparoskopik Pyeloplasti n Hangi Hastalara YAPILMAZ Uzun dar segment Üst üriner sistem taşı

Laparoskopik Pyeloplasti Sonuçlar n Yapılmaması gereken hastalar dikkate alındığında Uzun süreli başarı 90% üzerinde

SONSÖZ n Hastaya en iyi bildiğiniz ve uyguladığınız cerrahi yöntemi kullanınız, literatürde her gördüğünüz yeni yöntem yazdığı kadar kolay değildir

SONSÖZ n Olgu seçimi yapmadan rastgele yapacağınız endoskopik ameliyatlarda başarının ‘ 50%’ kadar düşebileceğini unutmayın.

SONSÖZ n A. B. D. ’li ürologlar ne yapıyor Kim(Urology 2000) 43% Açık cerrahi 42% Koterli balon endopyelo. 6% Üreteroskopik endopyelo. 5% PC endopyelotomi 3% Balon dilatasyon 1% laparoskopik pyeloplasti

SONSÖZ n A. B. D. ’li ürologlar ne yapıyor Beng(Urology 2005) 26% Açık cerrahi 53% Endopyelotomi 21% laparoskopik pyeloplasti

SONSÖZ n A. B. D. ’li ürologlar ne yapıyor Beng(Urology 2005) %53 çaprazlayan damar için CT, MR

SONSÖZ A. B. D. ’li ürologlar ne yapıyor Beng(Urology 2005) Damar (-) Damar(+) Açık cerrahi 13 53 Koterli balon endopyelo. 44 3 Üreteroskopik endopyelo. 16 4 PC endopyelotomi 6 1 Balon dilatasyon laparoskopik pyeloplasti 17 39 n