DEPRESION INFANTIL PERSPECTIVA HISTORICA Depresin anacltica Spitz en

DEPRESION INFANTIL

PERSPECTIVA HISTORICA • Depresión anaclítica Spitz en 1946. • Depresión enmascarada Glaser en 1968. • La depresión típica Mcknew y Cytryn en 1972. • Weinberg et al. , 1973 Los primeros en usar criterios diagnósticos para depresión en niños de 6 a 12 años.

IMPACTO DE LA DEPRESIÓN • Problemas en relaciones interpersonales. • Problemas en el desempeño escolar. • Retraso en el desarrollo social, emocional y cognitivo. • Aumento en la frecuencia de conductas suicidas, delincuencia y abuso de sustancias.

EPIDEMIOLOGÍA • La prevalencia para el Trastorno depresivo mayor (TDM) en niños se reporta entre 0. 4 y 2. 5% (Birmaher et al. , 1996, Kessler et al. , 2001; Lewinsohn 2002) y de 2. 1% en preescolares (Egger & Angold 2006). • La prevalencia para distimia en niños se reporta entre 0. 6 y 1. 7% (Birmaher et al. , 1996) • Proporción en niños 1: 1 y en la adolescencia la proporción aumenta en mujeres 2: 1 (Kessler et al. , 2001; Nolen et al. , 1991). • Aproximadamente 5 al 10% de los niños presentan síntomas subsíndromaticos de TDM. (Fergusson et al. , 2005. Gonzales-Tejera et al. , 2005. Lewinsohn et al. , 2000; Pine et al. , 1998).

CLASIFICACIÓN DSM 1. - Trastorno depresivo mayor. Único Recidivante 2. - Trastorno distímico. 3. -Trastorno depresivo no especificado.

ETIOLOGÍA FACTORES BIOLOGICOS FACTORES AMBIENTALES FACTORES PSICOLOGICOS

Etiología de la Depresión Infantil. Cuadro de frecuencias de los Factores Ambientales (Loubat y cols. 2008)

PRESENTACIÓN CLÍNICA TDM CRITERIO SÍNTOMA (1)Alteración del estado de • ánimo (tristeza o irritabilidad) casi todos los días y durante la mayor parte del día, que • afecte sus sentimientos y su conducta. • • Afirmaciones o aspecto del paciente que indican: tristeza, soledad y/o desesperanza. Oscilaciones afectivas Irritabilidad Hipersensibilidad Actitud negativa Dificultad para ser complacido Pobre contacto ocular Expresión facial triste Quejas somáticas Ansiedad de separación

PRESENTACIÓN CLÍNICA TDM CRITERIO SÍNTOMA (2) Perdida de interés o placer • Menor interés social. por todas o casi todas las • Menor participación en grupo. actividades casi todos los días • Aislamiento. y durante la mayor parte del día. • Sentirse atraído por compañeros NO recomendables. • Perdida de interés en actividades. • Aburrirse fácilmente. • Cambios de actitud como rechazo hacía la escuela.

PRESENTACIÓN CLÍNICA TDM CRITERIO SÍNTOMA (3) Perdida o aumento de peso y/o apetito. • • • Hiporexia. Apetito voraz. Selectividad en alimentos. Caprichos con respecto a la comida. Fracaso en el aumento de peso para su desarrollo. (4) Insomnio o hipersomnia. • • • Insomnio. Hipersomnia. Dificultades para levantarse. Somnolencia diurna. Sensación de no descansar.

PRESENTACIÓN CLÍNICA TDM CRITERIO SÍNTOMA (5) Agitación o enlentecimiento (observable por los demás) • • (6) Fatiga o perdida de energía. • Fatiga mental. • Cansancio físico. • Aburrimiento. (7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva e inapropiada. • • Peleas. Faltas de respeto a la autoridad. Discusiones. Hostilidad o negativismo. Sentimientos de minusvalía. Ideas de autodesprecio proyectadas. Culpa. Vergüenza.

PRESENTACIÓN CLÍNICA TDM CRITERIO SÍNTOMA (8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión. • • • (9) Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida, intento o planeación suicida. • Fantasías de cómo sería estar muerto. • Verbalizaciones de querer irse con un familiar finado. Disminución de la atención. Soñar despiertos. Perdida de interés y motivación. Menor rendimiento. No terminar los trabajos. Dificultad para decidir entre opciones.

RIESGO SUICIDA • El suicidio se encuentra entre las primeras 3 causas de muerte en pacientes de 10 a 19 años. (Anderson 2002) • En adolescentes deprimidos hasta 60% cursa con ideación suicida y 30% con intentos. (Brent 1999) • El riesgo se incrementa con historia familiar de suicidios, trastornos psiquiátricos comórbidos, impulsividad, exposición a eventos negativos. (Beautrias 2000; Gould et al. , 1998)

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA DISTIMIA • Cuadro crónico. • Sin periodos prolongados de bienestar. • Estado de animo deprimido y/o irritable. • Menor intensidad que el trastorno depresivo mayor.

HISTORIA NATURAL • Edad de inicio variable. • La duración media de acuerdo a estudios clínicos y epidemiológicos es entre 7 y 9 meses. (Birmaher et al. , 2002; Costello et al. , 2002) • El 90% de los casos de TDM ha remitido entre 18 m y 24 m después de su inicio. (Anderson et al. , 1994; Mc. Cauley et al. , 1993, Birmaher et al. , 2002; Rao et al. , 2006)

HISTORIA NATURAL • Los estudios longitudinales en niños y adolescentes han mostrado que la probabilidad de recurrencia alcanzan el 40% tras 2 años y 70% tras 5 años de remisión. (Kovacs et al. , 1984; Lewinsohn et al. , 1994; Lewinsohn et al. , 1999; Fleming et al. , 1993; Rao et al. , 2006) • En el 20 al 35% de los casos se observan síntomas residuales persistentes, y deterioro escolar y/o social entre episodios. (Fergusson et al. , 2005; Gonzalez-Tejera et al. , 2005; Lewinsohn et al. , 2000)

EVALUACION DIAGNOSTICA 1. Entrevista clínica. 2. Entrevistas Diagnósticas Estructuradas. 3. Escalas autoaplicables. 4. Pruebas psicológicas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CATEGORIA SUBCATEGORIA 1. -TRASTORNOS MÉDICOS • • • 2. -MEDICAMENTOS • Estimulantes • Corticoesteroides Hipotiroidismo Cáncer Lupus eritematoso Anemia Diabetes Mononucleosis infecciosa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CATEGORIA SUBCATEGORIA 3. -TRASTORNOS PSIQUIATRICOS • Otros Trastornos depresivos: T. Adapt. TAE Distimia • Trastornos de Ansiedad • Abuso de sustancias • TDAH • Trastorno oposicionista desafiante • Anorexia nervosa • Trastorno bipolar

TRASTORNO BIPOLAR INDICADORES • Historia familiar de trastorno bipolar • Inicio temprano y agudo de depresión • Síntomas psicóticos (alucinaciones) • Enlentecimiento psicomotor • Trastornos afectivos en 3 generaciones • Manía inducida por medicamentos (Birmaher et al. , 1993; Akiskal et al. , 1995).

COMORBILIDAD Se ha reportado que entre 40 y 70% de los niños deprimidos tienen trastornos psiquiátricos comórbidos, y entre 20 a 50% tienen 2 ó más diagnósticos comórbidos, (Biederman et al. , 1995; Kovacs et al. , 1984; Anderson et al. , 1994; Angold et al. , 1999; Essau 2008; Kovacs et al. , 2003) lo que repercute en un aumento del riesgo de depresión recurrente, incremento en la duración del episodio, aumento de las conductas suicidas, pobre respuesta al tratamiento y mayor deterioro en la funcionalidad. (Lewinsohn et al. , 1994; Kovacs et al. , 1993, Rao et al. , 1999).

COMORBILIDADES PSIQUIATRICAS

TRATAMIENTO FACTORES QUE DEBEN CONSIDERARSE PARA DECIDIR EL MANEJO • Edad del niño • Características familiares • Número de episodios previos • Severidad del cuadro • Cronicidad • Comorbilidad • (Malhotra 2007)

TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO Controversial • La poca investigación en niños. • La elevada tasa de respuesta a placebo. • Los efectos secundarios. • Las consideraciones de seguridad (aumento de riesgo suicida).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO MEDICAMENTO EFECTOS COLATERALES OBSERVACIONES Fluoxetina Malestar gastrointestinal, Único ISRS aprobado para uso erupción cutánea, cefalea, en depresión en niños. Inquietud, insomnio, activación conductual (hiperactividad, impulsividad, conducta desafiante o agresiva). Sertralina Ansiedad, malestar Aún no ha sido aprobado, gastrointestinal, insomnio. pero existen estudios controlados que han reportado eficacia. Citalopram Nausea, boca seca, mareo, Aún no ha sido aprobado, insomnio, sudoración pero existen estudios excesiva, temblor, diarrea. controlados que han reportado eficacia. ISRS con mayor evidencia de eficacia y seguridad en el tratamiento de la depresión infantil. Guías clínicas del HPIJNN

PSICOTERAPIA DE ELECCIÓN • Terapia de juego y terapia de entrenamiento parental para preescolares. • TCC y terapia Interpersonal para escolares. (Malhotra and Patrim, 2007)

PSICOTERAPIA OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA • Controlar la ansiedad. • Reforzar la autorregulación. • Mejorar la autoestima. • Aumentar la tolerancia a la frustración. • Aumentar la autonomía de acuerdo a la edad. • Establecer buenas relaciones con los pares. • Incrementar la capacidad para el placer. • Disminuir la probabilidad de recaída.

PRONÓSTICO Factores asociados con peor pronóstico • Mayor severidad. • Cronicidad. • Episodios recurrentes. • Comorbilidad. • Síntomas subsindromáticos residuales. • Disfunción familiar. • Estatus socioeconómico bajo. • Exposición a eventos negativos. ( Birmaher et al 2002; Lewinsohn et al 1998).