Consquences pri opratoires de lhospitalisation la chirurgie et

Conséquences péri opératoires de l’hospitalisation, la chirurgie et l’anesthésie : Les Troubles Comportementaux Post Opératoires (TCPO) Karine Nouette, Yves Meymat, SAR III, unité anesthésie pédiatrique, CHU Bordeaux, 2014

Conséquences psycho comportementales de l’hospitalisation, la chirurgie et l’anesthésie : Les Troubles Comportementaux Post Opératoires (TCPO) üAnesthésie = geste médico technique très encadré et sécurisé cependant… üIl existe un risque de répercussions psycho comportementales de l’hospitalisation, la chirurgie, l’anesthésie souvent mal estimé car encore peu de suivi à distance…

Que subit l’enfant opéré ? Rupture temporelle et spatiale Lieux inconnus et sans repères, routines non familières, bouleversement du quotidien habituel, perte de contrôle, dépendance forcée Rupture relationnelle Les figures d’attachement ne sont pas là et ses stratégies habituelles pour les faire revenir sont en échec Soignants non reconnaissables qui se succèdent sans possibilité de relation stable Univers étrange, déshumanisé Rupture de l’intégrité corporelle Barrières corporelles franchies : piqûres, sondages, examens invasifs ou intrusifs, anesthésie, opération Corps exposé aux regards Effets de la prémédication Effraction de la douleur

Que subit l’enfant opéré ? Rupture temporelle et spatiale Lieux inconnus et sans repères, routines non familières, bouleversement du quotidien habituel, perte de contrôle, dépendance forcée Rupture relationnelle Les figures d’attachement ne sont pas là et ses stratégies habituelles interaction pour les faire revenir sont en échec avec Soignants non reconnaissables qui se succèdent sans possibilité de relation stable l’histoire Univers étrange, déshumanisé Rupture de l’intégrité corporelle personnelle Barrières corporelles franchies : piqûres, sondages, examens invasifs ou intrusifs, anesthésie, opération Corps exposé aux regards Effets de la prémédication Effraction de la douleur

Craintes dominantes de l’enfant malade selon l’âge ( liste de Gardner ) 1 - 2 ans DESERTION Sentiment d’abandon 3 - 4 ans DISMEMBERMENT Morcellement physique et psychique 5 ans DEATH Prise de conscience de la mort 7 ans DEPRIVATION Sentiment de perte de ce qui appartient en propre Sentiment de mise en échec, incapacité à entrer en compétition DEFEAT 9 ans 10 - 12 ans DISFIGUREMENT DISSECTION DISABILITY Sentiment de perte de l'attrait physique DISGRACE Sentiment de perte de l'estime de soi face aux pairs, de porter quelque chose de pas acceptable, de « pas bien » Sentiment d'être intérieurement abîmé Sentiment de porter un handicap

Les troubles : Observation de jeunes enfants hospitalisés (Spitz) • Détresse initiale : enfant pleurnicheur, exigeant, s’accroche à l’adulte, hurle pour faire revenir la mère, refuse tout contact étranger • Désespoir : pleurs monotones, gémissements plaintifs, apathie, perte de poids, arrêt du développement, début de régression • Adaptation : (apparente) au nouveau lieu, mais indifférence quand la mère revient (l’enfant réprime son attachement pour moins souffrir) • Hospitalisme : retard moteur, rigidité faciale, léthargie, stéréotypies motrices, pseudoarriération, mortalité importante

Les troubles : Observation de jeunes enfants hospitalisés (Spitz) • Hospitalisme : « Marasme » non expliqué par la maladie causale chez des enfants hospitalisés

Les troubles : prise de conscience déjà ancienne « Des états anxieux et psycho-névrotiques, en particulier obsessionnels se déclenchent souvent après des interventions, en particulier après des amygdalectomies, faites en série et dans la promiscuité » Lelong, Lebovici Archives Française de Pédiatrie 1955 ; 12 : 349 -67

Les troubles : observations de TCPO chez des enfants opérés 124 enfants (88 adéno amygdalectomies) 25 cas de séquelles émotionnelles 50% chez les 2 -3 ans et après induction « orageuse » • • Régressions : énurésie, perte des acquisitions, retour à la succion du pouce, passivité, perte du jeu Peur conditionnée, tension anxieuse latente, anxiété de séparation, hyper-vigilance Peur des étrangers, cauchemars et terreurs nocturnes Accès de panique aiguë ou même accès suicidaire Hostilité, colères Signes obsessionnels : rituels, évitements, phobies Symptômes corporels Lien avec les névroses de guerre Levy. Am J Dis Child 1945 ; 69 7

Les troubles : évaluation des TCPO chez des enfants opérés Le Post Hospital Behaviour Questionnaire (PHBQ) 27 questions regroupées en six axes : – Anxiété générale et régression – Anxiété de séparation – Troubles du sommeil – Troubles de l'alimentation – Agression envers l'autorité – Apathie et retrait Vernon DT et al. Am J Dis Child 1966 ; 111 : 581 -93

Les troubles : évaluation des TCPO chez des enfants opérés résultats d’études prospectives Effectif et âges Troubles Kain 1996 163 2 -10 ans 54% des enfants à J 15 20% à 6 mois 7, 4% à un an Kotiniemi 1997 551 4 mois-13 ans 47% des enfants à J 1, 9% à un mois Moyenne 3 items modifiés. Stargatt 2006 1250 3 -12 ans 24% à J 3, 16% à J 30 340 2 -13 ans 28% scores détériorés à J 15 (34% des enfants) Karling 2007 Moyenne 3 items modifiés

Les troubles : évaluation des TCPO chez des enfants opérés résultats d’études prospectives Les TCPO décroissent Avec le temps : 91 enfants 1 - 7 ans 67 % à 1 jour 23 % à 2 semaines Kain ZN et al. Anesth Analg 1999 ; 88 : 1042 -7

Les troubles : évaluation des TCPO chez des enfants opérés résultats d’études prospectives 64 enfants de 2 à 6 ans Interventions : VA +/- ATT Interrogatoire des parents 75 % de TCPO à J 1 40, 6 % de TCPO à J 7 - sollicitation parentale accrue (anxiété de séparation) - colères (agressivité envers l’autorité) - troubles du sommeil Amouroux R et al. Ann Fr Anesth Réanim 2009; 28: 11 -5

Facteurs prédictifs des TCPO Anxiété Agitation Age Douleur Expérience antérieure Mode d’hospitalisation Anesthésie Chirurgie Parents et famille…

Facteurs prédictifs des TCPO : l’anxiété Un outil d’évaluation : le score m-YPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Scale) 5 items : Activité (de 1 à 4) Vocalisation (de 1 à 6) Expression émotionnelle (de 1 à 4) Etat d’éveil permanent (de 1 à 3) Utilisation des parents (de 1 à 3) Ce score peut être utilisé par un observateur indépendant, de préférence à l’insu de l’enfant, à l’entrée au bloc opératoire ou au début de l’anesthésie au masque. Le score s’échelonne de 5 à 20. Si les parents ne sont pas présents cet item n’est pas utilisé et le score est compris entre 4 et 17. Kain ZN et al. Anesth Analg 1997 ; 85 : 783 -8

1. Regarde autour de lui, curieux, peut explorer les objets, ou reste calme 2. N’explore pas, peut regarder vers le bas, peut remuer nerveusement les mains ou sucer son pouce (son doudou) 3. Se tortille, bouge sur la table, peut repousser le masque 4. Tente activement de s’échapper, repousse avec les pieds et les mains, peut bouger tout le corps 1. Pose des questions, fait des commentaires, babille Vocalisation 2. Répond aux questions des adultes mais à voix basse, « baby talk » , ou ne fait que des signes de tête 3. Silencieux, aucun son, ne répond pas aux adultes 4. Pleurniche, se plaint, gémit 5. Pleure, peut crier « non » 6. Pleure et crie de façon continue (audible continuellement à travers le masque) 1. Manifestement heureux, souriant Expression 2. Neutre, pas d’expression faciale visible émotionnelle 3. Inquiet (triste) ou effrayé ; yeux effrayés, tristes, ou pleins de larmes 4. En détresse, pleure, totalement bouleversé, peut avoir les yeux écarquillés 1. Alerte, regarde occasionnellement autour de lui, observe ce que l’anesthésiste lui fait État d’éveil (pourrait être détendu) permanent 2. Renfermé sur lui-même, tranquillement assis, peut sucer son pouce, ou visage tourné vers l’adulte 3. Vigilant, regarde rapidement tout autour de lui, peut sursauter aux bruits, yeux grands ouverts, corps tendu 3. Etat de panique, pleurniche, peut pleurer ou repousser les autres, se détourne Utilisation des 1. Cherche le parent, demande et accepte le réconfort, peut se blottir contre le parent 2. Regarde calmement les parents, observe ce qui se passe, ne cherche pas le contact parents ou le réconfort, l’accepte s’il est proposé 3. Garde le parent à distance ou peut se détourner activement du parent, peut repousser le parent Activité

Facteurs prédictifs des TCPO : l’anxiété Kain ZN et al. Anesth Analg 1999 ; 88 : 1042 -7 Etude prospective (91 enfants de 1 à 7 ans) Risque de TCPO x 3, 5 si anxiété majeure au moment de l’induction

Facteurs prédictifs des TCPO : l’anxiété, l’agitation Kain et al. Anesth Analg 2004; 99: 1648 -5 Etude rétrospective reprenant les travaux prospectifs du groupe (n=791) Anxiété croissante de l’arrivée à l’induction.

Facteurs prédictifs des TCPO : l’anxiété, l’agitation Kain et al. Anesth Analg 2004 ; 99 : 1648 -5 Etude rétrospective reprenant les travaux prospectifs du groupe (n=791) Les plus anxieux s’agitent le plus au réveil et ont le plus de TCPO.

Facteurs prédictifs des TCPO : l’anxiété, l’agitation Kain et al. Anesth Analg 2004; 99: 1648 -5 Etude rétrospective reprenant les travaux prospectifs du groupe (n=791) Les chances d’avoir des symptômes marqués d’agitation au réveil augmentent de 10% pour chaque augmentation de 10 points du score d’anxiété m-YPAS Les chances de voir apparaitre des TCPO sont multipliées par 1, 43 en cas d’agitation marquée, par rapport aux enfants qui n’ont pas d’agitation Une augmentation de 10 points du score d’anxiété situationnelle conduit à une augmentation de 12, 5% des chances de voir apparaitre des TCPO chances de voir apparaitre des TCPO Anxiété Agitation sévère TCPO = Détresse comportementale péri opératoire

Facteurs prédictifs des TCPO : l’âge Kain ZN et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1996 : TCPO 4 fois plus fréquents avant 4 ans Kotiniemi LH et al. Anaesthesia 1997 ; 52: 970 -6 : 1 -3 ans: TCPO 4 ans: jeux influencés par l’hôpital 6 ans: évocation verbale

Facteurs prédictifs des TCPO : la douleur Lien discuté Pas de corrélation : Kain ZN et al. 1996, Stargatt R et al. 2006 Douleur à J 0 prédictive de TCPO à 4 semaines : Kotiniemi LH et al. 1997 241 enfants (amygdalectomie) : lien entre anxiété, douleur et TCPO (sommeil-alimentation) Kain ZN et al. 2006 Douleur prédictive de troubles du sommeil objectivés (actigraphie) Caldwell-Andrews AA et al. 2006 Etudes négatives: douleur évaluée seulement à l’hôpital Etudes positives: douleur évaluée aussi au domicile Karling M, 2007

Facteurs prédictifs des TCPO : l’expérience antérieure Implication à long terme des hospitalisations précoces (avant 5 ans) et répétées, combinées au désavantage social études longitudinales Douglas JW, 1975 - Quinton D, 1976) Hospitalisations antérieures Lumley MA et al. 1993 - Karling M, 2007) Expérience de soins dans de mauvaises conditions : • Soins ORL, paracentèses+++ Kotiniemi LH et al. 1997 • Induction forcée au masque « brutane induction » Kain ZN et al. Anesth Analg 1999 ; 88 : 1042 -7 • Vaccinations Proczkowska-Björklund M et al. Paediatr Anaesth 2004 ; 14 : 225 -234) Anamnèse +++

Facteurs prédictifs des TCPO : les modes d’hospitalisation Plus de TCPO en hospitalisation conventionnelle qu ’en ambulatoire Risque maximum pour une hospitalisation de 2 -3 jours Thompson RH, Vernon DT, J Dev Behav Pediatr 1993 ; 14 : 28 -35 Modifications retardées et durables de l’humeur et de la conduite Retentissement sur la scolarité et les apprentissages 8% à 6 mois, 29% à 3 ans après chirurgie cardiaque ou cœur-poumon Trouble de l’attention, handicap léger Caldas JC et al. Paediatr Anaesth 2004 ; 14 : 910 -5

Facteurs prédictifs des TCPO : l’anesthésie, la chirurgie Mode d’anesthésie: pas de rôle prouvé Chirurgie génito-urinaire et ORL Kain ZN et al. Anesth Analg 1999 ; 88 : 1042 -7 Étude prospective 91 enfants 1 à 7 ans

Facteurs prédictifs des TCPO : le contexte Parents, famille : Culture mise en évidence de facteurs ethniques et linguistiques sur la survenue des TCPO Fortier MA, Paediatr Anaesth 2012 Anxiété situationnelle des parents +++ Enfant puiné, enfant unique, mère seule, résidence en ville… Karling M 2007

Prévention des TCPO Information et préparation Prémédication Présence des parents à l’induction (PPIA) Hypnosédation Programme « Advance »

Prévention des TCPO : l’information-préparation Les méthodes (efficacité décroissante) : • Apprentissage de techniques de coping ou de distraction • Modélisation (films, marionnettes) • Préparation par le jeu (poupées, . . ) • Visites des locaux • Documents imprimés Des facteurs à prendre en compte : ge et développement Délai par rapport à l‘opération Histoire antérieure, expérience de l’hôpital Implication des parents

Prévention des TCPO : l’information-préparation Efficacité : les interventions « psycho-éducationnelles » sont durablement efficaces (4 semaines), mais moins chez les jeunes enfants méta-analyse Vernon DT-Thompson RH, J Dev Behav Pediatr 1993 ; 14 : 36 -44 Limites Après information, modélisation et préparation par un Child Life Specialist les enfants et les parents sont moins anxieux dans la phase d’attente et à la séparation Mais cet effet ne se maintient pas à l’induction Les TCPO ne sont pas influencés Les enfants peuvent utiliser les instructions reçues dans les phases de stress modéré mais pas dans la phase de stress très intense Kain ZN et al. Anesth Analg 1998 ; 87 : 1249 -55 Une information non adaptée peut être contre-productive Stargatt R, Davidson AJ, Huang GH et al. , Paediatr Anaesth 2006; 16: 846 -59

Prévention des TCPO : la prémédication La prémédication par midazolam réduit efficacement l’anxiété préopératoire Kain ZN et al. Anesthesiology 1998; 89: 1147 -56 Elle réduit certains TCPO pendant la première semaine Kain ZN et al. Anesthesiology 1999; 90: 758 -65 Mais : N’affecte pas la mémoire implicite = réponse émotionnelle Stewart SH et al. Psychopharmacology 2006 ; 188 : 489 -97 D’avantages de TCPO à une semaine Mc. Graw T-Kendrick A, Paediatr Anaesth 1998; 8: 117 -21 Rebond d’anxiété à la sortie de SSPI Wright KD et al. Behav Modif 2007; 31: 52 -79 inefficacité (taux sanguins contrôlés) chez 14, 1% de 262 enfants de 2 -10 inefficacité ans malgré des doses de 0, 5 mg/kg surtout si émotivité et âge < 4 ans Kain ZN, Anesthesiology 2007 ; 107 : 545 -52 Contre-indication chez les enfants à haut niveau d’impulsivité? Finley GA et al. Can J Anaesth 2006; 53: 73 -8

Prévention des TCPO : la PPIA Est d’un apport positif si enfants > 4 ans et parents calmes, peu anxieux Messeri, Paediatr Anaesth 2004 Kain ZN, Pediatric anesthesia 2006 Mais influence négative si parents angoissés Bevan, Can J Anaesth 1990 Ne prévient pas les TCPO Est moins efficace sur l’anxiété que la prémédication, n’ajoute rien à celle-ci Kain ZN et al. 1998, 2000 Augmente la satisfaction des parents qui en bénéficient Henderson MA et al. 1993 Anxiété des mères liée à leur motivation pour la PPIA Caldwell-Andrews AA et al. 2006

Prévention des TCPO : la PPIA Si OUI : conditions sélection - adhésion à la procédure, absence d’anxiété majeure - désir de l’enfant - information précise sur l’anesthésie et son environnement - participation active - consensus d’équipe adhésion du personnel (prise en charge parent) - locaux adaptés PPIA très peu pratiquée en France, courante en Grande-Bretagne : poids institutionnel plutôt que décision médicale

Prévention des TCPO : l’hypno-sédation Etat modifié de conscience fondé, principe de la dissociation, attention intense et focalisée Induction hypnotique dès l’entrée en salle d’opération, maintenue tout au long de l’intervention L’hypnose réduit l’anxiété préopératoire plus efficacement que le midazolam TCPO significativement réduits les deux premières semaines par rapport au midazolam. - Troubles à type d’agressivité : 0% versus 18, 5% à J 1 - Anxiété de séparation: 4% versus 30% la première semaine MAIS : Adaptation de l’environnement Formation nécessaire à l’hypnothérapie Calipel S et al. Paediatr Anaesth 2005 ; 15 : 275 -81

Prévention des TCPO : le programme « advance » Réduction de l’anxiété Distraction Modélisation par vidéo Implication des parents (préparation et PPIA) « pas de réassurance excessive » (données de la littérature) Entraînement des enfants au masque d’anesthésie Principe : faire des parents les acteurs principaux de la préparation Matériel fourni aux familles : une vidéo, trois brochures (comment aider votre enfant, comment le distraire lors de l’induction, comment se familiariser avec le masque), un masque Temps consacré au programme par les professionnels : 30 min/enfant Groupe ADVANCE: les enfants sont moins anxieux à l’induction, ont moins d’agitation au réveil, moins de besoins en analgésiques et quittent plus rapidement la SSPI Kain ZN et al. Anesthesiology 2007 ; 106 : 65 -74

Prévention des TCPO : le programme « advance » Anxiété de l’enfant (m. YPAS) 60 * 55 Groupe contrôle 50 * 45 Groupe présence des parents Groupe ADVANCE 40 Groupe Midazolam * 35 30 25 État de base : 5 -7 jours avant Salle d’attente : Jour de l’intervention Arrivée au bloc Introduction du Masque Kain ZN et al. Anesthesiology 2007 ; 106 : 65 -74

Prévention des TCPO : le programme « advance »

En conclusion q Prise de conscience du problème q Développer des stratégies de prévention axées non seulement sur l’enfant mais aussi sa famille q Combiner les différents axes de prise en charge q Formation et organisation des services q Lecture utile : Répercussions psychocomportementales en périopératoire chez l’enfant. Cohen-Salmon D. Ann Fr Anesth Réanim 2010 ; 29 : 289 -300