Cursotaller de exploracin larngea Laringoscopia indirecta Laringoscopia rgida

Curso-taller de exploración laríngea; Laringoscopia indirecta Laringoscopia rígida Nasofibroendoscopia Cristina Gascón. Servicio de ORL Hospital Santiago Apóstol Miranda de Ebro

Índice n n n Breve repaso histórico Bases anatómicas de la laringe Histología de las cuerdas vocales Abducción y aducción de las cuerdas vocales Métodos de exploración laríngea Principales patologías laríngeas

Repaso histórico n n La primera referencia a un espéculo y espejo reflector para la exploración del cuerpo data de 1806, diseñado por Bozzini. La iluminación a reflejar en el espejo se hacía con una bujía y era muy pobre. Pero debieron pasar casi 50 años para que se descubriera la laringoscopia indirecta con un espejillo laríngeo. Fue en 1854 cuando el tenor, compositor y profesor de canto español llamado Manuel García descubrió la forma de valorar la laringe.

n n Manuel García fue considerado un intruso por otros descubridores al no ser médico; pero contribuyó al examinar las cuerdas vocales de uno de sus alumnos con un espejillo de dentista colocado en la laringe y con la luz del sol sirviendo como iluminación. Consiguió que se publicaran sus hallazgos en 1947, “Traité complet du chant” en París. Finalmente Manuel García es elegido presidente de más de setenta sociedades laringológicas y la Universidad de Königsberg le nombra honoris causa. En 1902 se le concede en España la Orden de Alfonso XII y en 1924 la Real Academia de Medicina de Madrid le rinde un solemne homenaje.

n n El rudimentario laringoscopio de Manuel García es modificado: n Se realiza en distintos tamaños n Mango rasurado en lugar de liso n Espejo de cristal en lugar de acero n Espejos ovales en lugar de cuadrados n Espejo con graduación milimétrica También se modifican las fuentes de luz n Espejo reflector perforado en el centro n Reflector sujeto a la frente por una venda n Luz de bujías, de lámparas de aceite, petróleo, … Al contrario de tantos instrumentos profundamente transformados, o simplemente que el paso del tiempo ha dejado obsoletos, el espejo laríngeo, de nuestro profesor de canto ha llegado hasta nuestros días, prácticamente como él lo concibiera.

Musculatura extrínseca de la laringe n Musculatura extrínseca de la laringe; Suprahioidea: n n n M. Miohioideo M. Genihioideo M. Digástrico M. Estilohioideo Musculatura extrínseca de la laringe; Infrahioidea: - M. Esternohioideo - M. Esternotiroideo - M. Tirohioideo - M. Omohioideo

Estructura cartilaginosa de la laringe n n Hueso hioides Cartílagos: n n n Tiroides Cricoides Aritenoides (x 2) Corniculados (x 2) Cuneiformes (x 2) Epiglotis

Musculatura intrínseca de la laringe n M. Tiroaitenoideo: Músculo propio de la cuerda vocal (2) n M. Cricoaritenoideo posterior: Abre CCVV (5) n M. Cricoaritenoideo lateral: Cierre CCVV (1) n M. Interaritenoideo: Cierre CCVV (3) n M. Cricotiroideo: Elonga CCVV (4)

Histología de la cuerda vocal n Mucosa: Epitelio plano estratificado (salvo subglotis y lateral de dorso de cuerda que es cilíndrico) n Lámina Propia: n n Superficial: Espacio de Reinke Media (elástica) Interna (colágeno) Músculo Tiroaritenoideo Ligamento vocal

Movimientos de las cuerdas vocales; fonación n n Abducción Aducción Cierre glótico completo Fonación con generación de onda mucosa

Laringoscopia indirecta n Material: n n n Espejillos de diferentes tamaños Mechero de alcohol o antivaho Fuente de luz: n n n Espejo frontal Fotóforo Gasa Anestesia tópica Posición del paciente: n n Sentado en el fondo del sillón exploratorio sin apoyar la cabeza, tórax hacia delante y mentón levantado. Boca abierta, saque la lengua y respiración bucal.

n Técnica de laringoscopia: n n n Coger la punta de la lengua con una mano sin tirar demasiado hacia fuera rodeándola con la gasa. Con dedo índice de mano contraria rechazar el labio. Introducir el espejillo en la boca apoyando contra el velo del paladar. Inclinar el espejo 45º hacia la laringe La imagen obtenida es de espejo (el lado derecho se proyecta sobre el izquierdo); (la parte anterior de la laringe es la parte alta del espejo).

Laringoscopio rígido Es un endoscopio rígido n n constituido por vidrio forrado con un diafragma que permite limitar el ángulo de visión a 70 y 90º. La técnica es similar al laringoscopio indirecto Puede aumentar la imagen con un zoom incorporado. Los colores son naturales y las imágenes de mayor calidad que la fibrolaringoscopia pero presenta las mismas dificultades que el espejillo: nauseas, dificultad anatómica, …

Nasofibroendoscopia n Nasofibroscopio: n n Instrumento de fibra óptica flexible que se puede introducir por fosas nasales permitiendo el examen de las mismas, nasofaringe, faringe y laringe. Existen modelos de distintos calibres: 4, 2 y 3, 2 mm son los más frecuentes, aunque se fabrican hasta de 2 mm. Su longitud suele ser de 30 cm, lo que permite explorar la tráquea cervical. Su extremo terminal es móvil, generalmente en dos direcciones, pudiendo alcanzar de un lado al otro 180º

n n n Se puede administrar previamente spray anestésico por la fosa nasal. Se introduce por la fosa nasal con mayor permeabilidad en ese momento. Paciente sentado con cabeza recta se le pide que respire por la boca hasta llegar a la coana. Al llegar a la coana se gira 90º para pasar el istmo velopalatino, en ese momento se le pide respirar por las fosas nasales para relajar el velo. En ese momento bajamos hasta 2 o 3 mm de la glotis

n n Para valorar los senos piriformes lateralizamos la cabeza a derecha e izquierda para “abrirlos” Le pedimos que pronuncie la letra “e” y la letra “i”

Principales patologías laríngeas n n n n Laringe normal Edema de Reinke Nódulos y pólipos laríngeos Carcinoma de cuerda vocal Parálisis de cuerda vocal Papilomatosis laríngea Cuerpos extraños

Laringe normal Comisura posterior Aritenoides izquierdo Cuerda vocal izquierda Comisura anterior Banda derecha Seno piriforme derecho

Edema de Reinke Comisura anterior Banda derecha Cuerda vocal derecha

Nódulos laríngeos Comisura anterior

Pólipos laríngeos Granuloma tercio post CVD Comisura anterior Pólipo hemorrágico CVD

Pólipos laríngeos Comisura anterior

Carcinoma de cuerda vocal Infiltración de CVD Carcinoma de comisura y tercio anterior de CVD

Parálisis de cuerda vocal Parálisis de CVD Diferentes posiciones en parálisis de cuerda vocal: a: línea media b: paramediana c: abducción

Papilomatosis laríngea Comisura anterior Cuerda vocal derecha Banda izquierda Papilomatosis laríngea con lesiones sésiles bilaterales

Cuerpos extraños Espina de pescado en amígdala izquierda Hueso de pavo a nivel laríngeo

Rx con espina perforando esófago con burbuja de gas por sobreinfección TC del mismo paciente para valoración prequirúrgica.

Vídeos y casos clínicos