Aritmie cardiache le innocenti follie del cuore ARITMIE

Aritmie cardiache “le innocenti follie del cuore”

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE Fase 0: depolarizzazione 1 apertura dei canali Na e inattivazione 2 Fasi 1 -2 -3: 3 0 4 Ik INa ICa Periodo refrattario ripolarizzazione apertura dei canali del Ca e del K Fase 4: riposo. Pompa Na-K per gradiente Nelle cellule PM depolarizzazione lenta diastolica

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE 1 0 • DEPOLARIZZAZIONE • Risposta tutto-nulla • la pendenza determina la VELOCITA’ DI CONDUZIONE • Corrente rapida del Na e lenta del Ca in entrata • Corrente del K in uscita 2 3 4

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE • RIPOLARIZZAZIONE RAPIDA PRECOCE iniziale 1 2 0 • Inattivazione delle correnti Na ( interno) e K ( esterno). 3 4

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE 1 0 • PLATEAU • DETERMINA LA 2 DURATA DEL POTENZIALE D’AZIONE • Corrente lenta del Ca intrac. 3 4

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE 1 0 • RIPOLARIZZAZIONE rapida 2 3 4 • Inattivazione delle correnti all’interno e attivazione delle correnti K all’esterno • La pendenza determina il PERIODO REFRATTARIO

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE 1 2 3 0 • POTENZIALE DI RIPOSO (DIASTOLE ELETTRICA) • K dipendente, • pompa Na-K • Se c’è DEPOLARIZZAZIONE 4 SPONTANEA DIASTOLICA si ha variazione di AUTOMATICITA’

ARITMIE: IL POTENZIALE d’AZIONE 1 2 • 1 Cellule “FAST RESPONSE” – ATRIO / VENTRICOLO / HIS-PURKINJIE • 2 Cellule “SLOW RESPONSE” (correnti del Ca determinanti rispetto alle correnti del Na ) – NSA / NAV

Le alterazioni delle proprieta’ elettriche determinano le “ARITMIE” si riconducono a due ampie categorie: • ANOMALO INIZIO DELL’IMPULSO (AUTOMATISMO ANOMALO): • 1 ESALTATA AUTOMATICITA’ • 2 ATTIVITA’ TRIGGERATA • ANOMALA CONDUZIONE DELL’IMPULSO • RIENTRO: – ANATOMICO – FUNZIONALE • Contribuiscono al rientro: – conduzione lenta – blocco unidirezionale

MECCANISMO DELLE ARITMIE • AUTOMATISMO ANOMALO 0 soglia 4 4 • Aritmie precoci (24 -48 h) nell’IMA • 20 % delle morti improvvise • Da ischemia residua • Il substrato scompare alla guarigione dell’IMA • Scarso valore prognostico a distanza

MECCANISMO DELLE ARITMIE • TRIGGERED ACTIVITY a POST-POTENZIALI (DEPOLARIZZAZIONE) a b Precoci –fase 2 -3 (<Ik), bradicardia, ipo. K Tardivi – fase 4(sovraccarico di Ca) -possono dare origine a rsiposte ripetitive • Torsioni di punta b • RIVA, digitale, TV

CLASSIFICAZIONE DELLE ARITMIE • AUMENTATO AUTOMATISMO • BESV • BEV • B E GIUNZIONALI • WANDERING PACE MAKER • TACH. ATRIALE ECTOPICA E MULTIFOCALE • TV

MECCANISMO DELLE ARITMIE • RIENTRO • Funzionale: piccole onde centripete che partono dal “leading circle”e rendono refrattario il centro • FIBRILLAZIONE ATRIALE • RIENTRO • Funzionale: due fronti d’onda girano opposti attorno ad area di blocco e si fondono in via comune di rientro (area lenta) • TV SOSTENUTA MONOMORFA

MECCANISMO DELLE ARITMIE • RIENTRO – 80 -90% Gap eccitabile lunghezza d’onda = velocità conduzione X periodo refrattario • Anatomico: cicatrici ischemiche o chirurgiche o vie precostituite • WPW • FLUTTER ATRIALE

MECCANISMO DELLE ARITMIE • GAP ECCITABILE – AMPIO – PARAMETRO: velocità di conduzione PARAMETRO – PICCOLO – PARAMETRO: refrattarietà PARAMETRO:

CLASSIFICAZIONE DELLE ARITMIE • RIENTRO: • FOCUS ATRIALE – flutter atriale • FOCUS NODALE AV – TPSV • FOCUS VENTRICOLARE – TV

FATTORI DETERMINANTI • ISCHEMIA: – Sovraccarico di Ca – P. d’ Az. • Automatismo e rientro • SIMPATICO: – ICa – Automatismo • PARASIMPATICO: – ATRIO: • refrattarietà • Rientro (FA, TPSV) – VENTRICOLO • Protegge dal simpatico

CARDIOVERSIONE ELETTRICA • Somministrazione di corrente elettrica continua (DC SHOCK) per depolarizzare tutto il miocardico e consentire al NSA di riprendere il controllo del ritmo

CARDIOVERSIONE ELETTRICA • Flusso elettronico (corrente-AMPERE), spinto da una certa forza (potenziale-VOLT) passa attraverso il cuore incontrando una certa resistenza (impedenza - OHM) in un certo tempo. • VOLT x AMPERE = WATT • WATT x SEC = JOULE

CARDIOVERSIONE ELETTRICA • IMPEDENZA: DIPENDE DA: – ENERGIA – DIMENSIONE ELETTRODI – MATERIALE INTERPOSTO (ARIA, MUSCOLI) – FASE RESPIRATORIA – PRESSIONE SUGLI ELETTRODI – DIMENSIONI TORACE (distanza tra gli elettrodi) • UOMO : 15 -150 ohm – (70 -80 ohm) – NOTA BENE – Posizione elettrodi: – STERNO-APICALE – ANTEROPOSTERIORE

DEFIBRILLATORE: Strumento che somministra uno shock elettrico controllato per interrompere una aritmia cardiaca • DEFIBRILLAZIONE SHOCK ELETTRICO DESINCRON. • FV/TV senza polso • CARDIOVERSIONE: SHOCK ELETTRICO SINCRONIZZATO • ALTRE ARITMIE

ALGORITMO PER LA CARDIOVERSIONE ELETTRICA 1 paziente non in arresto

ALGORITMO CARDIOVERSIONE 2

ALGORITMO CARDIOVERSIONE 3

ALGORITMO CARDIOVERSIONE 4

SCELTA DELLA ENERGIA DI SCARICA • FLUTTER ATRIALE: 50 J (CV 70 % ) o 100 J ( CV 85%) • • FIBRILLAZIONE ATRIALE: 100 J TPSV : 50 J TV POLIMORFA : 200 J TV MONOMORFA: 100 J

“PERLE ELETTRICHE” • PUGNO PRECORDIALE: – Energia 30 -50 J – Efficacia 11 -25 % VT – Potenzialmente pericoloso – CLASSE II b: – AC testimoniato, paz senza polso, senza defibrillatore disponibile.

“PERLE ELETTRICHE” • NON CARDIOVERTIRE MAI UNA TACHICARDIA SINUSALE SINTOMATICA: • Trova e tratta le cause !!

“PERLE ELETTRICHE” • Nella cardioversione il QRS deve essere BEN VISIBILE. • Se non si ottiene una scarica al comando , può essere che non riconosca la R ( QRS largo). PASSARE A SHOCK DESINCRONIZ.

AGGIORNAMENTI: DEFIBRILLATORI ATTUALI • La maggior parte dei defibrillatori in uso fino ad ora utilizzano onde monofasiche • (dirette in una direzione) – Sinusoidale-smorzata , graduale ritorno a 0 - (a) – Troncata-trapezoidale (esponenziale), istantaneo ritorno a 0 - (b) – durata: 5 - 20 msec (utile solo fino a 10 msec) • EFFETTO: creazione di ampio “BUCO” elettrico sulla membrana– Ingresso di Ca e K – Riparazione in 5 -10 min (b) (a)

AGGIORNAMENTI: DEFIBRILLATORI BIFASICI corrente • I defibrillatori bifasici utilizzano onde con fase iniziale positiva e una terminale negativa • a-sinusoidale-smorzata b-troncata-trapezoidale (esponenziale) Durata complessiva 10 msec (6+4) • Minore energia richiesta a parità di risultati • Minor danno miocardico (b) (a) tempo

DEFIBRILLATORI CON COMPENSO ALL’IMPEDENZA Alcuni defibrillatori bifasici utilizzano sistemi con “COMPENSO ALL’ IMPEDENZA” Adattano l’energia erogata all’impedenza Bassa impedenza registrata Onda “RETTILINEA CON ADATTAMENTO ALL’IMPEDENZA” Alta impedenza

ALGORITMO FV/TV SENZA POLSO 1

ALGORITMO FV/TV SENZA POLSO 2

ALGORITMO FV/TV SENZA POLSO 3