Anvrismes intracrniens Rupture prmature Ischmie procdurale J P

Anévrismes intracrâniens: Rupture prématurée Ischémie procédurale J. P. Lejeune Réunion inter régionale d’enseignement du DES de Neurochirurgie, 5 Avril 2018

Rupture prématurée Leipzig T. G. , Neurosurgery 2005 • 113 / 1694: 6. 7% par anévrisme • Gravité – Mineure (contrôle par tamponnement): 59 – Modérée (occlusion temporaire vaisseau porteur): 32 – Majeure (trapping temporaire de l’anévrisme): 12 • Ruptures mineures exclues, le risque est de 3. 2% par anévrisme

Rupture prématurée • Survient dans la grande majorité des cas en fin de dissection de l’anévrisme

Rupture prématurée • Plus fréquente pour les anévrismes rompus que non rompus (10. 7% vs 1. 2%) • Moins fréquente si clampage temporaire du vaisseau porteur avant clip définitif • Conséquences sur le devenir: – Décès: 15% – Signes neurologiques déficitaires: 42% – Pas de séquelle: 43%

Rupture prématurée • La gravité des séquelles est en rapport avec la sévérité de la rupture

Rupture prématurée • Circonstances: très souvent consécutive à une erreur technique – Installation inappropriée ou mobilisation d’un protecteur – Dissection des faces du sac anévrismal: phlyctène, artères collatérales adhérentes – Clip définitif trop précoce après dissection insuffisante – Collet athéromateux –…

Situations à risque

Situations à risque

Rupture prématurée • PAS DE PRECIPITATION pour éviter toute aggravation de la situation • Conduite à tenir: 1. Identifier la brèche et apprécier sa gravité 2. Contrôler le saignement 3. Appliquer un clip

Rupture prématurée 1 - Identifier la brèche et évaluer sa gravité · Aspirateur (calibre et puissance adaptés) et coton · Penser à ne pas créer de lésions cérébrales ou vasculaires supplémentaires 20 % 70% 10 % fond sac-faux sac collet <1 % éclatement

Rupture prématurée 2 - Contrôler le saignement · Tamponnement et compression : aspirateur et coton sur la brèche (quelques minutes) · Clampage temporaire du sac anévrismal · Aspiration « totale » du sac anévrismal et application d’un clip · Clampage temporaire proximal ou total - l’avoir préparé en cours de dissection - protection cérébrale - risque ischémique maximal si le clampage est imposé par une rupture prématurée

Même bien préparé …

Ischémie procédurale et traitement microchirurgical Clampage temporaire de M 1 pendant 2 minutes

Eviter l’ischémie procédurale Protocole d’anesthésie • • Détente cérébrale suffisante Normotension et normovolémie Eviter l’hypotension artérielle Protection cérébrale avant clampage temporaire (barbituriques)

Eviter l’ischémie procédurale Protocole chirurgical • Gestion des protecteurs cérébraux – Profiter au maximum de la détente cérébrale procurée par la vidange du LCR – Début de dissection sans protecteur – Un protecteur plutôt que deux – Mobiliser régulièrement le protecteur – Faire varier l’inclinaison de la table

Ischémie procédurale Thromboses artérielles • Vaisseau porteur, branche de division, collatérale – 34 / 460 patients (7%) (Proust, 2002) • Artères perforantes de petit calibre (ACM proximale, ACI) – 48 / 1043 patients (4, 4%) (Sasaki, 2007) • Mécanismes de la thrombose – – Sténose ou plicature induite par le clip: fluorographie perop Occlusion temporaire du vaisseau porteur pour le clipping Blessure directe (élongation, traction, plaie …) Rétraction cérébrale excessive • Risque procédural du traitement microchirurgical: – 6 / 51 (9, 8%) sur l’IRM post opératoire (Krayenbuhl, 2009)

Ischémie procédurale et traitement endovasculaire Procédure endovasculaire longue

Ischémie procédurale et traitement endovasculaire Nb de patients Lésion en IRM (%) Symptomatique (%) Pelz 1998 59 28 Sakai, 2000 74 Derdeyn 2002 159 Soeda 2003 74 Henkes 2004 1579 9 Hong-Ki 173 4, 6 51 24 6 61 Risque ischémique procédural plus élevé si : - Anévrismes à collet large - Anévrismes à sac volumineux - Boucle de coils protruse dans le vaisseau porteur - Remodelage à l’aide d’un ballon - Mise en place d’un stent 21

Dans le contexte d’une hémorragie méningée … • L’incidence de l’ischémie cérébrale après hémorragie méningée varie de 26 à 40% dans la littérature récente. • Les causes en sont multiples et pas uniquement en relation avec le vasospasme. • L’ischémie cérébrale est fortement associée aux mauvais grades de l’évolution à distance d’une hémorragie méningée. • L’incidence de l’ischémie cérébrale est probablement encore sous estimée: – Kivisaari, 2001 – IRM systématique 3 ans après traitement microchirurgical d’un anévrisme rompu chez 104 patient – 81% présentent des lésions cérébrales ischémiques d’un diamètre supérieur à 5 mm