A levegferttlents dilemmi Kovcs Jnosn Dr Rauth Erika

A levegőfertőtlenítés dilemmái … Kovács Jánosné, Dr. Rauth Erika PTE KK Kórházhigiénés Szolgálat

Dr. Kende Éva e témában 2002 -ben tartott előadásában arra utalt, hogy már az ókorban Hippokrates is hangsúlyozta: az ember egészségét a víz és a környezet mellett a levegő befolyásolja. Természetesen az egészségügyi intézmények levegőjét más aspektusból kell értelmeznünk. Ma már tudományosan alátámasztható a levegő fertőzésközvetítő szerepe bizonyos kórokozók (baktériumok, vírusok, gombák) esetében.

Dr. Böröcz Karolina a MIE kiadásában megjelent Infekciókontroll zsebkönyv c. összeállításban az izolációról szóló fejezetben így fogalmaz: légúti terjedésről akkor lehet szó, ha a fertőzést terjesztő mikroorganizmusok a levegőnek 5 µm-nél kisebb részecskéire kerülnek rá. Az ilyen méretű aeroszolok hosszú ideig lebegnek a levegőben és nagy távolságokra jutnak el. A rajtuk levő kórokozók egy része jól tűri a kiszáradást (pl. TBC baktérium) és sokáig fertőzőképes marad.

Miért vált aktuálissá ez a téma? - I. l Munkahelyemen az ÁNTSZ DDD csoportja végezte igény szerint a helyiséggázosítást formaldehiddel illetve ritkábban egyéb más felület fertőtlenítőszer alkalmazásával (pl. Apesinnel). Az ÁNTSZ kb. egy éve beszüntette ezt a tevékenységét és így a terület ellátatlan maradt. l Az osztályok, műtők továbbra is rendszeresen kérik a nagytakarítást, zárófertőtlenítést követő helyiséggázosítást MRK, gennyes folyamatok, gázgangréna, vírusinfekciók, klímafertőtlenítés, stb után

II. ) l Megfigyelhető a formalinhoz való túlzott ragaszkodás az egészségügyi személyzet részéről – „régi berögzült szokás” l A takarítási tevékenységet kiszervezte az Egyetem – külső cég végzi a tenderben illetve a szerződében foglaltak szerint. A cég szakképzett gázmestert nem foglalkoztat, aki jogosult lenne helyiséggázosítást végezni, így ennek hiányában az általunk összeállított protokoll szerint – követve az eddigi hagyományokat – végzik a folyamatos- és zárófertőtlenítést, amit esetenként perform vagy más felület fertőtlenítőszer beporlasztásával egészítenek ki.

Milyen szabályozók, útmutatók alapján végezzük ezirányú tevékenységünket? – I. Mire „támaszkodhatunk”? 1. ) OEK – Tájékoztató a fertőtlenítésről. . (2007) c. kiadvány 2. ) MSZ 03 -190 -1987 egészségügyi ágazati szabvány az egészségügyi intézmények mesterséges levegőellátásáról. (Hatályon kívül helyezett, de hatályos európai (EN) ill. nemzetközi (ISO) szabványok hiányában ajánlásként alkalmazható – OEK Tájékoztató 405. old. )

II. ) 3. ) MIE Infekciókontroll zsebkönyv (2002) 4. ) Klinikai és járványügyi bakteriológia – Kézikönyv - szerk. : Czirók Éva – (1999) 5. ) CDC guideline - Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilites (2003)

Az előbb felsorolt ajánlásokból a következő hasznos információkhoz jutunk: - I. ) 1. ) l Helyiségek felületeinek, légterének fertőtlenítése - helyiségfertőtlenítés formaldehid gázzal (78. o. ) l l Zárt terek, helyiségek légterének, felszerelési és berendezési tárgyainak fertőtlenítése - helyiségfertőtlenítés formaldehid gázzal (318. o) - helyiségfertőtlenítés fertőtlenítőszer beporlasztással (aeroszollal) (320. o. ) Klímaberendezések fertőtlenítése (348 -358 o. )

II. ) l Fertőtlenítés végrehajtása fekvőbeteg ellátó intézményekben (374. o. ) A levegő vizsgálata - A levegő mikrobiológiai vizsgálatához szükséges mintavétel 2. ) l A szabvány szerint a légtechnikai berendezések feladata: - a mikroorganizmusok, porok, gázok eltávolítása - légcsere biztosítása - páratartalom, hőmérséklet optimális szinten tartása - a negatív illetve pozitív nyomásviszonyok fenntartása l

III. ) l A mesterséges levegőellátó rendszerek fajtái: - steril klímaberendezés, jele SKL - szellőző berendezés hűtővel, jele FKL - szellőző berendezés, jele SZ - elszívás, helyi elszívás, jele HSZ ( A szabvány nem tesz említést az egyéb, sok helyen fellelhető berendezésekről mint pl. split, ablak, mobil, stb. klíma)

IV. ) l Az egészségügyi intézmények mesterséges levegőellátást igénylő helyiségeinek helyiségcsoportonkénti illetve csíra- és részecskeszám szerinti besorolása – I – V-ig: - I. ≤ 100 – igen alacsony csíraszintű helyiségek (pl. szív műtő , égés műtő) - II. ≤ 300 – alacsony csíraszintű helyiségek (a műtők legnagyobb része) - III. ≤ 500 – normál csíraszintű helyiségek (pl. gyógyszertár, kp. steril. ) - IV. = --- - szennyezett levegőjű helyiségek (pl. izotóp labor, fertőző osztály) - V. = --- - helyiségek követelmény nélkül Az I. , II-nél kell SKL !!!

V. ) 3. ) l Izolációs szabályok - légúti izoláció alkalmazása azoknál a betegeknél akiknek légúti fertőzése ismert vagy feltételezett – így a légtérbe 5 µm nagyságú vagy ennél kisebb részecskéket ürítenek. Ilyen betegség például a varicella, kanyaró, tuberkulózis. Betegelhelyezés: mesterséges levegőellátású kórteremben – légcsere 12 x óránként, negatív nyomás Légzésvédelem – filteres maszk

VI. ) 4. ) - Kórházhigiénés minták – környezetből származó minták – mintavétel (26. old. ) - kórházhigiénés minták feldolgozása (70. old. ) - kórházhigiénés bakteriológiai vizsgálatok eredményei és azok értékelése

VII. ) 5. ) l Bizonyos kórokozók előfordulása esetén, levegő útján terjedő fertőzések: - Aspergillus - Pneumocystis carini - Mycobacterium - Vírusok – varicella, kanyaró, Hanta vírus

VIII. ) l Légkondícionáló rendszerek alkalmazása - HEPA filter - Pozitív, negatív nyomású helyiségek - A rendszeres légcsere csökkenti a baktériumok számát - A műtő levegőjének csíraszáma függ a bent tartózkodók számától pl. a CNS okozta fertőzések száma csökkent a betegeknél, ha korlátozták a team tagjainak számát és a forgalmat a műtőben

IX. ) - 68% alatti páratartalom - megfelelő légcsere - hőmérsékleti kontroll megakadályozza a baktériumok növekedését és átadását - TBC-s beteg intubációja esetén a műtéti program végére a kórokozó kijuthat a levegőbe megfelelő légzésvédő a személyzetnél megfelelő bakt. filter behelyezése a légzőkörbe a betegnél

X. ) - Levegőmintavétel – célszerű a nap különböző szakában mintát venni és a paraméterek változásakor - Evidencia szinteket határoz meg a légtechnikai rendszereket illetően – a legmagasabb szinttől a legalacsonyabbig

Indikációk – I. Nincs szabályozva! A 18/1998 -as NM rendelet és módosításai – 33/2006 A fertőző betegségek és járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről - A fertőtlenítési teendőkre vonatkozóan a következőket írja elő: - szellőztetés - felület fertőtlenítés - folyamatos- és zárófertőtlenítés (pl. TBC-nél tuberkulocid, MRK-nál széles spektrumú szerrel) - szigorított folyamatos- és zárófertőtlenítés (pl. pestis, lepra, tífusz)

Indikációk – II. Dr. Kende Éva korábban idézett előadásában utal arra, hogy a nem steril levegőt szolgáltató berendezésekből kiindulhatnak fertőzések: pl. - legionellozis - aspergillozis - nocardia fertőzés - Clostridium perfringens okozta fertőzések (gázödéma)

Dilemma - Milyen fertőzések ill. kórokozók jelenléte esetén végezzünk levegőfertőtlenítéssel kiegészített zárófertőtlenítést ? - Elég- e a „csak” felületfertőtlenítés? - Kell- e a zárófertőtlenítés végén aeroszolos bepermetezés? - Formalinnal vagy más felületfertőtlenítő szerrel? - Koncentráció? - Mennyiség? - Behatási idő?

A levegőfertőtlenítés kontrollja- a levegő bakteriológiai vizsgálata l Mintavétel - levegőütköztetéses módszerrel - RCS Plus készülékkel - 500 l levegő beszívása agar táptalaj felületére l Tenyésztés - bakteriológiai laborban - 24 – 48 óra inkubáció termosztátban l Értékelés – telepképző egység/m 3 (fenti szabvány szerint)

klinikák (I. ) műtők száma Szívgyógyászati Kl. 2004. 2005. 2006. vizsg. száma poz. sz. poz. % 6 12 5 42 11 3 27 17 9 53 Sebészeti Kl. * 4 8 0 0 6 1 17 5 0 0 Orthopediai Kl. 2 4 2 50 4 0 0 4 1 25 Szemészeti Kl. 2 4 3 75 2 1 50 3 0 0 Traumatológia 4 0 0 0 6 1 17 6 0 0 Idegsebészeti Kl. 2 11 5 45 4 2 50 4 4 100 Gyermekklinika 3 9 1 11 4 1 25 5 3 60 Összesen 23 48 16 33 37 9 24 44 17 39 klinikák (I. ) műtők száma Szívgyógyászati Kl. 2007. 2008. Összesen vizsg. száma poz. sz. poz. % 6 22 8 36 16 4 25 78 29 37 Sebészeti Kl. * 4 8 2 25 3 1 33 30 4 13 * Orthopediai Kl. 2 2 1 50 2 0 0 16 4 25 Szemészeti Kl. 2 4 3 75 4 0 0 17 7 41 Traumatológia 4 6 3 50 1 0 0 19 4 21 Idegsebészeti Kl. 2 6 3 50 8 4 50 33 18 55 Gyermekklinika 3 4 2 50 4 4 100 26 11 42 Összesen 23 52 22 42 38 13 34 219 77 35

2004. klinikák (II. ) műtők száma Bőrgyógyászati Kl. * 2005. 2006. vizsg. száma poz. sz. poz. % 2 4 2 50 4 1 25 4 0 0 F-O-G Kl. 3 4 3 75 4 4 100 4 3 75 Urológiai Kl. 3 3 3 100 4 4 100 Szülészeti Kl. 3 6 4 67 6 6 100 4 3 75 Fogászati Kl. 1 2 1 50 1 1 100 Égés Műtő 1 100 2 2 100 3 2 67 Sebészeti Műtő 1 5 2 40 4 2 50 3 2 67 Plasztika 1 1 0 0 2 2 100 Radiológiai Kl. 2 2 0 0 4 3 75 2 1 50 Összesen 17 28 16 57 32 23 72 27 18 67 klinikák (II. ) műtők száma Bőrgyógyászati Kl. * 2007. 2008. Összesen vizsg. száma poz. sz. poz. % 2 4 1 25 0 0 0 16 4 25 * F-O-G Kl. 3 4 4 100 6 4 67 22 18 82 Urológiai Kl. 3 4 4 100 2 2 100 17 17 100 Szülészeti Kl. 3 3 3 100 8 6 75 27 22 81 Fogászati Kl. 1 2 1 50 9 5 56 Égés Műtő 1 2 1 50 1 0 0 9 6 67 Sebészeti Műtő 1 2 1 50 1 0 0 15 7 47 Plasztika 1 3 2 67 1 1 100 9 5 56 Radiológiai Kl. 2 2 1 50 1 0 0 11 5 45 Összesen 17 26 18 69 22 14 64 135 89 66

A magas pozitivitás okai: - többnyire műtét alatt végeztük a méréseket - létszám - jövés-menés - orr-szájmaszk - felületfertőtlenítés - nyitott ajtó - amennyiben extrém magas értékeket kaptunk, úgy műszakkezdés előtt ismételt mintavételezés történt - ha így is a normáltól eltérő eredmény született úgy zárófertőtlenítés, levegőfertőtlenítés, mintavételezés (klíma karbantartás? )

Körkérdés - Milyen esetben végeznek levegőfertőtlenítést? - Milyen fertőtlenítőszert használnak erre a célra? - Milyen módszerrel történik? - Van-e szakképzett gázmesterük?

1. Milyen esetben végeznek levegőfertőtlenítést? Milyen fertőtlenítőszert használnak erre a célra? Milyen módszerrel történik? Van-e szakképzett gázmesterük? - szabályos („steril”) klímarendszer, megfelelő légcsere → nem kell !!! - szűrőcsere esetén felületfertőtlenítés, beporlasztás → 6 óra behatási idő, 12 óra után mintavétel - nincs klímarendszer (pl. padozatcsere, falbontás után nagytakarítás, felületfertőtlenítés → beporlasztás felületfertőtlenítőszerrel beporlasztás 6 óra nincs (céggel szerződés szerint végzik) 2. pl. – ITO-n MRSA járvány után (lezárás, kiürítés, stb. ) - fertőző beteg ápolása után kórteremben Formalin Perform helyiséggázosítás 24 óra lemosás, beporlasztás 24 óra nincs (külső céget bíznak meg) 3. pl. - MRK esetén – ITO-n - rezisztens Mycobacterium Perform beporlasztás nincs 4. pl. műtőátépítés után klímafertőtlenítés - műtők felületfertőtlenítőszerrel felületfertőtlenítés nincs 5. - szerelés, meghibásodás esetén műtők, ITO - járvány vagy halmozódás esetén felületfertőtlenítőszerrel beporlasztás 24 óra nincs (külső cég végzi) 6. - MRK, Oedema malignum, Calici, Rotavírus - klímafertőtlenítés után Perform Dodenal Neu H 4 óra nincs 7. - MRK -Rotavírus, Calici Perform beporlasztás van 8. - gázödéma - klímafertőtlenítés után Perform beporlasztás 2 óra nincs ÁNTSZ 9. - kórterem kiürül (osztályok kérik) - fertőző beteg távozása után (kórtermet) - műtőben klímafertőtlenítés esetén - műtőben minden gennyes műtét után Perform beporlasztás 2 óra nincs (külső cég végzi éjjel-nappal hívható) - műtők, transzpantációs osztály , klímafertőtlenítés után - műtők MRK, gennyes műtét, aspergillosis, TBC - ITO, kórterem infekt. beteg után (MRK) után Perform beporlasztás kézi, gépi (1 cég) nincs (folyamatban) 10.

Konklúzió – I. l Véleményem szerint a levegő útján terjedő fertőzések esetében mindenképpen van létjogosultsága a helyiséggázosításnak vagy felületfertőtlenítőszerek beporlasztásának a légtérbe l A műtők és egyéb mesterséges levegőellátású egységek vonatkozásában a levegő bakteriológiai vizsgálatát fontosnak tartom nemcsak a klímarendszer működésének kontrollja, de a személyzet higiénés magatartása szempontjából is.

Konklúzió – II. l l l A kórházhigiénikusokkal történt beszélgetés után a kérdésekre adott válaszok azt tükrözik számomra, hogy másoknak is vannak problémái ezen a területen. Szükséges lenne egységes állásfoglalás, módszertani levél a fertőtlenítő tevékenység ezen területére vonatkozóan. Manapság amikor az egészségügyi intézmények túlnyomó többségében külső cégek végzik a takarítást nem nélkülözhető egy jól használható protokoll pl. nem mindegy, hogy csak lemosunk vagy porlasztunk is (költség!!!)