05 11 2013 Kirsi Lev Jesse Nurmela ja

05. 11. 2013, Kirsi Levä, Jesse Nurmela ja Mikko Ojala Suuronnettomuuden vaaratilanteen tutkinta ja Vihtavuoren opit

Mitä Vihtavuoressa tapahtui?

Suuronnettomuuden vaaratilanne 9. -10. 7. 2013 5. 9. 2013 3

Evakuointi: Vihtavuoren kylän 2000 asukasta 5. 9. 2013 4

Tukes on velvollinen tutkimaan vakavat onnettomuudet ja vaaratilanteen

Tukesin tutkinta Vihtavuoressa • Tavoitteena oli selvittää tapahtumien kulku, vaaratilanteeseen johtaneet tekijät ja tehdään suosituksia tapahtumasta oppimiseksi • Tutkinta aloitettiin tekemällä paikkatutkintaa ja haastatteluja Oy Forcit Ab: n Vihtavuoren tehdasalueella ja Pyhäsalmen kaivoksella • Tutkinnassa perehdyttiin Tukesin arkistoaineistoihin ja pyydettiin tarvittavia asiakirjoja sekä lisätietoja kohdeyrityksiltä • Kohdeyritykset osoittivat hyvää ja avointa yhteistyötä tutkinnan aikana. Kaikki pyydetyt aineistot ja selvitykset saatiin viipymättä • Onnettomuuden ja vakavan tapahtuman taustalta on aina löydettävissä useita erilaisia syitä. Onnettomuustutkinta on aina monimutkainen ja vaikea vyyhti, taustalla ei ole koskaan yhtä yksittäistä syytä. • Tukesin tutkintaraportti valmistui 1. 11. 2013 ja se on julkaistu Tukes verkkosivuilla (www. tukes. fi) 5. 9. 2013 6

Mitkä tapahtumat ja syyt johtivat suuronnettomuuden vaaratilanteeseen?

Miksi pakkaus höyrysi? Mitä siellä oli? 5. 9. 2013 8

Höyrynneessä pakkauksessa oli herkistettyä emulsiota, kiviainesta, kaksi räjäytintä ja muita epäpuhtauksia 5. 9. 2013 9

Jätepakkaus oli peräisin Pyhäsalmen kaivokselta 5. 9. 2013 10

Tapahtuman opit Pyhäsalmen kaivokselta • Yksi onnettomuuteen keskeisesti vaikuttanut tekijä oli Pyhäsalmen kaivoksella käyttöönotettu uusi panostusajoneuvo ja sen käytössä ilmenneet ongelmat, jotka johtivat suuren emulsioräjähdemäärään valahtamiseen kaivoskuilun lattialle • Toinen tapahtumien kulkuun merkittävästi vaikuttanut tekijä oli se, että Pyhäsalmella herkistetyn emulsion ja kiviaineksen jäteseosta käsiteltiin kuten mitä tahansa emulsiojätettä eikä sitä tunnistettu poikkeamaksi 5. 9. 2013 11

Jätekonttien varastointi Forcitin tehdasalueella 5. 9. 2013 12

Mitä voimme ottaa Vihtavuoresta opiksi?

1. Räjähdejätettä käsiteltävä asianmukaisesti • Emulsioräjähteiden käyttö on yleistynyt merkittävästi viime vuosien aikana. Niitä käytettäessä tulee muistaa, että emulsiojätteitä on kaikissa vaiheissa käsiteltävä asianmukaisesti ja eri tavoin kuin perinteisiä räjähteitä. • Huolellisuutta tarvitaan valmistuksessa, käytössä, kuljetuksessa sekä hävittämisessä. 5. 9. 2013 14

2. Viranomaisvaatimuksia on noudatettava • Suuronnettomuusvaarallisissa laitoksilla jokaisella on vastuu toimia turvallisesti ja ohjeiden mukaisesti. • Viranomaisvaatimuksia on noudatettava ja korjaavien toimien riittävyydestä varmistuttava. • Johdon tulee varmistua siitä, että toiminta on ohjeiden ja viranomaisvaatimustenmukaista. 5. 11. 2013 15

3. Muutosten ja poikkeamien käsittely vaatii erityistä huomiota • Turvallisuuteen merkittävästi vaikuttavia muutoksia voivat olla tuotannon voimakas ja nopea kasvu, uuden teknologian tai uudenlaisten tuotteiden käyttöönotto tai muutokset organisaatiossa tai toimitusketjuissa • Muutosten vaikutusten arvioimiseksi tarvitaan osaamista ja selkeitä ohjeistuksia • Samoin turvallisuuteen vaikuttavien poikkeamien tunnistamiseksi ja käsittelemiseksi tulee henkilöstölle järjestää koulutusta ja kehittää ohjeistua 5. 11. 2013 16

4. Suuronnettomuuksiin varautumisessa ja harjoittelussa on parannettavaa • Turvallisuusselvityksissä on jo nyt mukana suuronnettomuusskenaariot • Nämä skenaariot tulisi kattavasti ottaa huomioon myös pelastussuunnitelmien laadinnassa ja harjoittelussa onnettomuuksien varalta 5. 11. 2013 17

5. Säädökset vaativat selkiyttämistä • Räjähdesäädösten kokonaisuudistus ja selkiyttäminen on tarpeen • Säädöksissä ei ole huomioitu emulsioräjähteiden valmistuksen, käytön ja hävittämisen erityispiirteitä ja riskejä. • Säädösten kehittäminen antaa myös Tukesille paremmat mahdollisuudet toteuttaa tehtäväänsä 5. 11. 2013 18

Lisätietoja: Suuronnettomuuden vaaratilanne Oy Forcit Ab: n Vihtavuoren tehdasalueella, Onnettomuustutkintaraportti. Turvallisuus- ja kemikaalivirasto. (Saatavissa: www. tukes. fi) Tutkintaryhmä: Kirsi. leva ja Mikko Ojala etunimi. sukunimi@tukes. fi