Volvulus de lintestin grle Volvulus du sigmode Pr

Volvulus de l’intestin grêle Volvulus du sigmoïde Pr Ag H. RABEHI EPH de Ain - Taya Service Universitaire de Chirurgie Générale Pr M. TAIEB

Volvulus de l’intestin grêle

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Généralités Torsion d’une partie ou de la totalité du grêle autour de son axe mésentérique : (tableau d’OIA haute) La plus grave des OIA, association de la composante vasculaire (AMS) : (ischémie entéro-mésentérique) Nécessite de poser précocement le diagnostic Urgence thérapeutique médico-chirurgicale Le pronostic est fonction du terrain, des lésions anatomiques et de la précocité de la mise en œuvre du traitement. Le pronostic reste grave en rapport avec le facteur ischémique 3

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Epidémiologie Faible fréquence Dans plus de 90% des cas c’est une bride post-opératoire Age moyen : 25 – 50 ans Mécanisme déclenchant : hyper péristaltisme intestinal d’amont 4

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Etiologie Cause acquises v Brides : post opératoire, inflammatoire v Diverticule de Meckel v Appendice long v Hernie interne v Masse pesante : corps étranger, tumeur, iléus biliaire Causes congénitales v Mésentère commun : défaut de rotation et d’accolement de l’anse intestinale primitive 5

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Physiopathologie GARROT VASCULAIRE (striction du pédicule vasculaire au niveau du pied de l’anse) ALTERATION DES PAROI VASCULAIRES Saignement + fuite plasmatique ALTERATION DE LA PAROI INTESTINALE (translocation bactérienne + libération de toxines + fuite des liquides : 3ème secteur) CHOC HEMORRAGIQUE+TOXIQUE 6

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Diagnostic Positif Signes fonctionnels : 4 signes cardinaux 1. La douleur : Inaugurale, brutale, intense, constante à type de crampe sans position antalgique, de siège péri ombilical. 2. Les vomissements : Précoces, alimentaire ou bileux, ne calment pas la douleur, peuvent être incoercibles 3. Arrêt des matières et des gaz : Tardif, avec diarrhée du segment intestinal d’aval 4. Météorisme abdominal : Ballonnement central puis diffus, visible et palpable 7

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Clinique Signes physiques : 1. Inspection : Distension asymétrique de l’abdomen, Recher surtout une cicatrice de laparotomie 2. Palpation : Sensibilité diffuse de l’abdomen, Défense localisée ou généralisée (souffrance intestinale, péritonite) Examen systématique des orifices herniaires 3. Percussion : Tympanisme abdominale localisé ou généralisé, Matité des flancs (épanchement) 4. Auscultation : Borborygmes : gargouillement = hyper-péristaltisme ; signes de lutte Silence auscultatoire = ischémie mésentérique ; mauvais Pc 8

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Clinique NB : TOUCHERS PELVIENS SYSTEMATIQUES (Rectal, Vaginal, Bi-digital) À la recherche de : - Masse : tumeur ou carcinose - Rénitence : abcès, épanchement - Douleur : infiltration, inflammation 9

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Clinique Evaluer le retentissement du syndrome occlusif sur l’état général : Recher les signes de gravité : v Etat de choc hypovolémique ; (les vomissements, 3ème secteur ) tachycardie, hypotension artérielle, déshydratation extracellulaire v Etat de choc septique ; (translocation bactérienne ) hyperthermie, hypothermie, refroidissement des extrémités, marbrure. . . 10

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Biologie Non spécifique, apprécie surtout le retentissement sur l’état général et la gravité du syndrome occlusif - Hyper leucocytose à PN, CRP élevée, VS accélérée : (syndrome inflammatoire) - Hypokaliémie, hyponatrémie, hypochlorémie : (signes de déshydratation extracellulaire) - Urée et Créat augmentées : (insuffisance rénale fonctionnelle) 11

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Radiologie ASP 1. Debout, décubitus latéral gauche : Niveaux Hydro Aériques : nombreux, centraux, plus large que haut, en forme d’arceaux (U renversé) 2. Couché : précise le siège de l’occlusion - Les anses d’amont : dilatées, distendues avec des plies circulaires (valvules conniventes) visibles d’un bout à digestive disposés en ‘’piles d’assiettes‘’ l’autre de la lumière - Les anses d’avales : plates, opaque vide d’air 12

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Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Radiologie TDM - Sans et avec injection, de plus en plus demandé en urgence - Intérêt : Ø Diagnostic. Positif, topographique, étiologique Ø Évaluation du retentissement local : . Épaississement de la paroi intestinale. Épaississement péritonéal. Infiltration mésentérique 14

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Radiologie 15

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Radiologie 16

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Radiologie Transit opaque aux hydrosolubles Peu utilisé pour le diagnostic étiologique en urgence En dehors des signes de gravité, il précise le siège exacte de l’obstacle et sa nature 17

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Evolution En dehors d’une prise en charge rapide, efficace, adéquate : - Aggravation de l’état de choc hypovolémique - Installation d’un état de choc septique - Défaillance poly viscérale - Issue fatale avec ou sans traitement 18

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Gravité 19

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Traitement Urgence médico-chirurgicale D’autant plus précoce, rapide, court que la vitalité des intestins est menacée La médecine sans chirurgie ne donne pas de résultats La chirurgie sans médecine ne donne pas de résultats 20

Buts Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Corriger les désordres hydro-électrolytiques Lever l’obstacle à l’origine de l’occlusion Rétablir la continuité digestive Eviter les complications Eviter la récidive ! ! ! 21

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Traitement médicale Précoce, rapide, court, efficace, continue (prépare le patient à la chirurgie) 1. Sonde Naso-Gastrique Aspiration, réduction du volume des liquides accumulés Diminue le risque d’inhalation lors de l’intubation 2. Sonde Vésicale Quantifie la diurèse, juge de l’efficacité du remplissage 3. Abords veineux Antalgiques, antispasmodique : amélioration du confort du patient Rééquilibre hydro- électrolytique : SSI, SGI, Macromolécules 4. Oxygénothérapie 6 – 12 l/mn 22

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Traitement chirurgical La cœliochirurgie Ce n’est pas une technique chirurgicale mais une voie d’abord Réalisée lorsque l’abdomen n’est pas très distendu A réalisé en open cœlio Conversion entre 8 – 45 % - Non visualisation du siège de l’obstacle Plaie intestinale iatrogène Nécessité de réaliser un résection intestinale Impossibilité de réséquer les bribes 23

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Traitement chirurgical La laparotomie - Médiane à cheval sur l’ombilic, agrandie aux besoins - Exploration visuelle et manuelle de la cavité abdominale - Prélèvement du liquide du 3ème secteur (bactériologie) - Localise la zone responsable de l’occlusion - Explore le reste du tube digestif 24

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Traitement chirurgical Apprécier les lésions anatomo-pathologiques locales 1. Le sens de torsion Horaire ou anti horaire, doit être reconnu afin d’éviter les manœuvres intempestives lors de la détorsion 2. Le degré de torsion Incomplet, le nombre de tours (pas important) Il est important d’apprécier le degré de striction vasculaire (palpation des pouls mésentériques) 3. Le nombre d’anses volvulées Volvulus partiel : une ou plusieurs anses Volvulus total : torsion de la 1 er anse duodénale à la dernière anse iléale 4. Les lésions intestinales : précoces rapidement évolutives : Infiltration, congestion, épaississement , sphacèle, gangrène, nécrose, perforation 25

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Traitement chirurgical Apprécier l’importance du 3ème secteur Se sont tout les liquides supplémentaires retrouvés dans : - La lumière intestinale - La grande cavité péritonéale - La paroi intestinale et méso (restitué par le TRT médical) 26

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Indications Anses viables - Section de la bride Détorsion simple du volvulus Vidange intestinale rétrograde Toilette péritonéale Fermeture pariétale sans drainage Anses de vitalité douteuses (sphacélées, gangrénées, nécrosées) - Résection. . . sans détorsion (évite le relargage des toxines accumulées) Anastomose intestinale en zone saine Toilette péritonéale Fermeture pariétale +/- drainage 27

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Indications Mésentère commun - Détorsion Section de la bride duodéno-iléale Repositionnement du colon droit Colopexie droite Toilette péritonéale Fermeture pariétale 28

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Indications Traitement étiologique - Appendicectomie Exérèse du diverticule du Meckel Résection de la bride. . . 29

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Soins post-opératoires Retirer la SNG le plus précocement possible (24 – 48 h) Vérifier la qualité et quantité des liquides de drainage Quantifier la diurèse Mobilisation et levée précoce du patient Prévention des complications thromboemboliques (HBPM) Vérifier la reprise du transit intestinal (émission des gaz, diminution disparition du météorisme abdominal) Reprise de l’alimentation (liquide puis solide) Vérifier la plaie opératoire 30

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Pronostic Fonction de la durée d’évolution du volvulus Dépend de la rapidité de la prise en charge thérapeutique Dépend du terrain Mortalité 5 – 8 % des cas La gravité du volvulus du grêle est directement lié à la striction vasculaire volvulus du grêle = infarctus entéro-mésentérique 31

Volvulus de l’intestin grêle. Pr H. Rabehi // EPH Ain-Taya Conclusion Le volvulus du grêle est une OIA haute à début brutale La douleur, maitre symptôme, est d’emblée intense L’ischémie intestinale en fait toute la gravité La principale cause est la bride ‘’post-opératoire‘’ L’ASP à lui seul pose le diagnostic Le traitement est médico-chirurgical en urgence - Médical : correction des désordres hydro électrolytiques - Chirurgical : section de la bride + détorsion 32

Volvulus du sigmoïde

Généralités �Torsion de l’anse sigmoïdienne autour de son axe mésentérique réalisant une occlusion mécanique par strangulation. � 3ème cause d’OIA (très fréquent en Afrique noir : dolicho colon) �Terrain fragile �Urgence Dg et TRT

Spire de torsion anti horaire

Etiopathogénie �Caractéristiques du colon sigmoïde �Segment colique mobile �Longueur variable 40 à 50 cm (peut être long : 60 à 80 cm) �Plusieurs variantes anatomique de la boucle sigmoïdienne �Racine du méso-sigmoïde en « V » inversé, suivant les ramification du tronc des sigmoïdiennes. �Toute modification du rapport de longueur/base du mésosigmoïde peut entrainer un volvulus.

Méso-sigmoïde long à base étroite rapprochement de la jonction colo-sigmoïdienne à la charnière rectosigmoïdienne favorisant la survenue d’une torsion

Etiopathogénie �Facteurs favorisants �Dolicho colon, dolicho-Méga colon � Constitutionnel (population noir) � Acquis : constipation chronique (sujets âgés, psychotropes, alimentation riche en fibres, maladie de Chagas, maladie d’Hirschsprung) �Méso-sigmoïdite rétractile

Physiopatogénie �Distension abdominale �Accumulation de gaz et de liquides �Augmentation de la pression intraluminale �Création d’un 3ème secteur avec troubles hydro-électrolytiques �Hypovolémie �Pullulation microbienne avec translocation bactérienne �Altération des plexus nerveux épi-coliques : atonie intestinale �Stade avancé : choc toxi-infectieux

Clinique �Syndrome occlusif (aigu, sub-aigu ou chronique), souvent précédé d’épisodes sub-occlusifs spontanément résolutifs. �Tableau clinique d’une OIA basse : carré de Mondor. �Douleur : constante, brutale ou progressives, continue ou intermittente de type colique à évolution spasmodiques �Vomissements : alimentaires, bilieux puis fécaloïdes �AMG : attention à la vidange d’avale !!! �Météorisme abdominale : distension abdominale � Localisée : VCP seul � Diffuse : VCP + Cadre Colon

Clinique �Met en évidence le météorisme et évalue le retentissement sur l’état général. �Inspection : météorisme abdominal �Asymétrique, allant de la FIG à l’HCD �Immobile �Douloureux �Tympanisme diffus �FIG libre �TR : ampoule rectale vide Triade de Von Wahl

Clinique �Signes de gravité d’un VCP : Ø Général �Teint terreux, asthénie �T°↑, FC ↑, TA↓ Ø Local �Défense �Contracture �Rectorragie Ø Biologique �Cl- , Na+, K+ : diminués �Uréé, Créat : élevées

Pra-clinique ASP �Volumineuse clarté digestive en arceau central avec un trait de refend épais entre les deux jambes de l’arceau. �Aspect en « U » inversé de la boucle sigmoïdienne �Signe du grain de café �Northern Exposur Signe : sommet de la boucle sigmoïdienne plus haut que le colon transverse

Clarté digestive centrale

Arceau en «U» inversé

Signe du grain de café

Sommet de la boucle sigmoïdienne plus haut que le colon transverse Northen exposure

Para-clinique TDM �Pose le Dg + �Renseigne de la forme topographique �Fait le bilan des complications �Volumineuse boucle sigmoïdienne en position ectopique �Signe de sténose en bec d’oiseau �Signe du tourbillon

Signe du bec d’oiseau

Signe du tourbillon Whirl sign horaire Anti horaire

Para-clinique TDM Signes de gravité �Anse volvulée �Amincissement < 1 mm : ischémie artérielle : nécrose �Épaississement > 3 mm : ischémie veineuse : infarcissement �Défaut de rehaussement : ischémie artériolaire �Hyperdensité spontané de la paroi : hémorragie intra luminale �Pneumatose pariétale, aéroportie : nécrose pariétale

Para-clinique TDM Signes de gravité �Zone de torsion �Plus le nombre de spire est grand plus le risque vasculaire est important �Plus la spire de torsion est serrée plus la nécrose est précoce �Signes à distance �Épanchement intra péritonéal �Pneumopéritoine �Souffrance du méso � � � Infiltration Hyperhémie Dilatation veineuse

Complications En cas de retard ou de non prise en charge En cas de signes de gravité �Choc toxi-infectieux �Nécrose, perforation colique �Péritonite stercorale

Traitement Urgence médico-chirurgicale �Buts �Corriger les conséquences physiopathologiques de l’occlusion �Détordre l’anse volvulée �Éviter la récidive �Rétablir la continuité digestive

Traitement Médical �Hospitalisation et mise en condition �Sonde naso-gastrique (décompression gastrique) �Sondage urinaire (calcul des entrées et sorties) �Rétablissement de la volémie �Correction des troubles électrolytiques �Alimentation parentérale �Antalgiques, antispasmodiques, antibiotiques

Traitement Détorsion endoscopique �Évite la chirurgie en urgence sur patient non préparé �Diminue le risque de mortalité comparée (chirurgie VS endoscopie) �Détorsion par insufflation d’air sous control de la vue �Progressive, douce, lente avec recherche des signes d’ischémie �+/ - mise en place d’un tube rigide pour éviter la récidive �Confirme le Dg �évalue les signes locaux de gravité �Succès 60 à 80% �Récidives 30 à 90% �Complications iatrogènes : perforation 2%

Traitement Détorsion chirurgicale �Détorsion et résection de l’anse volvulée �+/ - rétablissement immédiat de la continuité �Résection anastomose en un temps opératoire �Résection colostomie (Hartmann, Bouilly Wolkman)

VCP

VCP avec ischémie

VCP avec nécrose

Traitement Indication �Détorsion endoscopique �Sujet âgé �Absence de signes de gravité locaux et généraux Ischémie, perforation �Prépare le sujet à une chirurgie radicale en un temps

Traitement Indication �Résection anastomose en un temps � Chirurgie idéale � Évite le 2ème temps opératoire � Réduit les morbidités de la colostomie � Risque de fistule post-opératoires �De 1ère intention � Patient stable en bonnes conditions locales et générales �En urgence � Après échec ou complication iatrogène de la détorsion endoscopique �En 2ème temps � 8 jours après détorsion endoscopique réussie

Traitement Indication �Résection colostomie � Conditions générales défavorables : nécessité de réduire le temps opératoire � Conditions locales douteuses : souffrance, ischémie, infection � Intervention de Hartmann � Résection de l’anse volvulée � Colostomie du bout proximal � Fermeture, fixation, du bout distal RC : laparotomie itérative, anastomose, 3 à 6 mois � Intervention de Bouilly Wolkman � Résection de l’anse volvulée colostomie des deux bouts en canon de fusil RC : laparotomie élective, anastomose, 3 à 6 mois

Traitement Indication �Colostomie 1ère per cutanée endoscopique �Patient grabataire �Impossibilité d’une AG immédiate

Conclusion �Urgence médico-chirurgicale peu fréquente, pouvant être relativement fatale chez les patients à risque �Dg clinique et radiologique facile �La TDM pose le Dg positif, topographique et lésionnel �La détorsion endoscopique est de plus en plus indiquée en 1ère intention, en dehors des complications locales, suivie secondairement d’une chirurgie de résection �La chirurgie consiste à réséquer l’anse volvulée pour éviter la récidive �Le RC peut être réalisé d’emblée si les conditions locales et générales le permettent �Le Pc du VCP reste considérablement bon.