OCCLUSIONS INTESTINALES benizri echunice fr Service de Chirurgie

OCCLUSIONS INTESTINALES benizri. e@chu-nice. fr Service de Chirurgie générale et Cancérologie digestive Le 22/04/2008

PLAN -Définitions - Physiopathologie -Examen clinique -Imagerie -Biologie -Diagnostic différentiel -Nature et siège de l’occlusion -Etiologies -Principes de traitement

1 -DEFINITION-PHYSIOPATHOLOGIE Définition: interruption du transit intestinal normal MECANIQUE (obstacle angle duodéno-jéjunal anus) -Intra-luminal (parasite, bézoard…) -Intra-pariétal (cancer, sténose inflammatoire ou infectieuse…) -Extra-intestinal (bride, carcinose péritonéale…) FONCTIONNELLE (paralytique par arrêt du transit 5 à 10% des cas) -Réflexe (foyer infectieux, CN, épanchement) -Ischémie (artérielle ou veineuse) -Autres: causes métaboliques, médicamenteuses, idiopathique Obstruction atteintestinale ≠ Strangulation atteinte vasculaire

1 -DEFINITION-PHYSIOPATHOLOGIE Conséquences de l’occlusion: obstruction simple: *stagnation du contenu intestinal en amont de l’obstacle distension réabsorption liquidienne séquestration hydro-électrolytique intra-abdominale troisième secteur hypovolémie, IRF * vomissements hémoconcentration, acidose hypochlorémique et hypokaliémique strangulation: * ischémie translocation bactérienne choc septique * risque de nécrose perforation péritonite

2 -EXAMEN CLINIQUE 4 signes cliniques caractéristiques « CARRE DE MONDOR » Douleur abdominale+++ Arrêt des matières et des gaz -début: brutal/progressive -signe constant et souvent précoce -siège initial -arrêt des matières parfois masqué par vidange du segment d’aval -intensité -permanente/paroxystique Vomissements -délai d’apparition / douleur -fréquence -évolution: alimentaires, bilieux, puis fécaloïde -parfois tardifs ou absents -arrêt des gaz+++ Météorisme -topographie: diffus/localisé; central/en cadre -ondulations péristaltiques -signe inconstant, en particulier si occlusion haute

2 -EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire: Antécédents médicaux, chirurgicaux (chirurgie abdominale? ), traitement Mode d’installation: brutal ou progressif Horaire Transit habituel Crises similaires Signes généraux: déshydratation extracellulaire: tachycardie, hypotension, oligurie, pli cutané signes de choc: marbrures cutanées, cyanose… température: élément étiologique / gravité+++

Examen abdominal: 2 -EXAMEN CLINIQUE Inspection: *cicatrices abdominales, éventration *péristaltisme *météorisme Palpation *abdomen tendu, souple et élastique *sensibilité / défense siège *orifices herniaires++ * toucher rectal: absence de matières dans l’ampoule rectale; fécalome? ; tumeur rectale? ; nodules de carcinose?

2 -EXAMEN CLINIQUE Examen abdominal: Percussion *tympanisme au niveau du météorisme (gaz en amont de l’obstacle) *matité des flancs: épanchement intrapéritonéal Auscultation *bruits hydroaériques (souvent exagérés au début intestin de lutte en cas d’obstruction) *classiquement: silence auscultatoire nécrose intestinale Signes de souffrance intestinale+++: -Fièvre -Défense voire contracture abdominale

2 -EXAMEN CLINIQUE METEORISME

3 -IMAGERIE Abdomen sans préparation: Face debout, Face couché, Centré sur les coupoles Face debout: montre la présence de niveaux hydroaériques (NHA)+++ * Grêle: NHA centraux, plus larges que hauts, souvent nombreux * Colon: NHA périphériques, plus hauts que larges, souvent peu nombreux Face couché: montre quel intestin est distendu *Grêle: parois fines, valvules conniventes *Colon: parois épaisses, haustrations coliques Si station debout impossible: faire clichés couché de profil NB: classiquement, en cas d’iléus biliaire, recher une aérobilie

3 -IMAGERIE NHA grêle NHA colon Abdomen sans préparation DEBOUT

3 -IMAGERIE Distension grêle Distension colon Abdomen sans préparation COUCHE

3 -IMAGERIE Scanner abdominal avec injection de PDC iodé Objectifs: *confirmation de l’occlusion * gravité: épanchement, pneumopéritoine, épaississement des parois intestinales *topographie: siège de l’obstacle *étiologie: performances accrues Indications: *de plus en plus large *en particulier si occlusion colique, occlusion par obstruction, ou occlusion fébrile (recherche d’un foyer infectieux) *non indispensable si occlusion du grêle typique

3 -IMAGERIE Echographie abdominale: peu d’intérêt; interposition gazeuse génantes pathologies spécifiques: lithiases vésiculaires ou rénales, pathologie pelvienne Lavement aux hydrosolubles: indication principale: occlusion colique; siège+++ Radiographie du thorax: bilan préopératoire+++ Intérêt de répéter si nécessaire les examens de radiologie, en particulier l’ASP pour apprécier le suivi évolutif. Occlusion du grêle: ASP sensibilisé par ingestion de produit de contraste iodé.

4 -BIOLOGIE Examens biologiques « classiques » NFS, plaquettes, bilan de coagulation, ionagramme sanguin, créatinémie, groupage sanguin objectif: *retentissement général de l’occlusion: IRF, hypokaliémie++ *bilan préopératoire (anesthésie++)

5 -DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Affections médicales avec manifestation « subocclusive » colique néphrétique: S. cliniques, BU, échographie colique hépatique: clinique, échographie Infarctus du myocarde: ECG, enzymes cardiaques Pathologies pleuro pulmonaires rare: maladie périodique, saturnisme, drépanocytose

6 -NATURE ET SIEGE DE L’OCCLUSION SIEGE GRELE COLON -vomissements: fréquents et précoces -arrêt des matières: tardif, ± masqué par la vidange du bout distal -météorisme: modéré, central, parfois absent -ASP: NHA + larges que haut STANGULATION -début brutal, dlr intenses+++ -signes de souffrance viscérale -choc précoce -météorisme silencieux, immobile -vomissements: tardifs -arrêt des matières: précoce -météorisme: volumineux, en cadre ou asymétrique -ASP: NHA + haut que larges NATURE OBSTRUCTION -début progressif, dlr modérées+++ -état général conservé au début -météorisme diffus, avec BHA -choc: rare

7 -ETIOLOGIES A-Occlusions du grêle par strangulation 1 -volvulus du grêle torsion de l’intestin et de son méso sur son axe causes: brides, malrotations mésentériques cicatrice abdominale douleur brutale, intense précocité des vomissements et des signes généraux; arrêt du transit incomplet retentissement rapide sur l’état général météorisme central, immobile, silencieux urgence++: Section de la bride +/- résection digestive selon vitalité intestinale

7 -ETIOLOGIES A-Occlusions du grêle par strangulation 2 -hernies et éventration étranglées intérêt de l’examen systématique des orifices herniaires tuméfaction douloureuse, irréductible, non impulsive à la toux Cf cours spécifique 3 -invagination intestinale aiguë intussusception d’un segment intestinal et de son méso, dans le segment intestinal d’aval nourrisson et enfant: spontané; lavement désinvaginant; chirurgie si échec rare chez l’adulte, habituellement secondaire à une tumeur; trt: résection / anastomose

7 -ETIOLOGIES A-Occlusions du grêle par strangulation HERNIE CRURALE ETRANGLEE

7 -ETIOLOGIES B-Occlusions du grêle par obstruction 1 -Iléus bilaire classique mais rare occlusion du grêle secondaire à la migration d’un volumineux calcul au travers une fistule cholecystoduodénale dans l’intestin grêle, où il se bloque (valvule iléocaecale++) tableau d’occlusion haute avec signes de cholécystite (Dlr hypochondre + fièvre) ASP: 3 signes: occlusion du grêle, aérobilie, calcification arrondie en FIDte Urgence chirurgicale: extraction lithiasique par entérotomie; cholecytectomie; fermeture de la fistule cholecystoduodénale

7 -ETIOLOGIES B-Occlusions du grêle par obstruction 2 -Tumeur du grêle rare: 3% des tumeurs du tube digestif anapath: adénocarcinomes, lymphomes, carcinoïdes, métastases… Syndrôme de Koenig: douleurs localisées par crises, augmentant rapidement d’intensité, disparaissant avec des BHA, répétées, de fréquence croissante. traitement: résection / anastomose 3 -Bézoard et corps étrangers ingérés volontairement Bézoard= agglutination de fibres végétales Trt chirurgical: extraction par entérotomie

7 -ETIOLOGIES B-Occlusions du grêle par obstruction 4 -Autres carcinose péritonéale sténose ischémique, post-radique hématome intramural (anticoagulants) tuberculose iléocaecale sténose inflammatoire (maladie de crohn) parasitose (ascaridiose) NB: une bride ou une adhérence si elle n’incarcère pas le mésentère (c’est à dire en l’absence d’ischémie) , est responsable d’une occlusion du grêle par obstruction

7 -ETIOLOGIES C-Occlusions du colon par strangulation 1 -Volvulus du colon sigmoïde+++ facteur favorisant: boucle sigmoïdienne longue, avec méso court. terrain: patient âgé, ou psychotique sous neuroleptique ATCD fréquents de troubles du transit + douleurs abdominales installation rapide d’un tableau d’occlusion colique avec douleurs modérées clinique: météorisme volumineux, asymétrique (FIG HCDt) ASP: caractéristique distension sigmoïdienne majeure (arceau à double jambage) Trt: exsufflation par sonde rectale; résection chirurgicale si signes souffrance

C-Occlusions du colon par strangulation 1 -Volvulus du colon sigmoïde 7 -ETIOLOGIES Clarté digestive en arceau, ou, en « U inversé » .

7 -ETIOLOGIES C-Occlusions du colon par strangulation 2 -Volvulus du caecum bcp plus rare facteur favorisant: défaut d’accolement du caecum ou du colon droit installation rapide d’un tableau d’occlusion colique avec douleurs modérées; souvent, signes d’occlusion du grêle associés. clinique: météorisme épigastrique avec sensation de vide en Fidte. ASP: disparition du granité caecal en Fidte; présence d’un ballon sous costal gauche, avec large niveau hydroaérique barrant l’abdomen. trt: chirurgie en urgence: dévolvuler le caecum; selon la vitalité: colopexie voire résection

C-Occlusions du colon par strangulation 2 -Volvulus du caecum 7 -ETIOLOGIES

7 -ETIOLOGIES C-Occlusions du colon par strangulation 3 -Autres causes rares volvulus colon transverse étranglement hernie diaphragmatique invagination colo-colique

7 -ETIOLOGIES D-Occlusions du colon par obstruction 1 -Cancer du colon 70% des occlusions coliques installation progressive d’une occlusion type colique (AMG précoces, vomissements tardifs) récemment: tb du transit, rectorragies, AEG ex clinique: météorisme en cadre; recher signes souffrance caecale; TR: tumeur? Lavement aux hydrosolubles+++: sténose constante, irrégulière, serrée; siège+++ TDM ASP: niveaux coliques traitement: chirurgical (colostomie, résections…), ou endoscopique (prothèses)

7 -ETIOLOGIES D-Occlusions du colon par obstruction 2 -Sigmoïdite diverticulaire pseudo-tumorale 7% des occlusions coliques occlusion colique fébrile, avec défense ± tuméfaction de la fosse iliaque gauche antécédent épisodes similaires? colo récente? ASP: niveaux coliques Lavement aux hydrosolubles+++: rétrécissement étendu du sigmoïde, centré, se raccordant progressivement avec le colon sain; présence de diverticules TDM++: diagnostic; signes gravité Trt: antibiothérapie et chirurgie (résection anastomose protégéé, ou Hartmann)

7 -ETIOLOGIES D-Occlusions du colon par obstruction 3 -Autres causes rares compression extrinsèque (Kc ovaire…) sténose ischémique, post radique fécalome tumeur bénigne: lipome, polype corps étranger intra rectal

7 -ETIOLOGIES E-Occlusions fonctionnelles Trt médical+++. Toujours y penser le plus souvent, occlusion grêle , installation progressive, douleurs modérées, arrêt incomplet du transit, BHA peu nombreux; ASP: distension gazeuse essentiellement atteintes rétropéritonéales: CN, hématome, chirurgie rachis atteintes neurologiques: SEP, parkinson atteintes psychiatriques troubles métaboliques: hypokaliémie, porphyrie, saturnisme Par ailleurs, tout foyer infectieux ou inflammatoire intraabdominal peut générer un iléus fonctionnel

7 -ETIOLOGIES E-Occlusions fonctionnelles cas particulier: le syndrome d’Ogilvie pseudo obstruction colique idiopathique dilatation aiguë du cadre colique, sans obstacle contexte: patients âgés++, réanimation installation progressive, arrêt incomplet du transit, météorisme diffus, volumineux et non douloureux ASP: distension colique, prédominant à droite intérêt d’une coloscopie pour exsuffler le colon

8 -PRINCIPES DE TRAITEMENT HOSPITALISATION EN URGENCE EN MILIEU CHIRURGICAL+++ Traitement médical VVP, réanimation hydroélectrolytique; si choc: PVC et remplissage à jeun, sonde nasogastrique en aspiration Antalgiques, antispasmodiques Pas d’antibiothérapie systématique, sauf étiologie spécifique ou antibioprophylaxie peropératoire Traitement chirurgical selon l’étiologie

9 -DOSSIER Un homme de 37 ans arrive aux urgences pour douleur abdominales d’apparition brutale apparues 5 heures auparavant. Cette douleur, de siège périombilical, est associée à des vomissements bilieux; une débacle diarrhéique a eu lieu avant l’ admission, mais le patient n’a plus de gaz depuis le début des signes. A l’examen clinique, vous notez une cicatrice d’appendicectomie, une sensibilité diffuse sans défense, ainsi qu’ un météorisme central immobile. Le toucher rectal, est normal et indolore 1 -Quel est votre hypothèse diagnostique? Justifier 1 -Occlusion intestinale aiguë du grele par strangulation sur bride postopératoire

9 -DOSSIER 2 - L’externe qui a rédigé l’observation semble avoir oublié un élément essentiel à l’examen clinique. Qu’en pensez vous? 2 - La palpation des orifices herniaires à la recherche d’une hernie étranglée NB: les 2 causes les plus fréquentes d’occlusion du grele par strangulation sont le volvulus sur bride, et la hernie étranglée. OCCLUSION=PALPATION DES ORIFICES HERNIAIRES+++++ 3 - Quel(s) examen(s) complémentaires(s) demandez vous pour confirmer le diagnostic? 3 - Abdomen sans préparation face debout, face couché, centré sur les coupoles

9 -DOSSIER 4 - Qu’en attendez vous? 4 - *ASP debout: niveaux hydroaériques type grele: petits, nombreux, centraux, plus larges que hauts. Absence d’aération colorectale * ASP couché: distension grele * recherche signes de gravité: pneumopéritoine 5 - Quelle est votre attitude thérapeutique? 5 - * Hospitalisation en urgence en chirurgie * Trt médical: à jeun, SNG en aspiration, VVP, réanimation hydroélectrolytique, antalgiques * Trt chirurgical: laparotomie; confirmation du diagnostic; section de la bride ± résection intestinale selon la vitalité de l’anse concernée.