TRASTORNO CONVERSIVO EN LA INFANCIA HISTORIAS DE LA

TRASTORNO CONVERSIVO EN LA INFANCIA. “ HISTORIAS DE LA HISTERIA INFANTIL”. Concha Fernández (Psiquiatra, USM Infanto-Juvenil Teruel) -Anna Mont (MIR-4 Psiquiatría. Teruel) Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Teruel, 4 de junio de 2008

Historia de los Trastornos Conversivos, en la infancia I: • 1617: Lepois, ya señalaba la existencia de la histeria infantil. • 1781 -1789: Epidemias de posesión o brujería. • 1864: Epidemias demonopáticas de Morzina. • 1873: Landor, primeros trabajos sobre la histeria infantil. • 1885: Freud introduce el término “ conversión”. Caso Dora (“Analisis fragmentario de una histeria”). • 1888: Charcot presenta el caso de un niño de 14 años que sufre crisis histéricas.

Historia de los Trastornos Conversivos, en la infancia II: . Janet, reducción del campo de la conciencia. • Existencia controvertida: – Levobici: Antes de la pubertad es difícil hablar de la histeria de conversión. – Kreisler, Fain, A freud: describen la aparición antes del lactante.

Definición I: • Coderch: – Conversión: “un proceso inconsciente a través del cual determinados conflictos intrapsíquicos generadores de intensa ansiedad alcanzan una simbólica expresión externa”. – Disociación: “aislamiento o escisión de algunos elementos del total de la personalidad, produciéndose a través de este proceso y a nivel inconsciente, la separación de una idea, impulso, función, comportamiento o conocimiento del conjunto de la vida psíquica”. • West: – Disociación: “ fenómeno psicofisiológico normal, puede ser también una respuesta patológica que ocurre como resultado de un trauma extremo”. Especial predisposición en niños. • Ajuriaguerra: “ La histeria es el lenguaje que se expresa por y en el cuerpo, en la medida en que éste es visible o presente para los demás”

Definición II: CIE-10 TRASTORNOS DISOCIATIVOS ( DE CONVERSIÓN) - Amnesia disociativa. - Fuga disociativa. - Estupor disociativo. - Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad ( conversión). - Otros trastornos disociativos: Sdr. De Gánser. Tr. Personalidad múltiple. Otros. - Tr. Disociativo ( de conversión) sin especificación. OTROS TRASTORNOS NEURÓTICOS - Tr. Por despersonalización-desrealización. DSM-IV TRASTORNOS DISOCIATIVOS - Amnesia disociativa. - Fuga disociativa. - Tr. De identidad disociativo. - Tr. Disociativo no especificado: Tr. Disociativo en trance. Sdr. De Gánser. Pérdidad de conciencia. Tr. Disociativo en personas sometidas a persuasión coercitiva. - Tr. De despersonalización. TRASTORNOS SOMATOMORFOS - Tr. de conversión.

Epidemiología: • Referencias escasas. • <1/1000 niños. • Poco frecuente: – raro por debajo de los 7 -8 años. – Más común a partir de los 11 -12 años. – En adolescencia, es tres veces más frecuente • Antes pubertad: no diferencia respecto al sexo. • Después de la pubertad: aumenta la incidencia en mujeres. • No diferencia en relación con la clase social.

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA I: 1. - Antecedentes personales: – Exploración de acontecimientos vitales: relación clara y conocida entre abusos en infancia y cuadros disociativos en niños y adultos. – Existencia de una enfermedad somática. (en niños o familiares próximos. Tr. Conversivos con síntomas que los remedan) -Antecedentes de st. Depresivoides, ansiosos, abuso de tóxicos (adolescentes con cuadros disociativos) – Rasgos de personalidad. (imagen de “buenos chicos, responsables”…)

Evaluación psiquiatrica 2 2. -Antecedentes familiares: – Funcionamiento familiar. (alteraciones en la comunicación familiar, nivel de estrés, acontecimientos vitales – separacion, muertes, cambios de escuela, existencia de abusos. – Presencia del mismo síntoma o similar en familiar cercano. – Familias superficialmente normales, con una sobreimplicación emocional entre sus miembros pero una inadecuada comunicación sobre los aspectos emocionales. -Renuencia a aceptar explicación psicológica del síntoma e insistencia en busqueda de etiología somática, con aparente ausencia de psicopatología en niño y familia.

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA III: 3. - Enfermedad Actual: Inicio y duración. • Lo más frecuente: comienzo y fin de los síntomas “rápido”. • Tras acontecimientos traumáticos. (en desastres naturales o bélicos, mayor incidencia. “Contagiosidad”(epidemias histéricas, demonopáticas, en internados, colegios, etc) • Acontecimiento trivial con significado psicodinámico en la vida del paciente o un proceso somático que se prolonga. • Duración: Agudas/Insidiosas 4. -Exploración médica exhaustiva. “El diagnóstico de conversión histérica en niños pequeños sólo debe emitirse tras un exhaustivo examen médico”.

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA IV: 5. -Examen mental: – Conciencia, orientación, atención y concentración normal fuera del episodio agudo. (alterado en estupor disociativo, trance…) – Pensamiento y lenguaje normal, (alterado en mutismo histérico). – Se pueden encontrar síntomas afectivos en muchos casos. “ belle indiference” rara en infancia. – Alteraciones de la memoria. (amnesia disociativa, fuga, TPM) – Alteración de la identidad y conciencia del yo. (amnesia, fuga, TPM) – Alteración de la psicomotricidad. (movimientos estereotipados en trance disoc. , disminución profunda de la motilidad con alteraciones posturales, respiratorias o en tono (ej, resistencia a apertura palpebral en estupor disoc. , ; cojera, ataxias, paresias en trastornos conversivos, etc. – Alteración de la sensopercepción ( Ceguera, anestesia, sorderas) son raras en niños. Descartar organicidad. Alucinosis auditivas-visuales nocturnas, vividas, escénicas y fantásticas.

Evaluación Psiquiatrica V 6. -Estudios psicológicos y complementarios: – Tests proyectivos: Test de Rorschach ( buena respuesta para las formas, con respuestas muy emocionales en las láminas de color). – Sugestión, hipnosis, entrevistas con barbitúricos ( no están exentos de riesgos en niños). – Pruebas psicométricas: no específicas para cuadros disociativos. Pruebas de screening con fines de investigación(Pinegar Ch. , 1995)

Formas clínicas y manifestaciones I: MANIFESTACIONES SOMÁTICAS DURADERAS Trastornos motores: parálisis flácida o espástica (raro en niños) trastornos posturales fijos, trastornos del equilibrio y de la marcha. (cojera, ataxia) Trastornos sensitivos y sensoriales: anestesias afectación de la esfera auditiva (hipoacusia unilateral, bilateral, sordera), trastornos de la visión. ( raras en niños, pensar en base orgánica), Trastornos somatoviscerales: afonía, el tic del ladrido, crisis respiratorias, ruidosas y espectaculares, hipo, vómitos. Otros: dolores abdominales, polidipsia con poliuria, cefaleas, trastornos del sueño ( insomnio y somnolencia).

Formas clínicas y manifestaciones II: ACCIDENTES EPISÓDICOS Crisis histérica ( crisis generalizadas con opistótonos, crisis de gesticulaciones con movimientos desordenados, gritos, llanto, o simples caídas. Fugas disociativas: “automatismo ambulatorio eupráxico y amnésico” (L Kanner). Amnesia disociativa: retrógrada, afecta a la propia identidad. Síndrome de paralogía (similar a sdr de Ganser). (Kanner) Estupor disociativo Otros: estados de trance, desdoblamientos de personalidad en forma de cuadros regresivos (Ajuriaguerra)

Etiopatogenia I: APORTACIONES PSICODINÁMICAS: • Freud: “Imposibilidad de elaborar el complejo de Edipo y de evitar la angustia de castración”. • M. Klein: sitúa el núcleo de la neurosis en estadios muy precoces. “Represión de un conflicto intrapsíquico inconsciente y la conversión de la ansiedad asociada en síntomas físicos, guardando el síntoma conversivo una relación simbólica con el conflicto inconsciente”. • Proctor: Deseo oral receptivo e incorporativo pregenital. • En el primer año, mecanismo de descarga primitivo en la esfera somática no histérico (no distincion entre Ello-soma-YO, , ). La autentica neurosis histérica, no comienza antes de la fase de latencia-consolidación de Superyo.

Etiopatogenia II • Aportaciones organodinámicas: -Kretschmer. “Forma de reacción psíquica” (reacciones preformadas del psiquismo primitivo), común a todos los hombres. -Hesnard: la histeria utiliza para su expresión el S. N. de relación y el resto de neurosis el S. N. neurovegetativo. “Las neurosis serían impresionistas y la histeria expresionista”. -Escuela de Babinski, se llegó a negar la histeria. Escuela de E. Dupré: Mitomanía en el síntoma histérico “El mitómano fabula con el espíritu y el histérico fabula con su cuerpo”

Etiopatogenía III APORTACIONES BIOLÓGICAS: • Hipometabolismo del hemisferio no dominante, • Alteración de la comunicación hemisférica

Etiopatogenia IV: APORTACIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES: • Síntomas conversivos: una forma de lenguaje corporal que representa una expresión de malestar psíquico. El niño, con limitaciones para expresar sus emociones y la restricción de su vocabulario, puede ser candidato vulnerable. • Disociación: restricción del acceso a la conciencia de determinados contenidos con importante carga emocional. • . ”Rol de niño enfermo””conducta enferma anormal” (Pilowsky, Kendell)

Etiopatogenia V • En la génesis de los síntomas mnésicos disociativos se ha implicado la teoría de los aprendizajes dependientes de estado. • Dos tipos de memoria: “ explícita”, referida a experiencias relacionadas con uno mismo, y “ implícita”, relacionada en los proceos de aprendizajes y actividades rutinarias ( poca intervención de la conciencia): en cuadros disociativos puede disociarse la memoria explícita (biográfica) de la implícita (procesos de aprendizaje, rutinas, etc)

Etiopatogenia VI: APORTACIONES FAMILIARES Y SOCIOAMBIENTALES: • Ciertos ambientes familiares pueden favorecer el desarrollo de capacidades disociativas durante la infancia. • Rock (1971) : describe a las madres como “ sobreprotectoras y ansiosas , pero con tendencia a negar los síntomas de sus hijos) y a los padres como “ emotivos, pero no interfieren en la sobreprotección de las madre). • Experiencias traumáticas en la infancia se asocian con niveles elevados de disociación en adultos. (Correlación clara en abusos físicos, sexuales o emocional crónicos y/o extremos) La disociación es un mecanismo de defensa que tiene una función protectora frente a la experiencia traumática.

Etiopatogenia VII • Aportaciones sistémico-comunicacionales: • BATESON, JACKSON: Los mensajes ya digitalizados (simbolizados a través de la palabra) son retraducidos al modo analógico (no verbal). “Si el símbolo aparece donde la digitalización (la palabra) ya no es posible (Jung), la simbolización analógica también sucede cuando la digitalización ya no es posible si en la relación implica abarcar areas social o moralmente prohibidas (ej, incesto). ”

Evolución y pronóstico: • Rock: “ cuanto más precozmente se establezca el diagnóstico más fácil será impedir una incapacidad física permanente y una psicopatología grave” • Algunos autores, como Ljungberg: “ la histeria del niño no se continúa apenas en el adulto”. • Robins y O’Neal: Puede evolucionar a neurosis histérica en adulto. • Rueff: Posibilidades de transformación en el adulto: neurosis histérica, neurosis obsesiva, organización psicótica.

Diagnóstico Diferencial: • Estados “Trance-like”, natural en infancia (pico máximo a los 910 años, decreciendo en adolescencia-edad adulta) • Principal diagnóstico diferencial: Trastornos orgánicos ( enf. Neurológicas: E. Múltiple, epilepsia, tr degenerativos, tumores, etc) 46% de niños en edad prepuberal ingresados por st conversivos presentan en los 11 años siguientes al alta una enfermedad orgánica que explicaba los síntomas iniciales. . • Manifestaciones psicosomáticas: frecuentemente el niño utiliza su cuerpo para expresar su sufrimiento y su angustia sin que tengan mecanismo histérico o disociativo. Racamier: “El cuerpo es para el histérico un instrumento y para el enfermo psicosomático una víctima. Si el primero habla con su carne, el segundo sufre en su carne” • , Otras: Abuso de sustancias. Trastornos psicóticos, TDAH Simulación.

Tratamiento: • Principales aspectos a tener en cuenta en las reacciones de conversión: – – Mínimo número de exámenes complementarios. Evitar centrarse exclusivamente en el síntoma. Suprimir lo más rápidamente posible el síntoma Continuar con la terapia al niño y a la familia. • Tratamiento multidisciplinar ( aspectos familiares, sociales e intrapsíquicos). • Hipnosis, sugestión o entrevistas con fármacos: traer a la conciencia los sucesos traumáticos y los recuerdos disociados. • PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA INDIVIDUAL: es el tratamiento de elección. • Técnicas cognitivas, de relajación, entrenamiento en resolución de problemas. • Abordaje familiar cuando los estresores tengan su origen en el ámbito familiar. • Hospitalización: conductas auto/heterogresivas, descubrimiento de

“La histeria es una llamada sin grito, una demanda sin verbalización, un holocausto sin sufrimiento aparente” Ajuriaguerra