Suicidio tentato suicidio e autolesionismo non suicidario in

Suicidio, tentato suicidio e autolesionismo non suicidario in età evolutiva

definizione • Il suicidio è l’atto con cui una persona pone intenzionalmente fine alla propria vita • Mancato suicidio: l’esito non è la morte per puro caso, il gesto dimostra un chiaro intento di uccidersi • Tentato suicidio è un comportamento messo in atto con almeno una certa intenzione di morire. • I comportamenti suicidari sono condotte o gesti pensati per attirare l’attenzione su di sè, piuttosto che per morire.

PDM – SCA 308 SUICIDARIETA’ L’IDEAZIONE SUICIDARIA ACCOMPAGNA UN CERTO NUMERO DI STATI MENTALI. Per comprendere le implicazioni nei bambini è importante poter comprendere il concetto individuale di morte. Per i bambini piccoli la morte è un evento reversibile; può essere associata la possibilità di incontrare una persona amata che è morta. Spesso nei bambini e adolescenti la morte è vista nei termini della tristezza e dolore e lutto delle persone che restano in vita (immaginare il proprio funerale); dunque come possibilità che gli permetterebbe di fare del male alle persone a loro legate. Può essere anche il modo per fuggire dolori e conflitti; per eliminare i propri sentimenti o difendersi da essi.

• Nell’adolescente ci possono essere anche dinamiche più aggressive, sentite come intollerabili e rivolte così verso se stessi. • I comportamenti suicidari possono verificarsi anche al di fuori della consapevolezza : come tanti incidenti della strada. • Meno probabile è che il suicidio sia considerato una scelta plausibile da chi comprende che la morte è un gesto definitivo e permanente. • In età adolescenziale abbiamo che il suicidio è praticato al doppio dei maschi rispetto alle femmine; mentre le femmine che tentano il suicidio sono 10 volte di più ( molto più frequenti i «gesti suicidiari» e l’uso di farmaci per i TS).

• Tot Minori Suicidio 30 ( su 2986), TS 89 ( su 3289)

RISCHIO SUICIDARIO La conseguenza più devastante di un disturbo depressivo, soprattutto in adolescenza, è rappresentata dai suicidi tentati o completati. In età evolutiva i pensieri suicidari sono sperimentati nel 40 -80% dei soggetti depressi, i tentativi di suicidio nel 35%, mentre i suicidi completati sono rari.

FATTORI DI RISCHIO SUICIDARIO - età adolescenziale Sesso maschile tentativi precedenti - disturbo bipolare - depressione psicotica - disturbo di personalità - dipendenza da sostanze - comorbidità con disturbo della condotta - calo scolastico - familiarità - famiglie violente, impulsive, abuso familiare - relazioni patologiche - eventi vitali negativi

Segni premonitori possono essere: • verbalizzazione di voler morire, comportamenti autolesivi, irritabilità, ansia, panico, • agitazione, aggressività autodiretta, impulsività, acatisia, estremo grado di euforia o • energia, accompagnate da eloquio accelerato, tendenza a porsi obiettivi irrealistici. • In genere forti stati affettivi negativi: rabbia, tristezza e vergogna; dovrebbero allarmare rispetto alla presenza di pensieri consci o inconsci di suicidio. I pattern affettivi possono includere sentimenti di impotenza e/o disperazione. Pensieri e fantasie sono strettamente connesse a questi sentimenti dolorosi

• Gli stati somatici spesso seguono l’umore del ragazzo: per es. sintomi neurovegetativi, disturbi del sonno e dell’alimentazione. . • Le relazioni dei genitori e/o quelle con i pari di un ragazzo che ricorre al suicidio sono ovviamente insoddisfacenti. • Il ragazzo non si sente adeguatamente sostenuto né accudito rispettato né valorizzato. A volte i ragazzi che ricorrono al suicidio provocano reazioni ostili nelle altre persone.

• Nel 80 -95 % dei suicidi in adolescenza è presente un disturbo psichico • Nel 50 -75 % dei giovani con comportamento suicidario è presente un Disturbo dell’Umore • Negli altri casi si ritrovano Disturbi del controllo degli impulsi in particolare disturbi della condotta e abuso di sostanze.

Valutazione diagnostica • Anamnesi con attenta valutazione del rischio valutazione psicopatologica • valutazione testistica • Valutazione del contesto ambientale • Diagnosi differenziale con pat. internistiche o altri quadri psicopatologici. • Progetto della presa in carico con trattamenti combinati : psichiatrico, psicoterapeutico, familiare , ambientale

Intervento post TS La presa in carico e successivo trattamento riduce il rischio della ripetizione dell’atto. Il 70 % dei ragazzi che giungono in Pronto Soccorso per un TS non ricevono un trattamento specialistico alla dimissione dall’ospedale ( Migliarese e coll. 2009) - Intervenire sulla crisi già durante l’ospedalizzazione, per creare un alleanza terapeutica con il ragazzo e con la famiglia - Drammatizzare l’evento valorizzando il messaggio che il TS ha comportato. - Ricovero come decompressione e messa in pausa dell’alta emotività espressa.

Autolesionismo non suicidario Il soggetto si infligge ripetutamente lesioni superficiali ma dolorose sulla superficie corporea; con la finalità Il più delle volte di ridurre emozioni negative come tensione , ansia, autorimprovero e/o risolvere difficoltà interpersonali

Autolesionismo non suicidario (al di fuori del Dist Borderline) Criteri diagnostici A) Nell’ultimo anno l’individuo, per 5 o più giorni, è stato impegnato in intenzionali atti auto-lesionistici danneggiando la superficie del suo corpo e provando una sorta di piacere nel procurarsi ferite, contusioni o dolore; tali atti non sono stati attuati per scopi socialmente sanciti (piercing, tatuaggi ecc…), ma con la convinzione che l’atto conduca solo ad un male fisico lieve o moderato. L’assenza dell’intento suicidario è confermata sia dalle affermazioni del paziente sia dai metodi utilizzati, che in questo caso non hanno potenziale letale.

B)L’atto intenzionale è associato ad almeno una aspettativa : 1 ottenere sollievo da uno stato negativo 2 risolvere una difficoltà interpersonale 3 indurre una sensazione positiva C L’autolesività intenzionale è associata ad almeno uno dei seguenti sintomi 1. pensieri o sentimenti negativi, come depressione, ansia, tensione, rabbia, disagio generalizzato, autocritica, che si verificano nel periodo immediatamente precedente l’atto autolesionistico; 2. un periodo di preoccupazione prima di commettere l’atto relativo alla difficoltà di resistere a tale comportamento; 3. il forte desiderio di ricorrere all’autolesionismo è

Non Suicidal Self Injury (NSSI) Popolazione Generale Un fenomeno in espansione: Anni ‘ 90 -2000 1 - 4% (USA); 4. 6 - 6. 6% (UK ) Anni 2000 -2010 5 - 7, 3% (Whitlock, 2011)

Popolazione Adolescente Ampia fluttuazione di prevalenza 2000: 7 -14% (Muhelenkamp & Gutierrez, 2001 ) 2007: 1323, 2 (Muhelenkamp & Gutierrez, 2007) 2013 : 13 -36% (Klonsky et al. , 2014; Zetterqvist, 2013) Eta d’esordio 12 -14 Dati recenti: progressiva anticipazione verso i 10 anni di vita (7 -8% dei casi) (Zetterqvist et al. 2014) Giovani adulti: 17 -19% Prevalenza Femminile significativamente maggiore di quella maschile ma alcuni dati risultano controversi

Modello Evidence-Based su NSSI premesse teoriche: L‘Autolesionismo e un metodo ripetutamente adottato perche’ funziona con un effetto immediato (!) L’uso dell’attacco al corpo e funzionale l’NSSI e causato da comportamenti legati ad eventi precedenti e successivi l’atto” (Nock, 2010)

3 Principi: • Presenza di una Predisposizione genetica verso la disregolazione affettiva/cognitiva (Incremento del rischio verso l’NSSI) • L’Autoaggressivita’ e agita perche’ e un metodo efficace per la regolazione emotiva o puo’ influenzare in modo desiderato l’ambiente circostante • Ruolo di Fattori Specifici che portano un soggetto a scegliere l’NSSI rispetto ad altri (modellazione sociale, autopunizione)

Ipotesi eziopatogenetiche: Modello Linehan (1993): AMBIENTE FAMILIARE INVALIDANTE che impedirebbe lo sviluppo di adeguate capacita di regolazione emotiva. Modello di Fonagy et al. (2003): CAPACITA DI MENTALIZZAZIONE: Esperienze traumatiche nelle prime fasi dell’attaccamento ne ostacolano lo sviluppo creando i presupposti necessari alla comparsa delle condotte autolesive Modello di Nock (2004): FATTORI INTRAPERSONALI maggiori predittori dell’autolesion. FATTORI INTERPERSONALI precursori maggiormente implicati. Modello di Gratz e Roemer (2008):

Modello Teorico Integrato di Nock: ipotesi di Switch verso l’NSSI Fattori di vulnerabilita Specifici SOCIAL LEARNING HYPOTHESIS: comportamenti patologici (di emulazione o contagio) appresi dall’esterno (persone, mode, canzoni, programmi, internet. . . ) SELF-PUNISHMENT HYPOTHESIS: motivazione o necessita di autopunizione per sentimenti di rabbia unita al disprezzo verso se stessi e/o per eccessiva autocritica SOCIAL SIGNALING HYPOTHESIS: scarso sviluppo delle capacita comunicative nell’infanzia e scelta dell’agito come forma di comunicazione primitiva per mancato apprendimento o fallimento di quella tradizionale PRAGMATIC HYPOTESIS: strategia funzionale del self harmer scelta in base alla sua velocita ed efficacia nella regolazione dell’affettivita e della cognitivita PAIN ANALGESIA/OPIATE HYPOTHESIS: scarsa o assente percezione del dolore durante l’agito dettata da una bassa soglia del dolore e da un alto livello di oppiodi endogeni IMPLICIT IDENTIFICATION HYPOTHESIS l’attitudine all’influenzamento unita ad un processo di identificazione implicita del soggetto nella gestione

• Il Four Factor Model of NSSI (FFM) (Nock , 2015) Modello integrato di sviluppo e mantenimento dell’NSSI basato sull’intenzionalita sottesa nell’atto autolesivo composto da 2 livelli: 1 AUTOMATICO-INTRAPERSONALE 2. SOCIALE-INTERPERSONALE l’NSSI e mantenuto da 4 distinti processi di rinforzo distribuiti lungo 2 dimensioni dicotomiche: NEGATIVO vs POSITIVO ANR (Automatic Negative Reinforcement) che soddisfa lo scopo di modulazione su emozioni e pensieri negativi APR (Automatic Positive Reinforcement) con un ruolo di stimolazione positiva (feeling generation) SNR (Social Negative Reinforcement) attivato dalla necessita di sfuggire determinate situazioni sociali o eludere le richieste ambientali SPR (Social Positive Reinforcement) con una funzione di richiesta di attenzione o di facilitazione rispetto all’accesso a particolari risorse (help-seeking behavior).

NSSI SEVERO RIPETITIVO E MULTIPLO associato al tipo Automatico (ANR/APR) La modalita automatica/intrapersonale spesso sottende esperienze traumatiche e strutturazione di sintomi depressivi e dissociativi (Zetterqvist, 2014) Quando le due funzioni AUTOMATICA/INTRAPERSONALE e SOCIALE/ INTERPERSONALE si sommano aumenterebbe il rischio suicidario. Presenza esclusiva del tipo SOCIALE/INTERPERSONALE : NSSI IN FORMA PIU LIEVE con maggiore rappresentazione della dimensione ansiosa.

STUDIO NSSI inpatients Condotte autolesive significative: 70 adolescenti (42 F: 28 M) Eta : 12 -19 Il 46, 1% dei pazienti avevano commesso almeno un tentativo di suicidio nei 12 mesi precedenti il ricovero I life-events negativi poco influenti sull’espressivita e sulla frequenza degli atti autolesivi Modalita e frequenze autolesive non influenzate dal genere

STUDIO NSSI inpatients I soggetti maggiormente a rischio per gravita degli atti (sia per tipologia che per numerosita’ delle ferite) si collocano nella fascia piu’ giovane del campione (13 -15 anni) Sintomi depressivi sono presenti nel 53, 8% nel campione con NSSI 2 adolescenti su 3 soddisfano la diagnosi di Disturbo Borderline di Personalita’ 1 su 3 soddisfa anche i criteri per il Disturbo Oppositivo. Provocatorio/Disturbo della Condotta

Assessment psicodiagnostico: strumenti K-SADS PL: screening per le condotte autolesive e i tentativi di suicidio Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI) Repetitive Self. Harm Questionnaire (R-NSSI-Q) Diagnosi di Personalita : PID 5, SCID-II Inventario degli eventi stressanti e traumatici della vita (adattamento italiano del “Life Stressor Checklist-Revised”) Children’s Depression Inventory (CDI) Multi-Attitude Suicide Tendency Scale (MAST)

MAST- Multi-attitude Suicide Tendency Scale (Orbach, 1991) “self-report scale” di 30 items che esplora l’atteggiamento verso la vita e la morte in adolescenza Dimensioni: 1. Attrazione per la vita 2. Repulsione per la vita 3. Attrazione per la morte 4. Repulsione per la morte (Utilita clinica nella valutazione del rischio suicidario confermata per 3 fattori su 4)

Dati “molto sensibili”… • Prevalenza annuale di Ideazione Suicidaria negli Adolescenti: 15% - 25% nella popolazione generale • Previsioni di un Tentativo di suicidio tra gli Adolescenti: 1, 3% - 3, 8% nei maschi 1, 5% - 10, 1% nelle femmine (D. Cohen et al, 2015) • 1/3 dei soggetti NSSI presenterà condotte suicidarie

NSSI Intervento Modelli terapeutici evidence-based • *Emotion regulation Group Therapy (ERGT) • *Manual-Assisted Cognitive Therapy (MACT) • Transference Focused Psychotherapy (TFP) • Schema Focused Therapy (SFT) • Mentalization Based Treatment (MBT- A) • * Dialectical Behavior Therapy (DBT) • * modelli di trattamento empiricamente validati la cui efficacia è stata dimostrata in studi sperimentali randomizzati e controllati (Randomized Control Trials, RCTs), con elevata validità interna e soddisfacimento di precisi criteri metodologici. • • Trattamenti Farmacologici Antipsicotici, stabilizzanti dell’umore, antidepressivi

PROSPETTIVE FUTURE Progetto NSSI 2. 0 è il flusso di informazioni relative all’NSSI e ai materiali online tra gli utenti. Un nuovo metodo di monitoraggio su larga scala (nel quadro concettuale di e-sanità e Web 2. 0) di attività online svolte da adolescenti NSSI su: consultazioni di siti web NSSI, creazione di portali dedicati che permettono il caricamento di video, chat e commenti, creazione di comunità virtuali. Uso dei metodi di ricerca "infodemiology" e "infoveillance“ (G. Eysenbach) utili ad elaborare un approccio promettente per la salute pubblica e la ricerca epidemiologica. L'UTENTE È AL TEMPO STESSO UN CONSUMATORE E UN PRODUTTORE ( PROSUMER) DEL CONTENUTO WEB

Progetto NSSI 2. 0 Accanto ai reali svantaggi e pericoli dei media: effetto “Virale" contagioso su soggetti vulnerabili, fenomeno della "virtual cutting edge" ( adolescenti che utilizzano Internet per la comunicazione dei loro sentimenti ed esperienze NSSI-correlate), effetto “Werther" ( dovuto a mezzi di segnalazione impropri di avvenuti suicidi, soprattutto tra celebrità e vip), "fenomeno cyber-suicida" (tentato suicidio annunciato sui siti Internet, nei forum, blog o chat, prima della fatalità). Esistono VANTAGGI POTENZIALI dei MEDIA: l’NSSI 2. 0 è interattivo, dinamico e permette di utilizzare i siti web per scopi di prevenzione, monitoraggio, tecniche di auto-gestione e strategie di coping per l’NSSI.