ANTIDEPRESIVOS RIESGO DE SUICIDIO Hospital Son Llatzer Palma

ANTIDEPRESIVOS: RIESGO DE SUICIDIO Hospital Son Llatzer (Palma Mallorca) Juan Carlos Pérez Pons 17 -11 -2005 Servicio Farmacia

INDICE n n n SUICIDIO: Definición, etiología, factores, frecuencia. MEDICAMENTOS IMPLICADOS ¿VERDADERO/FALSO? AGENCIAS OFICIALES CONCLUSIONES

ANTIDEPRESIVOS: RIESGO DE SUICIDIO

COMPORTAMIENTO SUICIDA n Hallazgos Neurobiológicos. (Modelo Diátesis-Estrés). Mann, 1998 - hiperactividad NA (episodios agudos ttno psiquiat. , consumo alcohol/sedantes, enf médica aguda, etc. ). Estresores típicos. - hipoactividad HTA 1, 2 (vulnerabilidad al comportamiento suicida, independencia de los estresores, estabilidad en el tiempo. ) n Características de la personalidad. (Perspectiva cognitiva): - dificultad para la resolución de problemas - pensamiento dicotómico (todo/nada) - poca flexibilidad cognitiva - umbral bajo para el dolor emocional. - soporte social limitado. - Elevadas situaciones de estrés vital. n Genética. Herencia poligénica.

FACTORES RIESGO n n n 1. Trastorno psiquiátrico. 2. Factores demográficos. 3. Edad. - Ancianos 4/1 Predisponen: dolor físico o emocional intolerable, inescapable e interminable. - Adolescentes 200/1 n n 4. Enfermedades. 5 ¿otros? ¿Antidepresivos? Por cada suicidio = 10 -20 intentos suicidas

Note: Directly standardised to the European Standard Population BMC Public Health. 2004; 4: 63. Year Age-standardised mortality rates for suicide and antidepressant-related poisoning deaths and prescriptions per 100 population in England Age-standardised mortality rates per million population Prescriptions per 100 population Suicide TCAs SSRIs All TCAs SSRIs 1993 98. 2 8. 6 0. 2 22. 4 17. 5 4. 6 1994 94. 8 8. 7 0. 1 24. 5 17. 9 6. 2 1995 95. 6 8. 7 0. 4 27. 4 18. 3 8. 7 1996 90. 6 9. 7 0. 4 30. 9 18. 8 11. 8 1997 92. 8 9. 4 0. 6 34. 7 19. 3 15. 1 1998 95. 7 8. 8 0. 7 37. 9 19. 7 17. 9 1999 95. 1 8. 0 1. 1 41. 2 19. 7 21. 2 2000 90. 2 6. 9 1. 3 44. 9 19. 7 25. 0 2001 84. 9 5. 8 1. 8 49. 3 19. 8 29. 3 2002 84. 3 5. 3 1. 8 53. 2 19. 9 33. 1

La alta incidencia de suicidios es debida a la toxicidad de los antidepresivos, pero no se descarta que ellos mismos hayan inducido o promovido el comportamiento suicida, debido tal vez a la mejoría inicial de la iniciativa y del retardo psicomotor antes que la mejoría del Damluji & Ferguson, 1988 afecto. No encontró asociación administración fluoxetina y comportamiento suicida. Fava & Rosenbaum, 1991

Artículos n Ideación/comportamiento suicida pueden aumentar tras el tto con ATD. Teicher et al. , 1990. Monitorizar en las primeras semanas. n Empezar con dosis bajas en pacientes con alto riesgo suicida. Montgomery & n Pinder, 1987; Rotschild & Locke, 1991; Kapur et al, 1992)

POLEMICA 2003: R. U. prohíbe <18 años ISRS excepto fluoxetina. (MHRA) n Junio 2003: paroxetina X 3/placebo. n Agosto 2003: venlafaxina. 2% ideas suicidas. n Septiembre 2004: comité asesor recomendaciones FDA. n Octubre 2004: estrategia FDA. n Abril 2005: EMEA. n

NOTICIAS EN PRENSA n n n n FDA salpicada en la polémica de ocultación de datos. (Diario Médico 14 -09 -2004) USA, vincula los atd al suicidio juvenil. (ABC 14 -09 -2004) Antidepresivos deberán alertar sobre el riesgo de suicidio al consumirlos ( EFE en Washington ) ( 2004 -10 -16) ESTADOS UNIDOS RECONOCE QUE EL CONSUMO DE ANTIDEPRESIVOS EN NIÑOS Y JÓVENES SE HA TRIPLICADO EN LOS ULTIMOS AÑOS, SIN CONOCER DEL TODO SUS EFECTOS SECUNDARIOS (09 -12 -2004) RIESGO DE SUICIDIO La seguridad de los antidepresivos en adultos, a debate. (El Mundo 18 -02 -05) SEROXAT Un trabajo reaviva la polémica sobre los antidepresivos y el riesgo de suicidio. (El Mundo 22 -08 -05) EEUU | ADOLESCENTES Los antidepresivos incluirán una etiqueta negra sobre sus riesgos EFE(15 -10 -2005)

Grupos de presión: asociaciones de defensa del consumidor y prensa influyen en las decisiones de la industria y de las agencias reguladoras. USA-2002: 11 mill de recetas ATD <18 años (8%). 2, 7 mill <12 años.

POLEMICA n n 6 ISRS a revisión( citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) y otros 3 (bupropion, mirtazapina, venlafaxina). 24 estudios (4400 pac) Marzo 2004: FDA requiere a la industria que informe conductas suicidas. Sept 2004: todos ATD estudiados aumentan el riesgo de pensamientos y acciones suicidas en pacientes pediátricos. Advertencia a todos los ATD. Oct 2004: estrategia múltiple.

POLEMICA 24 estudios: 4 % niños/adolescentes n RS >: inicio/ajuste. n No hubo muertes. n Concluyen: mejor tto combinación (terapia cognitiva+fluoxetina). 71% n Aún se pueden prescribir los 9 medicamentos estudiados. Principios racionales de prescripción. n ¿+ psicoterapia interpersonal ? n

ESTRATEGIA FDA n Advertencia de “caja negra” (black box warning). n Diseñar guía de medicación para los pacientes. (en desarrollo) n Envasado por unidad de uso (cantidad suficiente para un tto)

Todos los ATD que se estén desarrollando en este momento y en un futuro.

EVIDENCIA n 1 % aumento de la prescripción ATD se asocia con una disminución 0, 23/100. 000 suicidios en adolescentes. Olfson M et al. Relationship between andidepressant medication treatment and suicide in adolescents. Arch Gen Psychiatry, 2003, Oct; 30(10): 978 -982. n No hay diferencias entre tratados con ISRS/ATD/no tratados. Khan A et al. Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and placebo: Analysis of FDA reports. Am Journal of Psychiatry. 2003, Abr; 160(4): 790 -792. n Ensayos publicados ISRS eficaces. Ens publicados+ no publicados (exc fluoxetina) no son eficaces y sus riesgos superan los beneficios. Whittington CJ. Selective serotonine reptaje inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet 2004; 363: 13441 -5. n No significación estadística que avale el RS (16. 000 pac). Tto > 180 d reduce la ideación suicida comparado con tto <55 d. Valuck RJ et al. Antidepressant treatment and risk of suicide attempt by adolescents with major depressive disorder: a propensity-adjusted retrospective cohort study. CNS Drugs. 2004; 18(15): 1119 -32

EVIDENCIA Jick H et al. Antidepressants and the risk of suicidal behavihors. JAMA 2004; 292: 338 -43. Casos-control (159. 810 pac). 1993 -1999. n RS similar entre amitriptilina/fluoxetina/paroxeti na/dotiepina. n RS> primer mes de tto. (9 d) n RS > en paroxetina. n Limitaciones: no entrevistas, ¿cumplimiento? , no hay grupo no expuesto. n

¿EVIDENCIA? Disminución de las prescripciones 25%. n ¿metodología? No diseñados para el estudio de conductas suicidas ni habían tenido en cuenta factores de riesgo. n No hay diferencia entre ISRS y otros ATD. n Beneficios superan los riesgos. Revisión USA/UE 1960 -2005. Licinio n & Wong. Depression, antidepressants and suicidality: a critical appraisal. Feb 2005 Nature Rewies. Drug Discovey. 4(2): 165 -71

*¿Qué es una etiqueta negra de advertencia? *¿Qué causó la sospecha de la FDA? *¿La FDA ha prohibido que los niños y adolescentes tomen antidepresivos? *¿Pueden los antidepresivos ayudar a los niños y adolescentes con depresión? *Los antidepresivos, ¿aumentan el riesgo de suicidio? *¿Qué otros factores, además de la depresión, aumentan el riesgo de suicidio? *Hablar acerca de las señales del suicidio ¿aumenta la posibilidad de que un niño o niña se haga daño? *¿Cómo puedo estar seguro de que mi hijo tiene depresión? *¿Cómo debe ser el tratamiento? *¿Cómo puedo ayudar a controlar el riesgo del suicidio en mi hijo? *¿Qué otros tratamientos para la depresión en niños y adolescentes existen además de la medicación? *¿Desaparecerá la depresión de mi hijo sin tratamiento? *¿Puede mi hijo seguir tomando un antidepresivo que ahora es recetado? *¿Cómo puedo proteger a mi hijo con depresión?

EMEA 2005 Fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, venlafaxina, mianserina, reboxetina y mirtazapina. Ab 2005 n + milnacipram (Sep 2005) n + atomoxetina (Sep 2005) n

EMEA 2005

EMEA 2005

Aviso n n Contestación AGEMED: Cualquier medicamento puede estar en ensayo clínico, comercializado o no, lo lógico es que el promotor, los investigadores y los comités de seguimiento tengan en cuenta los nuevos riesgos emergentes que van apareciendo. Nuestras notas informativas se distribuyen dentro de la Agencia y a todas las CCAA y Sociedades científicas implicadas, por lo tanto, todos los involucrados en los EC tienen la información y el promotor debe tomar medidas si la nueva información de seguridad afecta al desarrollo del ensayo en marcha. Nuestras notas informativas se orientan fundamentalmente a la práctica habitual y por lo tanto a su uso en las indicaciones autorizadas, en el caso de que se refieran a EC así se menciona. Como sabes es habitual el caso de que información de seguridad procedente de ensayos clínicos afecte a las condiciones de autorización de medicamentos comercializados. Contestación del Laboratorio: La promotora Lilly convoco el mismo día de Septiembre a todos los investigadores del estudio de ATX sobre ATX y riesgo de suicidio. Al mismo tiempo nos mando información por escrito y se ha modificado el consentimiento informado, además de a los pacientes que estaban ya en el estudio, a los que se les informo y si quieren continuar firmaran un adedum con la nueva anotación. Además les hemos comentado que estén alerta a sentimientos de tristeza, llanto, ideas suicidas etc. Tienen un tf de contacto las 24 horas del día que pueden utilizar ante cualquier incidencia

PRINCIPIOS RACIONALES DE PRESCRIPCIÓN (OMH) n n n Terapia combinada: fluox+CBT+IPT SSRI en depresión moderada/severa (13 -18 años). Alguna evidencia. < 13 años, poca evidencia. Informar padres/familia y paciente. Primeras 4 sem: monitorizar c/7 d. 5 -8 sem: seguimiento c/15 d >8 sem: seguimiento c/30 d. Cambio dosis: monitorizar. Educación sobre la aparición de síntomas. Médico: plan de crisis. No suspender los ttos actuales.

DIRECTIVAS FUTURAS TORDIA (tto de la depresión refractaria en adolescentes). 3 ATD, solos o + terapia cognitiva. n TASA (tto adolescentes que intentaron suicidarse). ATD + ayuda/manejo crisis (terapia cognitiva) n Información etapa prolongada. > 12 sem n

CONCLUSIONES Prevenir la ocurrencia de la ideación suicida/ ofrecer respuestas alternativas para la resolución de problemas. n Intervención terapéutica/comportamiento suicida: n - enseñar al paciente a utilizar alternativas. - reconocer eventos discretos que lo impulsan. n Desafortunadamente, la evaluación de RS, ocurre cuando ya se ha hecho un intento autolítico.

CONCLUSIONES Fluoxetina aprobado en depresión pacientes pediátricos. n Sertralina, fluvoxamina y clomipramina aprobados para TOC en niños y jóvenes. n Aprox 30 -40 % responden a medicación alternativa. Necesidad clínica individual. n Monitorizar. Evaluar respuesta 6 -8 sem. n RS pequeño, pero………… n ¿Adultos? n

ADULTOS n Metanálisis (477 ensayos/placebo, 40. 000 pac). No demostró ISRS aumentan el RS pero sí una asociación conductas autolesivas. Gunnell et al. BMJ. Feb 2005. n n n Metanálisis (702 ensayos/placebo, 87. 000 pac). Incremento de RS tanto en los ISRS como en los otros ATD. Fergusson D et al. BMJ Feb 2005. Metanálisis (16 ensayos no pub, 1500 pac) x 7 RS en ttos paroxetina/placebo. Aursnes et al. BMC Med Aug 2005. FDA alert (7/2005): venlafaxina también en adultos.

ADULTOS n n n Existe un riesgo poco frecuente pero serio asociado a ISRS. Los pacientes tratados serán mas propensos a hablar de sus pensamientos suicidas o comentarle a alguien sobre sus intentos de suicidios. Dr. Fassoer: “ Como médico, me preocupan los pacientes que tienen pensamientos suicidas y no hablan de ellos”

Cuando una puerta se cierra, otra se abre; pero hay veces que nos quedamos tanto tiempo mirando a una cerrada que no nos deja ver todas las demás que SÍ están abiertas para nosotros.