QUAND LIRM MAMMAIRE RATTRAPE LE DIAGNOSTIC DU CANCER

QUAND L'IRM MAMMAIRE RATTRAPE LE DIAGNOSTIC DU CANCER DU SEIN A. AROUS 1, A. AISSA 1, O. KAMMOUN 1, I. MEZHOUD 1, R. FATNASSI 2, R. CHAFAI 3, M. ALLANI 1, R. ALOUINI 1 Service de radiologie (1) de gynéco-obstétrique (2) et de carcinologie (3) Hôpital Ibn El Jazzar de Kairouan BREAST : BR 2

INTRODUCTION L’IRM est une technique très sensible dans la détection du cancer infiltrant du sein. Elle se base sur la détection de l’angiogénèse tumorale (d’où sa bonne sensibilité pour les lésions invasives : 96 et 99% et sa spécificité médiocre : 40 -70%). Elle a des indications précises du fait de son manque de spécificité. Elle garde une place en seconde intension après l’échographie et la mammographie.

OBJECTIF Montrer l’importance de l’IRM mammaire en tant qu’un examen de 2ème intention pour rattraper le diagnostic de cancer du sein manqué à l’écho mammographie.

OBSERVATION Femme âgée de 63 ans, sans antécédents pathologiques notables, a consulté pour l'apparition de façon aigue d'un magma d'adénomégalies axillaires gauches. Une adénectomie dans un but diagnostique a été réalisée concluant à un adénocarcinome. Une écho mammographie faite en ville, réalisée dans le but de recherche du primitif, était négative.

Le complément d'exploration par IRM mammaire a mis en évidence une masse en hypo signal T 1, léger hyper signal en STIR au niveau du QIE du sein gauche, de forme irrégulière et de contours spiculés.

L'injection dynamique de gadolinium a mis en évidence au niveau du QIE du sein gauche un rehaussement de type masse de forme irrégulière et de contours spiculés avec une courbe de rehaussement de type plateau (type 2).

Une échographie de second look était alors réalisée au niveau du QIE du sein gauche et a trouvé une petite masse hypoéchogène de 6 mm de contours spiculés et de forme irrégulière. Une microbiopsie était alors réalisée et l'examen anatomopathologique a conclu à un adénocarcinome mammaire. La patiente conservateur) était + opérée (traitement Chimiothérapie et

DISCUSSION

Indications de l’IRM mammaire(1) Dépistage du cancer du sein chez des femmes à haut risque (mutations génétiques), une étude britannique a montré que la combinaison de la mammographie et de l'IRM permettait de dépister la quasi-totalité des cancers du sein chez les femmes à haut risque. C’est la technique de dépistage la plus sensible, elle a une sensibilité de 97% dans le dépistage des cancers infiltrants et une sensibilité se 90% dans le dépistage des cancers in Situ. Bilan d’extension locale d’un cancer du sein : utile en cas de seins denses, hétérogènes ou en présence de lésion fragmentée. Il permet aussi la détection de lésions additionnelles dans le même sein ou dans le

Indications de l’IRM mammaire(2) Recherche de récidive locale conservateur d’un cancer du sein. après traitement Recherche d’un primitif mammaire devant des adénopathies axillaires métastatiques (mammographie et échographie normales) Le cas de notre patiente. Surveillance de cancers sous chimiothérapie première. Bilan d’une anomalie clinique avec un bilan radiologique standard normal (masse cliniquement suspecte d’histologie bénigne, rétraction mamelonnaire ou cutanée isolée)

Quand réaliser l’IRM mammaire? L’étude IRM doit être programmée en première partie de cycle afin de diminuer le risque de faux positifs (J 7 J 14 du cycle menstruel). En cas de traitement hormonal substitutif (en particulier oestro-progestatif), l’IRM mammaire doit être faite après un arrêt de 6 semaines du traitement pour diminuer le risque de faux positif. Concernant les traitements antérieurs, il est souhaitable de se donner un minimum de 6 mois après la chirurgie, 12 mois après la fin du traitement par radiothérapie.

Technique de l’examen Les séquences réalisées avant injection: Axial T 1: TSE : pour explorer les aires ganglionnaires et pour recher un signal graisseux (cytostéatonecrose, Hile graisseux d’un ganglion intra-mammaire). Axial T 2 ou T 2 Fat Sat : TSE : à la recherche d’un signal hydrique (kystes, ectasies galactophoriques) Les séquences pondérées T 1 et T 2 permettent l’étude morphologique du sein et la caractérisation tissulaire d’une lésion. Elles sont préférentiellement réalisées sans suppression du signal de la graisse

Après injection: (gadolinium: 0, 2 ml/Kg = 0, 1 mmol/Kg) Réalisation de séries dynamiques en écho de gradient 3 D T 1 Fat-Sat (séquence de longue durée d’acquisition, répétée 6 fois, matrice élevée, durée 1011 minutes) Les séquences injectées (dynamiques) permettent de recher une prise de contraste dont l’analyse (morphologique et dynamique) permettra d’obtenir des arguments en faveur de la bénignité ou de la malignité de la lésion.

Analyse morphologique Critères morphologiques en faveur de la malignité: Ø Ø Ø Contours irréguliers, spiculés (VPP de Cancer : 84 -91%) Prise de contraste (PDC) hétérogène Rehaussement de la périphérie vers le centre (centripète) Rehaussement annulaire (VPP de Cancer : 84%) PDC intra-canalaire PDC segmentaire

Critères morphologiques en faveur de la bénignité: Contours réguliers, lisses (VPN: 95%) PDC homogène PDC du centre vers la périphérie (centrifuge) Lésion en hypersignal T 1 (graisse) ou en franc hypersignal T 2 (liquide: kyste) Visualisation de septas (cloisons internes) apparaissant en hyposignal T 2 et non rehaussées après injection (VPN: 98%)

Analyse dynamique 3 types de courbes sont principalement observées: Type 1: Prise de contraste peu intense et progressive ü Type 2: Prise de contraste intense et rapide avec plateau ü Type 3: Prise de contraste intense et rapide avec phénomène de wash-out (baisse signal >10 %) ü Type 1 Type 2 Type 3 La probabilité d’avoir un cancer est de 64 % pour une courbe de type 2

Critères dynamiques en faveur de la malignité: PDC rapide (dès la première série, pic de rehaussement à 2 minutes), intense ( seuil supérieur à 100 -150 %) Lavage = wash-out : courbe type 3 Critères dynamiques en faveur de la bénignité: Prise de contraste peu intense et progressive (type 1) En cas de discordance entre les analyses morphologique et dynamique, c’est l’analyse morphologique qui prime. En cas de discordance entre plusieurs courbes lors de l’analyse dynamique, c’est l’aspect de la courbe la plus suspecte qui prime.

POINTS A RETENIR Les indications de l’IRM mammaire doivent être posées avec précautions afin de répondre à une question précise. Il n’est pas rare de retrouver des prises de contraste de découverte fortuite qui posent des difficultés quant à leur interprétation et leur prise en charge. Les seins denses sont d’étude difficile en mammographie (mauvaise pénétration, sein blanc) et souvent en échographie (quand la densité mammographique élevée est liée à un sein dystrophique comportant de nombreuses plages

Les faux positifs se traduisent par des lésions bénignes prenant le contraste de façon précoce et intense : Le tissu mammaire normal peut prendre le contraste sous influence hormonale (2ème partie de cycle mais également patiente ménopausée sous THS) Le ganglion intra-mammaire peut prendre le contraste de façon précoce et intense et simuler une lésion maligne (avec wash-out: courbe type 3). Dans 20 % des cas, le fibro-adénome peut prendre le contraste de façon précoce et intense, et dans 5 % des cas un wash-out est retrouvé.

En cas de lésion visualisée en IRM et qui n’avait pas été décelée initialement en mammographie ou en échographie, il convient de réaliser une échographie de « second look » avant d’envisager une biopsie sous IRM. L’échographie de « second look » orientée par les résultats de l’IRM permet de retrouver à postériori de 20 à 50 % de ces lésions méconnues initialement et donc de les biopsier simplement.

CONCLUSION L’apport de l’IRM mammaire comme examen de seconde intention après un bilan complet (mammographie, échographie, éventuellement histologique) des lésions mammaires n’est plus à démontrer. Ses limites sont dues essentiellement à sa grande sensibilité responsable de faux positifs (20 à 40 %) et à la difficulté de réaliser des biopsies sous guidage IRM des lésions non retrouvées en seconde intention par la mammographie et l’échographie (50 à 75 %). Son usage raisonné en respectant les indications reconnues comme utiles et validées au plan clinique est une condition impérative pour éviter des prises en charge délétères des patientes.