PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS DHTA

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ADULTES ATTEINTS D’HTA ESSENTIELLE – HAS 2005 n n La prise en charge du patient hypertendu repose à la fois sur les valeurs de la pression artérielle et sur le niveau de risque cardiovasculaire global (RCV) L’HTA est définie de façon consensuelle par une PAS 140 mm. Hg et/ou une PAD 90 mm. Hg, mesurée au cabinet médical, et confirmées (au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois).

Indications Automesure et MAPA n Avant de débuter un traitement : - - n A tout moment de la prise en charge : - § si PA entre 140 - 179/90 mm. Hg et en l’absence d’une atteinte des organes cibles, d’antécédents cardio-cérébro-vasculaires, de diabète ou d’insuffisance rénale chez le sujet âgé (après s’être assuré de sa faisabilité) en cas d’HTA résistante et dans l’évaluation thérapeutique Indications plus spécifiques à la MAPA : - évaluer le mode de variation de la PA nocturne Recher une variabilité inhabituelle de la PA Dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable

Auto mesure tensionnelle n n n Utiliser un appareil validé : Préférer les modèles huméraux Prendre les mesures assis, après 5 mn de repos, en maintenant le brassard (ou le poignet) à hauteur du coeur. Avoir des horaires de mesure précis : 3 mesures le matin avant la prise des médicaments, 3 le soir Répéter les mesures au minimum sur 3 jours plutôt ceux précédant la consultation médicale. Relever de façon précise les résultats. Sources http: //www. unaformec. org/publications/bibliomed/345_AMPA 2. pdf http: //www. automesure. com http: //afssaps. sante. fr/htm/5/tensio. htm

Seuils de Pression artérielle définissant une HTA pour les mesures hors cabinet médical Moyenne des mesures Automesure 135/85 mm. Hg MAPA éveil 135/85 mm. Hg MAPA sommeil 120/70 mm. Hg MAPA 24 h 130/80 mm. Hg

Facteurs de risque pour estimer le risque cardio-vasculaire global en cas d’HTA - - Age (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme) Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez le père ou un parent du 1 er degré de sexe masculin - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1 er degré de sexe féminin ; - AVC précoce (< 45 ans) Diabète (Diabète traité ou non traité) Dyslipidémie LDL-cholestérol 1, 60 g/l (4, 1 mmol/l), Ou HDL-cholestérol 0, 40 g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe.

ESTIMER LE RISQUE CARDIO – VASCULAIRE GLOBAL DU PATIENT HYPERTENDU Autres paramètres à prendre en compte pour la prise en charge du patient hypertendu - Obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC 30 kg/m²) - Sédentarité (absence d’activité physique régulière) - Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme) Atteinte des organes cibles (AOC) Maladies CV et rénales -IR: DFG<60 ml/min ou prot >500 mg/J -hypertrophie ventriculaire G -AIT et AVC -Microalbuminurie : 30 à 300 mg/J ou 20 à 200 mg/l -Insuffisance coronarienne -artériopathie aorto-iliaque et des MI

STRATIFICATION DES NIVEAUX DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRES PA 140 -159/90 -99 O FDR associé PA 160 -179/100109 PA 180/110 Risque faible Risque moyen 1 à 2 FDR associés 3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Maladie CV/rénale Risque moyen Risque élevé

LES MESURES HYGIENODIETETIQUES Limitation de la consommation en sel jusqu’à 6 g/j n Réduction du poids en cas de surcharge pondérale; maintenir l’IMC ≤ 25 Kg/m², ou à défaut, obtenir une baisse de 10% du poids initial n Pratique d’une activité physique régulière, adaptée à état clinique du patient, d’au moins 30 min, x 3 fois par semaine n

LES MESURES HYGIENODIETETIQUES Limiter alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l’homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme § Régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse d’origine animale) § Arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique § Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées chez tous les patients hypertendus, quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement pharmacologique associé.

LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Choix des antihypertenseurs Cinq classes d’antihypertenseurs recommandées en 1ère intention dans l’HTA essentielle non compliquée : les diurétiques thiazidiques -Les bêta-bloquants -Les inhibiteurs calciques -Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et -Les antagonistes de l’angiotensive II (ARAII) -

ASSOCIATIONS THERAPEUTIQUES SYNERGIQUES (Effets additifs ou potentialisation validés par études cliniques) -bloquant IEC ARA II Diurétique Thiazidique ICA

STRATEGIE THERAPEUTIQUE OBJECTIFS TENSIONNELS HTA essentielle PAS <140 et PAD < 90 mm. Hg HTA chez le diabétique PAS <130 et PAD < 80 mm. Hg HTA et insuffisance rénale PAS <130 et PAD<80 mm. Hg et protéinurie <0, 5 g/j

STRATEGIE THERAPEUTIQUE DECISION DE TRAITEMENT O FRD CV 1 à 2 FDR CV 140 -159/9099 mm. Hg 160 -179/100109 mm. Hg Risque Faible Risque moyen MHD 6 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si obj non atteint Risque moyen 180/110 mm. Hg Risque élevé MHD et TTT pharmacologiq ue MHD 1 à 3 mois puis TTT pharmaco si objectif non atteint 3 FDR CV et/ou AOC et/ou Diabète Maladie CV ou rénale associée Risque élevé MHD et TTT pharmacologique

CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE SITUATIONS PARTICULIERES ( Choix basé sur des essais contrôlés) Indications spécifiques Sujet âgé, hypertension systolique - Néphropathie diabétique (type 1) à partir du stade de microalbuminurie - Néphropathie diabétique (type 2) à partir du stade de microalbuminurie Néphropathie non diabétique Classes thérapeutiques préférentielles Diurétique thiazidique n Inhibiteur calcique dihydropyridine de longue durée d’action n IEC ou ARA 2 n Diurétique thiazidique n Diurétique de l’anse (si IR sévère) n ARA 2 ou IEC n Diurétique thiazidique n Diurétique de l’anse (si IR sévère) n IEC ou ARA 2 n Diurétique thiazidique n Diurétique de l’anse (si IR sévère) n

CHOIX DU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR EN CAS DE SITUATIONS PARTICULIERES ( Choix basé sur des essais contrôlés) Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles Cardiopathie post IDM n Maladie coronarienne n Insuffisance cadiaque systolique n Hypertrophie ventriculaire gauche n Antécédents d’Accident Vasculaire Cérébral IEC n Bêta-bloquant n Inhibiteur calcique de longue durée d’action Diurétique thiazidique n Diurétique de l’anse n IEC (1ère intention ) ou ARA 2 (en cas d’intolérance IEC) n Bêta-bloquant n Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA) ARA 2 n Diurétique thiazidique et IEC n

PARAMETRES ET PERIODICITE DE LA SURVEILLANCE DU PATIENT HYPERTENDU Paramètres Si HTA Périodicité selon la situation contrôlée non compliquée PA 3 à 6 mois Plus souvent si l’objectif tensionnel n’est pas atteint Interrogatoire et examen CV 3 à 6 mois Plus souvent en cas de symptôme cardio-vasculaire Bandelettes urinaires (protéinurie) 12 mois

PARAMETRES ET PERIODICITE DE LA SURVEILLANCE DU PATIENT HYPERTENDU Paramètres Si HTA contrôlée non compliquée Périodicité selon la situation Si fonction rénale normale Avant et 7 à 15 j après l’instauration d’un trt diurétique ou inhibiteur du système rénineangiotensine (avec une mesure de kaliémie) ou en cas d’évènements intercurrent n. Si fonction rénale altérée : périodicité (en mois) de la surveillance adaptée en fonction du niveau de progression de l’IRC : en divisant le DFG estimé par 10 (/ex pour un DFG à 40 ml/mn, la surveillance sera tous les 4 mois) n Kaliémie, Créatininémie et calcul du DFG 1 à 2 ans

PARAMETRES ET PERIODICITE DE LA SURVEILLANCE DU PATIENT HYPERTENDU Paramètres Glycémie Exploration d’anomalie lipidique (EAL) ECG Si HTA Périodicité selon la situation contrôlée non compliquée 3 ans si initialement normale Plus souvent en cas d’hyperglycémie modérée à jeun, de modification du poids ou du mode de vie 3 ans si lipides Plus souvent si les lipides sont iniatialement anormaux, en cas initialement de traitement hypolipidémiant, de normaux modification du poids ou du mode de vie 3 ans Plus souvent en cas de signe d’appel à l’interrogatoire ou à l’examen clinique