Perifeer arterieel vaatlijden Literatuurzoektocht Mortelmans Toon Moulaert David

Perifeer arterieel vaatlijden Literatuurzoektocht Mortelmans Toon, Moulaert David, Ooms Nele, Orye Kristien, Plessers Peter, Scheers Katrien, Schraepen Veronique

Inhoudstabel • Voorstelling van de casus • Zoekvragen: – Overzicht – Weerhouden vragen – Verantwoording van weerhouding • Literatuurzoektocht – Bronnen – Artikels • Kritische analyse • Besluit & aanbeveling

Casusvoorstelling • Marokkaanse dame • 64 jaar • Medische data: – Diabetes mellitus – Arteriële hypertensie – Obesitas (BMI 28)

Casusvoorstelling • Anamnese: – Pijn thv hele rechter been – Sedert enkele weken – Episodisch, vooral bij stappen – Thuis is draaglijk (Trappen zijn geen probleem)

Casusvoorstelling • Klinisch onderzoek: – Geen bijzonderheden • Been is niet koud • Perifere pulsaties palpabel thv knie en voet – Aangezien vermoeden van claudicatio intermittens: Planning perifeer arterieel doppler onderzoek – Resultaat: Geen bijzonderheden

Casusvoorstelling • 1 maand later: dringend consult – Subjectief (anamnese): Sinds ‘s nachts continue onhoudbare pijn in het rechter been – Objectief (klinisch onderzoek): Gemarbreerd en ijskoud rechter been – Evaluatie (diagnose): Acute arteriële ischemie – Planning: dringende hospitalisatie

Zoekvragen • Overzicht: – Wat is de prevalentie van acute ischemie bij patiënten ouder dan 60 jaar met diabetes mellitus en klachten van claudicatio intermittens? – Wat is de diagnostische waarde van klinische symptomen zoals claudicatio-klachten, koud been, abnormale perifere pulsaties, bij patiënten met diabetes mellitus ouder dan 60 jaar met betrekking tot perifeer arterieel lijden? – Wat is de diagnostische waarde van doppler-onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus ouder dan 60 jaar met betrekking tot perifeer arterieel lijden?

Zoekvragen – Wat is het nut van de behandeling van diabetes mellitus met betrekking tot het risico op ontwikkeling van acute arteriële ischemie bij patiënten ouder dan 60 jaar? – Wat is het nut van de behandeling van obesitas met betrekking tot het risico op ontwikkeling van acute arteriële ischemie bij patiënten ouder dan 60 jaar? – Wat is het effect van een NSAID op de prognose naar het been toe bij de diagnose van acute arteriële ischemie?

Zoekvragen • Weerhouden vragen: – Wat is de diagnostische waarde van klinische symptomen zoals claudicatio-klachten, koud been, abnormale perifere pulsaties, bij patiënten met diabetes mellitus ouder dan 60 jaar met betrekking tot perifeer arterieel lijden? – Wat is de diagnostische waarde van doppleronderzoek bij patiënten met diabetes mellitus ouder dan 60 jaar met betrekking tot perifeer arterieel lijden?

Zoekvragen • Verantwoording van weerhouding: – Frequente pathologie: • Perifeer vasculair lijden • Diabetes mellitus type 2 – Claudicatio intermittens komt dubbel zo frequent voor bij patiënten met diabetes mellitus dan bij patiënten zonder diabetes mellitus. (4) – De outcome van patiënten met perifeer arterieel lijden kan zeer ernstig gecompromitteerd worden (acute ischemie, cardiaal ischemisch lijden, …): Hoe kunnen we de zekerheid en ernst inschatten, maw, wat is de kracht van de verschillende argumenten? (3) – Welke diagnostisch patroon dienen we toe te passen op patiënten met dergelijke klachten?

Literatuurzoektocht • Quaternaire bronnen: – NHG-standaard voor diabetes mellitus type 2 – NHG-standaard voor perifeer arterieel vaatlijden • Tertiaire bronnen: – ANAES – Minerva • Secundaire bronnen – Med. Line: 3 searches

Literatuurzoektocht • Pub. Med: search 1 Klinische tekens – Me. SH-term 1: 4812 Intermittent claudication – Me. SH-term 2: 41329 Diabetes mellitus/ complications – Publication type: Review: 1051064 – Gecombineerd: 14 items • Pub. Med: search 2 Klinische tekens – Me. SH-term 1: 37549 arterial occlusive diseases/diagnosis – Me. SH-term 2: 1487 physical examination/ statistics and numerical data – Gecombineerd: 7 items

Literatuurzoektocht • Pub. Med: search 3 Doppler-onderzoek – Me. SH-term 1: 3674 Peripheral vascular disease – Me. SH-term 2: 27929 Ultrasonography, doppler – Publication type: Review: 1051064 – Gecombineerd: 24 items

Literatuurzoektocht • Gebruikte artikels: – Bartelink ML, Stoffers HEJH, Boutens EJ, Hooi JD, Kaiser V, Boomsma W. 2003; 46 (14): 848 -858. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden. (1) – Rutter GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, de Grauwe WJC, Cromme PVM, Reenders K, van Ballegooie E, Wiersma TJ. Huisarts Wet 1989; 32: 15 -18. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. (2) – Jurenne D, Hooi Ph. D, Henri EJH, Stoffers MD, Ph. D, Arnold D, Kester M Ph. D, van Ree JW, Knottnerus JA. Medical decision making 2002; Mar-apr: 99 -107. Peripheral arterial occlusive disease: Prognostic value of signs, symptoms, an the Ankle-Brachial Pressure Index. (3)

Literatuurzoektocht – – – Norman PE, Eikelboom JW, Hankey GJ. Med J Aust. 2004 Aug 2; 181(3): 150 -154. Peripheral arterial disease: prognostic significance and prevention of atherothrombotic complications. (4) Stoffers HEJH, Kaiser V, Kester ADM, Rinkens PELM, Knottnerus JA. Med Dec Making 1997; 17: 61 -70. Diagnostic value of signs and symptoms associated with peripheral arterial occlusive seen in general practice. A multivariable approach. (Zie ook Stoffers HEJH. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1614 -1615). (5) Mc. Gee SR, Boyko EJ. Arch Intern Med 1998; 158: 1357 -1564. Physical examination and chronic lowerextremity ischaemia. A critical review. (6)

Literatuurzoektocht – – – Jaff MR. Clin Cornerstone. 2002; 4(5): 16 -25. Diagnosis of peripheral arterial disease: utility of the vascular laboratory. (7) Long A, Beuzen S. ANAES June 2002. Doppler ultrasonography in periferal arterial occlusive disease of the lower limbs. (8) www. minerva-ebm. be, Verklarende woordenlijst EBM. (9)

Kritische analyse • Zoekvraag 1: – Wat is de diagnostische waarde van klinische symptomen zoals claudicatioklachten, koud been, abnormale perifere pulsaties, bij patiënten met diabetes mellitus ouder dan 60 jaar met betrekking tot perifeer arterieel lijden?

Klinische symptomen Voorkans 40 -75 jarigen met ‘beenklachten: 9% Man > 60 jaar Vrouw > 60 jaar 19 % 10 % Cl + Cl - 43 % 14 % 29 % 8 % KO + KO - KO + 96 % 10 % 85 % RF + (5) RF - RF + 98% 85% 27% RF 4% RF + RF - 94% 63% Stoffers et al. 2001 (5) KO - 3 % KO + KO - KO + 92 % 6 % 76 % RF + RF - RF + 97% 80% 20% RF 1% RF + RF - 91% 54% KO - 2%

Klinische tekens • Voorgaande tabel (5): – Klinisch onderzoek grote discriminerende waarde. – Anamnese van claudicatio tevens belangrijk. – Risicofactoren belangrijk, maar in mindere mate dan klinisch onderzoek. (DM, AHT, roken, hyperlipidemie)

Klinische symptomen Stoffers et al. 2001 (5)

Klinische symptomen • Regressie-analyse (5): – Vergelijking tekens, symptomen & data uit medisch dossier – 4 subgroepen: enkelvoudig & gemengd onderzocht (1, 1 -2, 1 -3, 1 -4) – ROC-curves: AUC

Klinische symptomen • Bespreking: – Model met combinatie van 4 subgroepen = beste – Belangrijkste diagnostische test = anamnese claudicatio & klinische onderzoek (pulsaties & souffles) – Risicofactoren ook belangrijk, maar in mindere mate dan klinisch onderzoek. (DM, AHT, roken, cardiovasculair lijden)

Klinische symptomen Klinisch onderzoek Sensitiviteit Specificiteit ABNORMALE VOETPULSATIES 63 à 95 % 73 à 99 % 3. 0 à 44. 6 0. 1 à 0. 4 ARTERIA FEMORALIS SOUFFLE 20 à 29 % 95 à 96 % 4. 7 à 5. 7 0. 7 à 0. 8 Verlengd veneuze vullingstijd 22 à 25 % 94 à 95 % 3. 6 à 4. 6 0. 8 UNILATERAAL KOUD BEEN 10 % 98 % 5. 8 0. 9 Abnormale kleur 24 à 35 % 84 à 97 % 1. 6 à 2. 8 0. 7 à 0. 9 Verlengde capillaire refill 25 à 28 % 84 à 85 % 1. 6 à 1. 9 0. 8 à 0. 9 Trofische veranderingen 43 à 50 % 70 à 71 % 1. 4 à 1. 6 0. 7 à 0. 8 Mc. Gee et al. 1998 (6) + LR - LR

Klinische symptomen • Belangrijkste klinische teken (kracht van argumenten) (6) – Abnormale voetpulsaties (goede uitsluiter) – Souffles over arteries – Unilateraal koud been • Voorgaande gegevens: Gouden standaard: arm-enkel index

Klinische symptomen Jurenne et al. 2002 (4)

Klinische symptomen • Enkel-arm-index (7): – Vals verhoogde resultaten mogelijk bij diabetes mellitus patiënten: pijpesteelarteries Calcificaties in media van arteries – Effect van inspanning: Circulatie kan normaal zijn in rust, maar de arm-enkel index kan toch afwijkend zijn bij inspanning.

Kritische analyse • Zoekvraag 2: – Wat is de diagnostische waarde van doppleronderzoek bij patiënten met diabetes mellitus ouder dan 60 jaar met betrekking tot perifeer arterieel lijden?

Doppler-onderzoek Sensitivi Specifici teit LR+ LR- 63 -95% 9, 87 0, 23 85 -100% -Stenoses meer dan 50% & totale occlusies -Alle segmenten samen -Gouden standaard = arteriografie Long et al. 2002 (8)

Duplex-onderzoek Sensitiviteit Specificiteit LR+ LR- Stenose 50% of meer 92% 97% 30, 67 0, 08 Totale occlusie 95% 99% 95 0, 05 Gouden standaard is arteriografie Jaff et al. 2001 (7)

Duplex-onderzoek • Limitaties – Stenoses op meerdere niveaus (tandemstenoses) – Arteria tibialis: minder goede visualisatie – Hogere vaten: probleem= superpositie Jaff et al. 2001 (7) • Kleurenduplex = nog betere resultaten • Onderzoek: onderzoekerafhankelijk

Besluit • Klinisch onderzoek: – Vaak uitsluiten met hoge zekerheid – Kleine groep: diagnose – Tussengroep: verdere diagnostiek nodig • Doppler- & Duplex-onderzoek: – Zeer goede LR+ • Arteriografie & NMR: nog beter resultaat, maar gezien prijs en invasiever karakter in praktijk niet haalbaar voor huisarts.

Aanbeveling • Diabetespatiënt met claudicatioklachten: – Klinisch onderzoek? • Afwijkend: actie ondernemen = 1 van de drie belangrijke symptomen (abnormale pulsaties, souffles, koud been) • Normaal: bepaling van enkel-arm-index = alle bovenvermelde symptomen afwezig – Afwijkend (<0, 9): actie ondernemen – Normaal (>1, 1) of onzeker (0, 9 -1, 1): Duplex-onderzoek » Afwijkend: actie ondernemen » Normaal: Verdere diagnostiek? Andere diagnose?

Aanbeveling • Actie ondernemen= – Doorverwijzing vaatheelkunde – Planning arteriografie (gouden standaard) • Aanbeveling voor diabetespatiënten met claudicatio! • Acute ischemie = ander verhaal.

Dank voor uw aandacht