Patofyziolgia pcnej a viscerlnej cirkulcie Tatr M Pcna

Patofyziológia pľúcnej a viscerálnej cirkulácie Tatár M.

Pľúcna cirkulácia Anatómia • artérie > 1 mm: tenká stena, média pozostáva hlavne z elastínu a collagénu • artérie 0. 1 - 1 mm: muskulárna vrstva reprezentuje 5% vonkajšieho priemeru • arterioly < 0. 1 mm: hlavne elastické tkanivo; napojené sú na kapilárny systém, postkapilárne venuly a bronchiálne artérie (v oblasti prechodu acinu do terminálneho bronchiolu) • venuly: komunikácia z bronchiálnou cirkuláciou • vény: média je bohatá na svalové bunky – prítomná je aktívna kontrakcia • bronchopulmonálne anastomózy - 2/3 bronchiálneho prietoku krvi idú do ľavej predsiene

Pľúcna cirkulácia Hemodynamika • Vysoký prietok pri nízkom prietokovom odpore; značné objemové krvné zmeny bez významných tlakových zmien • Prietok krvi pľúcami závisí na respiračných pohyboch a aktivite ľavej komory • Významne ju ovplyvňuje tlak v ľavej predsieni • Inspírium zlepšuje prítok krvi do hrudnej dutiny, exspírium zlepšuje prietok krvi pľúcami • Hlavnou úlohou regulácie pľúcnej cirkulácie je udržiavať optimálnu výmenu plynov - ventilácia je regulovaná hlavne centrálne - perfúzia je regulovaná lokálne: humorálne látky a krvné plyny • Priemerný tlak v pľúcnej artérii – 12 -16 mm. Hg; v pľúcnych vénach – 6 -10 mm. Hg

Pľúcna tromboembolická choroba

Mechanizmy • Blokovanie prietoku krvi pľúcnicou (P. A. ) embolom • Vždy je spojená s dilatáciou bronchiálnej cirkulácie • Hemoragický infarkt je relatívne zriedkavý (prísun krvi bronchiálnou cirkuláciou do neperfundovanej oblasti) • Klasifikácia: a) akútna malá b) akútna masívna c) subakútna masívna d) chronická tromboembolická hypertenzia

Vplyvy na pľúca • Malé emboly – bez zistiteľného vplyvu • Symptomatológia: dýchavica, bolesti na hrudníku • Oblasti pľúcneho infarktu – symptómy z dôvodu kombinácie poškodenej pľúcnej funkcie a toxického vplyvu horúčky s tachykardiou a tachypnoe • Hypoxémia + normo- až hypokapnia: - nadmerná perfúzia neembolizovanej časti pľúc - ventilácia mŕtveho priestoru - hyperventilácia (úzkosť)

Vplyvy na srdce a cirkuláciu • Normálny srdcový výdaj aj keď embolus už ovplyvňuje pľúcnu funkciu • Obštrukcia 50% pľúcnej cirkulácie zhoršuje funkciu pravej komory • Náhla a značná obštrukcia – akútne zlyhanie pravého srdca (hypotenzia, závraty, synkopa), môže progredovať do obštrukčného šoku • Subakútna masívna obštrukcia v priebehu týždňov – čas na hypertrofiu pravej komory – tlak v P. A. – 60 -90 mm Hg • chronická thromboembolická pľúcna hypertenzia – generalizovaná hypertrofia médie – chronické cor pulmonale

Pľúcna hypertenzia (PH)

Mechanizmy vzniku Idiopatická (primárna) PH - artériopatia neznámej etiológie - zahŕňa všetky vetvy P. A. : hypertrofia médie, fibrinoidná nekróza, zúženie lúmenu Ochorenia srdca a) ľavo-pravé skraty: prietok krvi P. A. b) zlyhanie ľavého srdca: pľúcneho venózneho tlaku Ochorenia respiračného systému (často CHOCHP) - alveolárna hypoxia: a) kontrakcia hladkých svalov P. A. priamym vplyvom na hladinu intracelulárneho kalcia b) redukovaná produkcia NO - hypertrofia svalov médie – zafixovanie obštrukcie P. A. - strata kapilárneho riečiska v oblastiach so značným emfyzémom

Ischémia orgánov brušnej dutiny

Charakteristika cievneho riečiska brušnej dutiny • Bohatá kolaterálna cirkulácia – uzáver a. mesenterica inf. vedie k malým poruchám prietoku krvi • Portálny venózny systém má veľkú kapacitu a môže hromadiť značnú časť krvného objemu • Cievne riečisko svalovej vrstvy steny čriev má lepšiu kolaterálnu cirkuláciu ako cievne riečisko sliznice pri určitých typoch ischémie dochádza v sliznici čreva k selektívnej kompletnej nekróze

Fyziológia črevnej cirkulácie • Autoregulácia: - konštantný prietok pri tlakovom rozmedzí 80 -160 mm. Hg: udržiavanie stáleho hydrostatického tlaku - zodpovedné sú prekapilárne arterioly v klkoch • Postprandiálna hyperémia • Črevný protiprúdový výmenný systém pre kyslík má významnú úlohu počas hypotenzie ischémia apikálnej časti klkov

Črevná ischémia • okluzívna (embolizácia, masívna venózna trombóza): - zriedkavá v porovnaní s neokluzívnou formou - neriešená vedie k transmurálnemu infarktu, hypovolémii a peritonitíde • neokluzívna a relatívna: - bežná pri rôznych kritických stavoch pacientov: srdcové zlyhanie, hypovolemický šok, sepsa

Mezenteriálna cirkulácia • GIT: - bariéra voči toxickému intraluminálnemu prostrediu - živiny v chýme vytvárajú optimálne prostredie pre rast mikroorganizmov a červov • Slizničná cirkulácia: - podstatná pre udržanie rovnováhy medzi agresívnymi intraluminálnymi toxínmi a bariérovou funkciou epitelu - zabezpečuje dostatočnú kapilárnu plochu a extrakciu kyslíka

Ischemické poškodenie črevnej sliznice 1. Hypoxia: • Kritické zníženie prietoku krvi intracelulárnych zásob energie • Zapojenie protiprúdového výmenného systému pre kyslík na báze klkov zosilňuje hypoxiu apikálnej časti klkov • Intracelulárna akumulácia hypoxantínu

Ischemické poškodenie črevnej sliznice 2. Postischemická reperfúzia: • Voľné kyslíkové radikály • Aktivovanie prítomných neutrofilov – ďalší zdroj reaktívnych kyslíkových metabolitov • Podpora premeny xantín-dehydrogenázy na xantín-oxidázu pomocou proteolýzy • Proteázy (pankreas, granulocyty) - protichodne pôsobia - inhibítory proteáz ( 1 - proteázový inhibítor)

Mediátory črevného pôvodu pôsobiace systémovo • Ischemické črevo uvoľňuje toxické látky do cirkulácie, ktoré ovplyvňujú kardiovaskulárny systém a vedú k rozvoju šoku a multiorgánovému zlyhaniu • Bakteriálna translokácia (baktérie opúšťajú lúmen čreva a objavujú sa v iných orgánoch): úloha makrofágov, zmeny črevnej štruktúry vplyvom ischémie • Endotoxíny: agregácia Tr a Leu, abnormálna tkanivová perfúzia, kapilárna permeabilita

Syndrómy spôsobené ischemickým poškodením GIT-u • stresová ulcerácia: akútne neokluzívne ischemické erózie • ischemická hepatitída: centrilobulárna hepatocelulárna nekróza • ischemická pankreatitída: spôsobená poruchami cirkulácie bez iných predispozičných faktorov • akútna črevná ischémia: intenzívna brušná bolesť a intenzívna peristaltika • fokálna ischémia tenkého čreva: edém a celulárna infiltrácia do sliznice vedúce k fibrotickým striktúram • ischemická kolitída: poškodenie sliznice a svalovej vrstvy; náhrada jazvou a striktúrou • chronická črevná ischémia (črevná angína): bolesť sa objavuje pri jedle; nedochádza k postprandiálnej hyperémii

Ischemizované črevo ako „motor“ multiorgánového zlyhania • poškodenie čreva adynamický ileus, „tretí priestor“, hypermetabolizmus, strata bariérovej funkcie - proximálne črevo kolonizuje mikroflóra faryngu - aspiračná pneumónia = aspirácia žalúdkovej flóry • zdroj endogénnych vazodilatátorov pri hemoragickom šoku, srdcovom zlyhaní, sepse - poškodenie slizničnej bariéry bakteriálna translokácia uvoľnenie toxínov do cirkulácie