PATOFYZIOLGIA GIT Patogenza vredovej choroby aldka a duodena

PATOFYZIOLÓGIA GIT Patogenéza vredovej choroby žalúdka a duodena, patofyziológia tenkého a hrubého čreva Alžbeta Kráľová Trančíková Ústav Patologickej Fyziológie

Funkcie tráviaceho systému ü Príjem potravy ü Trávenie - mechanické spracovanie potravy - rozklad veľkých častíc ü Motilita - pohyb orgánov tráviacej sústavy - mechanické spracovanie a posun potravy ü Sekrécia - vylučovanie tráviacich štiav - chemické spracovanie potravy ü Absorpcia - transport produktov trávenia do krvi alebo lymfatických ciev ü Uskladnenie a vylučovanie - nestrávené a nestráviteľné zložky potravy ü Ochranná funkcia - mechanická, chemická, imunologická - orgány GIT ale aj organizmus ako celok, proti potenciálne škodlivým zložkám potravy

Funkcie tráviaceho systému

Funkcie tráviaceho systému – Rozklad cukrov

Funkcie tráviaceho systému – Rozklad proteínov

Funkcie tráviaceho systému – Rozklad tukov

Funkcie tráviaceho systému – Vstrebávanie

Tráviaci trakt - štruktúra

Poruchy tráviaceho systému • Poruchy GIT majú závažné následky pre činnosť organizmu ako celku ü vrodené malformácie ü traumatické procesy ü zápalové procesy ü neoplastické procesy ü infekčné procesy • Tráviaci systém komunikuje s vonkajším prostredníctvom príjmu tekutín a potravín ü Toxické látky v potravinách a tekutinách ü Samotný GIT obsahuje toxické látky - zložky sekrécie - enzýmy, HCl - odpadové produkty trávenia potravy, bakteriálna flóra

Najčastejšie poruchy tráviaceho systému ü Porucha motorickej funkcie hladkej svaloviny jednotlivých častí tráviaceho systému ü Poruchy trávenia potravy a resorpcie živín - malabsorpčný syndróm ü Krvácanie do jednotlivých častí tráviaceho traktu ü Perforácia steny tráviaceho systému s následným únikom obsahu do peritoneálnej dutiny ü Obštrukcia pri posúvaní obsahu jednej časti tráviaceho systému do ďalšej časti ü Poruchy cirkulácie v stene jednotlivých častí tráviaceho systému

Klinické prejavy porúch GITu ü Vracanie ü Dyspepsia ü Nevoľnosť (nausea) ü Hnačka ü Zápcha (obstipácia ) ü Krvácanie do GIT

Prejavy dysfunkcie GIT - Vracanie - úsilné vyprázdnenie obsahu žalúdka a často aj dvanástnika retrográdnou peristaltikou pri relaxácii steny pažeráka mimo organizmus cez ústnu dutinu. - centrá vracania ležia v medula oblongata, pričom tieto centrá možu byť dráždené primo (iritantami) alebo nepriamo (bolesť) - je najčastejšie dôsledkom: ü náhleho roztiahnutia steny žalúdka a dvanástnika pri náhlom nahromadení obsahu ü reflexnej odpovede pri intenzívnej bolesti ü traumy ovárií, testes, uteru, močového mechúra a obličiek ü dráždenia sliznice žalúdka toxickými látkami ü stimulácie centra vracania, napr. metabolickou acidózou alebo léziami v mozgu

Prejavy dysfunkcie GIT - Dyspepsia (zlé trávenie) Symptómy Poruchy Ochorenie ü bolesť brucha ü pažeráka ü peptický vred ü pocit plnosti a “zlého trávenia” ü žalúdka ü dlhotrvajúci reflux obsahu žalúdka do pažeráka ü pyróza (záha) ü dvanástnika ü gastritída ü nauzea ü vracanie • Pri jednotlivých ochoreniach horného GIT-u sa tieto symptómy môžu rôzne kombinovať. • Bolesť je lokalizovaná v epigastriu • dyspepsia podobná vredovým symptómom: prevažuje bolesť • dyspepsia podobná symptomatológii dysmotility: nausea, vracanie, nadúvanie

Prejavy dysfunkcie GIT - Hnačka - zvýšenú frekvenciu defekácie so zvýšeným objemom vodnatej stolice Klinické prejavy - môže byť akútna alebo chronická - systémové účinky – dehydratácia, nerovnováha elektrolytov (hyponatrémia, hypokalémia), metabolická acidóza, strata hmotnosti - prejavy sprevádzajúce akútnu bakteriálnu alebo vírusovú infekciu - horúčka, bolesť, kŕče - prejavy sprevádzajúce zápalové ochorenia čriev - horúčka, bolesť, kŕče, krvavá stolica - prejavy sprevádzajúce malabsorpčné syndrómy - Steatorrhea (tuk v stolici)

Prejavy dysfunkcie GIT - Hnačka Faktory určujúce objem stolice a jej konzistenciu Patomechanizmy zúčastňujúce sa na vzniku hnačky ü obsah vody ü osmotická aktivita črevného obsahu ü prítomnosť nestrávených a neresorbovaných súčastí potravy ü zvýšená produkcia črevných sekrétov ü zvýšená sekrécia tekutín do lúmenu čreva ü zrýchlená peristaltika čriev

Prejavy dysfunkcie GIT - Hnačka

Prejavy dysfunkcie GIT - Hnačka • Osmoticá hnačka (veľkoobjemová hnačka) - v črevnom obsahu sú prítomné neresorbovateľné látky, ktoré osmoticky viažu vodu a významne zväčšujú objem črevného obsahu - laktázová deficiencia - v čreve sa nerozkladá mliečny cukor, ktorý má vysokú osmotickú aktivitu. • Sekrečná hnačka - je spôsobená enormnou sekréciou tekutín, elektrolytov do lúmenu čreva bez dostatočnej spätnej resorpcie - primárnymi stimulmi sú bakteriálne enterotoxíny (infekčné hnačky) - Shigella, Escherichia coli a Campylobacter jejuni. • Hnačky s malým objemom - sú spôsobené zvýšenou peristaltickou aktivitou čriev - vznikajú obyčajne pri chronických zápaloch čreva (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba).

Prejavy dysfunkcie GIT - Zápcha (obstipácia ) - abnormálne znížený počet defekácií - je spojená so sťaženým vyprázdňovaním tuhej stolice, ktoré je obyčajne bolestivé Klinické prejavy (minimálne dve z nasledujúcich, po dobu aspoň 3 mesiacov) - namáhavá stolica aspoň 25% času - kŕčovitá alebo tvrdá stolica aspoň 25% času - pocit neúplného vyprázdnenia aspoň 25% času - manuálne manévre pre uľahčenie stolice minimálne v 25% prípadoch - menej ako 3 stolice počas 5 týždňov Je následkom poruchy : ü transportu obsahu (sekrécia hlienu sliznicou hrubého čreva - pohyb obsahu) ü aktivity hladkej svaloviny steny ü procesov zabezpečujúcich defekáciu

Prejavy dysfunkcie GIT - Zápcha (obstipácia ) Ďalšie príčiny: ü poškodenia nervových buniek v stene čreva zabezpečujúcich reguláciu peristaltiky (vrodená neprítomnosť týchto buniek - značná dilatácia hrubého čreva ) ü Sekundárne može byť zápcha spôsobená neurogénnou poruchou (mrtvica, PD, poranenie miechy, roztrúsená skleróza) kedy dochádza k zmenám funkcie neurotransmiterov, alebo k zmenám na úrovni jednotlivých nervových dráh (degenerácia) => spomalený pohyb cez hrubé črevo ü Endokrinné alebo metabolické poruchy asociované so zápchou (Diabetes melitus, hypokalémia, hyperkalcémia) ü oslabené svaly brušnej steny a bolesť po operácii ü zapálené hemoroidy v análnej časti - pri defekácii sú značne bolestivé ü sedavý typ životného štýlu a príjem potravy s malým obsahom vlákniny sú často spojené so zápchou

Prejavy dysfunkcie GIT - Krvácanie do GIT - častý dôsledok veľkého množstva ochorení Krvácanie do horného GIT- u Krvácanie do dolného GIT-u (jejuna, ilea, hrubého čreva a rekta) ü pažerákových varixov ü zápalom ü hemoragickej gastritídy ü nádormi ü vredov žalúdka a dvanástnika ü hemoroidmi

Prejavy dysfunkcie GIT - Krvácanie do GIT - Náhle a intenzívne krvácanie GIT-u je životu nebezpečné a prejaví sa prítomnosťou krvi v stolici alebo vo zvratkoch Prejavy krvácania do GIT-u ü Hemateméza prítomnosť krvi vo zvratkoch vo forme čerstvej krvi alebo krvnej zrazeniny ü krv vo zvratkoch vo forme „kávovej usadeniny“ krv priteká do žalúdka pomalšie - je čas na jej natrávenie - hemoglobín sa mení na kyslý hematín (čiernej farby) ü Meléna tmavá dechtovitá stolica spôsobená strávenou krvou ü Okultné krvácanie chronicky opakovaná strata malých objemov krvi, ktoré sa najčastejšie prejaví anémiou zo strát železa

Prejavy dysfunkcie GIT - Malabsorpčné syndrómy • dôsledok viacerých porúch: Trávenia Vstrebávania ü štiepenia zložiek potravy na jednoduchšie, vstrebateľné látky ü črevná sliznica nie je schopná resorbovať jednu alebo viacero zložiek normálne strávenej potravy - Sliznica tenkého čreva vylučuje určité tráviace enzýmy a je aj najdôležitejšou plochou pre resorpciu strávených živín. Veľkosť resorpčnej plochy závisí od normálnej stavby sliznice, ktorá je formovaná do klkov.

Prejavy dysfunkcie GIT - Malabsorpčné syndrómy • Nedokonalé trávenie potravy môže nastať na viacerých úrovniach GIT-u z dôvodu porúch vylučovania tráviacich štiav Ochorenie Prejav ü po resekcii žalúdka - malabsorbcia bielkovín (horšie sa trávia) ü pankreasu (chronický zápal) - malabsorbcia bielkovín, tukov, cukrov (žľazová časť pankreasu produkuje enzýmy na trávenie všetkých zložiek potravy, v stolici sú prítomné nestrávené bielkoviny, polysacharidy a tuky) ü pečene alebo - malabsorbcia tukov - nedostatočné vylučovanie žlče vývodných žlčových ciest do dvanástnika, dôležité pri trávené tukov ü vylučovania žlče do dvanástorníka - malabsorbcia vitamínov - nedostatočne sa trávia tuky a z toho dôvodu sa nestatočne resorbujú vitamíny A, D, E a K, ktoré sú rozpustné len v tukoch

Prejavy dysfunkcie GIT - Malabsorpčné syndrómy - Za primárne ochorenia z malabsorpcie sa v našej geografickej oblasti považujú gluténová celiakia a laktózová intolerancia. ü Gluténová celiakia - bielkovinová malabsorpcia - je spôsobená alergickou reakciou sliznice tenkého čreva na glutén - bielkovinu prítomnú v rôznych obilovinách - zápal sliznice vedie k atrofii klkov, čím sa významne redukuje resorpčná schopnosť sliznice tenkého čreva. ü Laktózová intolerancia - malabsorbcia cukrov - Laktáza - enzým rozkladajúci mliečny cukor, má nedostatočnú aktivitu. Po požití mlieka, neresorbovaný mliečny cukor pôsobí v tenkom čreve ako osmoticky aktívna látka a značne sa zväčšuje objem črevného obsahu. Okrem toho mliečny cukor sa rozkladá črevnými baktériami na plyn a látky, ktoré dráždia sliznicu. Výsledkom sú abdominálne kŕče, meteorizmus a často aj hnačka.

Choroby tráviaceho systému Pažerák Črevný systém ü Dysphagia ü Zápal čriev ü Achalasia ü Crohnova choroba ü Gastroesofageálny reflux ü Ulcerózna kolitída ü Karcinóm hrubého čreva Žalúdok ü Gastritída (zápal sliznice žalúdka) ü Peptický vred ü Karcinóm žalúdka ü Nepriechodnosť čriev – Ileus

Choroby tráviaceho systému - Dysfágia • Dysfágia je charakterizovaná ako porucha prehĺtania, ktorá može byť spôsobená mechanickou obštrukciou pažeráku, alebo poruchou funkcie motility pažeráka. • Mechanická obštrukcia - vnútorná - nádor, zúženie - vonkajšia - pochádza z oblasti mimo lumenu, stláča stenu pažeráka a spôsobuje jeho zúženie • Funkčná dysfágia - neuronálneho alebo svalového pôvodu, ktoré interferuje s prehĺtaním

Ochorenia Pažeráka - Achalázia • Achalázia je primárna porucha motility pažeráka charakterizovaná neschopnosťou dolného pažerákového zvierača sa relaxovať a tento je neustále kontrahovaný • Pacienti majú nedostatok inhibičných gangliových buniek v stene tejto časti pažeráka • Potrava sa hromadí vo vyšších častiach pažeráka, ktorý sa postupne dilatuje, potrava sa hnilobne rozkladá baktériami a občas dochádza k jej regurgitácii

Ochorenia Pažeráka - Ezofagitída • Refluxná ezofagitída vzniká pri dlhodobejšej prítomnosti žalúdkového, prípadne aj dvanástnikového obsahu v pažeráku pri častejšie sa opakujúcom refluxe. • HCl, pepsín a žlč vyvolávajú zápal sliznice, erózie a ulcerácie • Je to dôsledok oslabenia funkcie dolného pažerákového zvierača, spomaleného vyprázdňovania žalúdka so zvýšením tlaku jeho obsahu a oslabenia očistných funkcií pažeráka (nedostatok slín, slabá peristaltika pažeráka a znížená produkcia pažerákových hlienových žliaz).

Ochorenia Pažeráka - Ezofagitída Klinické prejavy: − pálenie záhy, chornický kašeľ, astmatické záchvaty − bolesti brucha (do 1 hod po jedle, opakujúce sa) − príznaky môžu zhoršovať, ak si jednotlivec ľahne, alebo v prípade zvyšujúceho sa intraabdominálneho tlaku (ako výsledok kašľa, vracania, alebo namáhavej stolice) − príznaky môžu byť prítomné aj keď kyselina nie je prítomná v pažeráku − pálenie záhy môže byť vnímané ako bolesť na hrudníku, čo vyžaduje vylúčenie srdcovej ischémie − alkohol alebo potraviny, ktoré obsahujú kyselinu (citrusové plody), môžu vyvolať nepríjemné pocity pri prehĺtaní

Ochorenia Pažeráka – Ezofagitída 24 -hodinová p. H metria

Ochorenia žalúdka – Peptický vred - Je výsledkom nerovnováhy medzi mukozálnymi obrannými mechanizmami pažeráku, žalúdka a duodena a mechanizmami poškodzujúcimi sliznicu žalúdka - súvisí s natrávením sliznice a hlbších častí steny žalúdka, dvanástnika a dolného ezofágu HCl a pepsínom Chronická peptická vredová choroba je multifaktorové ochorenie ü žalúdková šťava (HCl, pepsín) a žlč - agresívne zložky ü Helicobacter pylori ü užívanie nesteroidných protizápalových liekov

Ochorenia žalúdka – Peptický vred

Ochorenia žalúdka – Peptický vred

Ochorenia žalúdka – Peptický vred

Ochorenia žalúdka – Peptický vred • Rozdelenie vredov: Akútny - rýchlo sa vyhojí regeneráciou zliznice Chronický - preniká hlbšie do tkaniva, hojenie trvá niekoľko týždňov až mesiacov • Zvláštne typy vredov: Cushingov - traumatického pôvodu, alebo po operáciách CNS (dráždenie n. vagus hypersekrécia HCl) Curlingov - pri popáleninách (hyperhistaminémia - hypersekrécia HCl), Zollinger - Ellisonov syndróm - ↑ produkcia gastrinu (stimuluje sekréciu HCl) Stresový vred - porucha perfúzie sliznice

Ochorenia žalúdka – Peptický vred

Obranné mechanizmy sliznice • Hlien-bikarbonátová vrstva − hladká adhezívna vrstva hlienu − p. H gradient (lumen-epiteliálny povrch) − hydrogénuhličitan sekretovaný epitelovými bunkami • Proliferácia a reparácia epitelovej vrstvy − mitóza a bunková migrácia pozdĺž bazálnej membrány − mucoid cap – po poškodeni epitelovej vrstvy

Obranné mechanizmy sliznice HLIEN - EPITEL LUMEN

Obranné mechanizmy sliznice • Hlien – bikarbonátova vrstva - bráni sliznicu pred samonatrávením - na povrchu sliznice je vrstva hlienu - nepriepustná pre kyselinu a pepsín a tak bráni vniknutiu vodíkového iónu (H+) do tkaniva sliznice, kde spôsobuje poškodenie buniek a ich následné trávenie pepsínom - v samotnej sliznici sa tvorí veľké množstvo hydrogénuhličitanových iónov (HCO 3 -) pufrovať H+ ióny, ktoré do sliznice prenikli - dobré prekrvenie sliznice

Obranné mechanizmy sliznice • Mucoid cap - mechanizmy súvisiace s rýchlou reparáciou poškodenia - hlien s fibrínom, vytvorí hlieno-fibrínovú „čiapku“ - pevne nalieha na eróziu - dáva predpoklad regenerácie epitelu pod ňou (bráni ďalšiemu vnikaniu agresívnych činiteľov )

Obranné mechanizmy sliznice • mitóza a bunková migrácia pozdĺž bazálnej membrány

Ochorenia žalúdka – Peptický vred

Ochorenia čriev – Appendicitída vzniká najčastejšie po obštrukcii lúmenu červovitého výbežku Klinické prejavy: bolesť je najprv difúzna a zle lokalizovateľná (viscerálna bolesť), neskôr pri prechode zápalu na parietálne peritoneum pacient bolesť lokalizuje do pravého hypogastria (somatizácia viscerálnej bolesti). • nezávisle na príčine dochádza k zvyšovaniu intraluminálneho tlaku (sekrécia hlienu a tekutín pokračuje), pomnožovaniu baktérií a prestupom leukocytov k tvorbe hnisu • ďalší nárast tlaku spomalí venózny odtok zo steny apendixu, dochádza k trombotizácii ciev, gangréne a perforácii steny • dôsledkom je buď periapendikulárny absces alebo difúzna peritonitída, v závislosti od schopnosti omenta a okolitých štruktúr lokalizovať zápal.

Ochorenia čriev – chronické zápaly Crohnova choroba Ulcerózna kolitída • akúkoľvek časť tráviaceho traktu najčastejšie - koncovú časť ilea • kolon a rectum • zápalový proces postihuje všetky vrstvy • nie je vystupňovaný proces steny tráviacej trubice, ktorý vedie ku fibrotizácie vzniku ulcerácií v stene, vzniku fistúl a abscesov

Ochorenia čriev – chronické zápaly • Crohnova choroba - hojenie zápalu jazvami môže viesť k zúženiu lúmenu a obštrukcii črevného traktu - charakteristickými symptómami sú bolesť brucha a hnačky - malabsorbcie sú dôsledkom straty funkčnej absorpčnej plochy sliznice. Najčastejšie ide o deficit viacerých zložiek potravy a dehydratácia • Ulcerózna kolitída - postihuje kolon a rectum, pričom postihnutá je sliznica a podslizničná vrstva s početnými ulceráciami. - oproti Crohnovej chorobe nie je vystupňovaný proces fibrotizácie - kardinálnymi príznakmi sú hnačky, strata hmotnosti, abdominálna bolesť a straty krvi stolicou

Ochorenia čriev – chronické zápaly

Náhle brušné príhody Úrazového pôvodu ü poúrazové Hemoperitoneum - nahromadenie väčšieho množstva krvi v dutine brušnej v dôsledku napr. traumatickej ruptúry sleziny, pečene ü Poúrazový zápal pobrušnice – pri úrazovom prederavení niektorého dutého vnútrobrušného orgánu a uvoľnením jeho obsahu do peritoneálnej dutiny Neúrazového pôvodu ü Náhle brušné príhody zápalového pôvodu – 1) zápal ohraničený na jeden orgán s minimálnym šírením na okolité peritoneálne štruktúry (appendicitída, cholecystitída) - vznik intraperitoneálneho abscesu. 2) Ak sa zápal šíri do peritoneálnej dutiny vzniká peritonitída. ü Náhle brušné príhody spojené s črevnou nepriechodnosťou ü Náhle brušné príhody spojené s krvácaním v tráviacom systéme - vredová choroba žalúdka a čriev, nádorový proces, porucha zrážanlivosti krvi…

Náhle brušné príhody - nepriechodnosť čriev (Ileus) - Je to závažný stav, ktorý môže mať mnoho príčin ü mechanická nepriechodnosť - prekážka je v lúmene čreva alebo dochádza k stlačeniu jeho steny ü cievna nepriechodnosť - spôsobená zaškrtením cievneho zásobenia čreva trombózou alebo embóliou ü funkčná nepriechodnosť - spôsobená „obrnou“ črevnej svaloviny Patogenéza - stagnácia obsahu čreva, poruchy resorpcie a sekrécie, pomnoženie baktérií, a hypoxia črevnej steny Klinické príznaky - rôzne podľa typu nepriechodnosti a jej miesta v črevnom systéme. Môžu byť kolikovité bolesti (pri obštrukcii lúmenu) alebo trvalé. Ďalej sú to zvracanie a nafúknutie brucha pri zastavení plynov.

Náhle brušné príhody - nepriechodnosť čriev (Ileus) Mechanický Ileus ü Obturačný ileus - vzniká pri obštrukcii črevného lumenu - Intraluminárna obturácia - žlčové kamene, cudzie prehltnuté teleso ležiace v lumene čreva - Intramurálna obturácia - zhubné-nezhubné nádory črevnej steny - prekážka sa nachádza v stene čriev a spôsobuje zúženie až nepriechodnosť čriev - Extramurálna obturácia - nádory v peritoneálnej oblasti, peritoneálne zrasty – prekážka sa nachádza mimo čreva a pôsobí tlakom z okolia ü Stangulačný Ileus - prerušenie črevnej pasáže cez lumen, dochádza k zaškrteniu ciev črevnej steny s prerušením krvnej cirkulácie, s poruchou výživy steny čreva (ischémia, ischemická nekróza steny čreva) - vzniká pri zrastoch v brušnej dutine, hernii, invaginácii (črevný segment sa zasunie do priľahlého segmentu )

Náhle brušné príhody - nepriechodnosť čriev (Ileus) Dynamický Ileus ü Paralytický ileus - pri paralýze, nehybnosti čreva, pri poruche cievneho zásobenia čreva, pri toxicko-septických stavoch, poruchách CNS ü Spastický Ileus - vzniká spazmus rôzne dlhého segmentu čreva - metabolických poruchách, ochorenia prištítnych teliesok, poranení miech - vyskytuje sa veľmi zriedkavo