OCD JA LKEHOITO Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys 10 11

OCD JA LÄÄKEHOITO Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys 10. 11. 2016 Kari Moilanen Lasten- ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri

OCD käypä hoitosuositus (AACAP 2012) � � Keskivaikean tai vaikean pakko-oireisen ensisijaiseen psykoterapeuttiseen (CBT) hoitoon voidaan kombinoida lääkehoito Samanaikaisen häiriön hoito on erityisen tärkeää kuten erilaisissa ahdistuneisuushäiriöissä , vakavassa masentuneisuudessa ja käytöshäiriöissä ADHD mukaanlukien ja voi vaatia oman lääkityksensä

AACAP käypähoitosuositus � Serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ovat ensisijaislääkkeitä lapsille ja nuorille. Niitä pitää käyttää AACAPin suositusten mukaan niin että vaste, siedettävyys ja turvallisuus otetaan erityisesti huomioon

Kortiko-striato-thalaaminen kierto � Obsessiivis-kompulsiivista häiriötä (OCD) karakterisoivatyhtämittaiset ahdistavat ajatukset (obsessiot) ja toistettavat rituaalit (kompulsiot). Nämä oireet viittaavat vahvasti inhibitorisen kontrollin häiriöön dorsaalisessa anteriosessa cingulate korteksissa (d. ACC), joka on osa laajempaa kortiko-striato-thalaamista kiertoa (CSTC), joka yhdistää prefrontaalikorteksin striatumin kautta thalamukseen.

Kortiko-striato-thalaaminen kierto

Kortiko-striato-thalaaminen kierto � � Hyvä vaste lääkehoidolle ja kognitiiviiselle terapialle Jos hoitoresistenssi niin aivojen syvien osien stimulaatio ja/ tai transkraniaalinen magneettistimulaatio voivat auttaa

LÄÄKEAINEIDEN ANNOSTELUSUOSITUKSET Lääkeaine Klomipramiini Fluoksetiini Sertraliini Fluvoksamiini Sitalopraami Aloitusannos (mg) 6. 25 – 25 2. 5 – 10 12. 5 – 25 2. 5 – 10 Keskimääräinen annos (mg) 50 – 200 10 – 80 (25) 50 – 200 (178) 50 – 300 (165) 10 – 60 Esimurrosikäisen annostus 25 10 – 20 25 – 50 10 – 20

� � � SSRI-lääkkeiden tehokkuudesta (efficacy) Klomipramiini (Anafranil), ensimmäinen FDAn hyväksymä lääkehoito pakko-oireiselle lapselle Suuri joukko lääketehtaiden sponsoroimia randomisoituja kontrolloituja lääke-tutkimuksia ovat osoittaneet tilastollisesti merkittävän eron lumelääkkeeseen verrattuna. Näitä ovat sertraliini, fluvoksamiini, fluoksetiini ja paroksetiini Vertailevia tutkimuksia näiden välillä ei kuitenkaan ole tehty

� � � SSRI-lääkkeiden tehokkuudesta (efficacy) Kumulataavinen tieto on olemassa yli 1, 000 hoidetusta nuoresta. Meta-analyysin mukaan on osoitettavissa tilastollinen ero lääkkeen ja lumeen välillä Erot (25 % vähennyksinä oirearvioinneissa) vasteessa suhteessa lumelääkeeseen olivat seuraavia: 16% (sertraliini & fluvoksamiini) 24% (fluoxetine), number needed to treat of 4 to 6.

SSRI-lääkkeiden turvallisuus ja siedettävyys (safety and tolerability) � � Yleisesti SSRI-lääkkeet ovat hyvin siedettyjä ja turvallisia verratuina edeltäjiinsä trisyklisiin masennuslääkkeisiin (erityisesti väärinkäytön ja yliannosteluvaaran suhteen) Titraaminen pitäisi tapahtua astettain , aloitusannostuksesta nostot kolmen viikon välein. Joskus menee 12 kuukautta ennen odotettua vastetta

SSRI-lääkkeiden turvallisuus ja siedettävyys (safety and tolerability) � � � Lääkehoitoa jatketaan 6 -12 kuukautta stabilisaation jälkeen ja lopetetaan asteittain usean kuukauden aikana CBT “booster” istunnot ovat avuksi jos oireilu palaa ja ne pidentävät remissiota Jos kaksi tai kolme relapsia harkittava vuosia kestävää lääkehoitoa

SSRIt safety and tolerability � � SSRI-lääkeet saattavat lisätä itsetuhoista käyttäytymistä/ itsemurhavaaraa, kuitenkaan kontrolloiduissa lääketutkimuksissa ei ole ollut yhtään suisidia. Pediatrissa OCD-lääke-tutkimuksissa ei ole todettu tilastollisesti merkittävää suisidaalisen ajattelun/ käyttäytymisen lisääntymistä (NNH of 200)

SSRIt safety and tolerability � Käyttäytymiseen liittyvät haittavaikutukset tulevat esiin nuoremmilla potilailla, mutta eivät hoidon alkuvaiheessa. Murrosikäisillä on huomioitava manian kehittymisen riski. (number needed to harm /NNH was 13).

SSRIt safety and tolerability � Vastakohtaisesti NSRI-(noradrenaalin takaisinoton) estolääkkeiden käyttöön liittyy nuoruusikäisillä suisidaalisen käyttäymisen riski ja kardiovaskulaariset haitat

Klomipramiinin tehokkuus ja turvallisuus � � Ennen klomipramiinin käyttöä selvitettävä sydänstatus ja sydänsairauksien perheanamneesi Lapsen/ nuoren somaattinen tutkimus: sydämen auskultaatio ja verenpaineen ja pulssin mittaukset, Otettava sydänfilmi ennen lääkityksen aloittamista ja sen aikana. Ei, jos PR (PQ)-väli yli 0. 2 s, systolinen verenpaine yli 140, diastolinen verenpaine yli 90 ja pulssi yli 130/ min

Klomipramiini (jatkoa) � � � (Ei kuumeseen liittyvät) kouristuskohtaukset eivät ole sinänsä vasta-aiheena Haittavaikutuksina 60 %: lla antikolinergiset, adrenergiset ja histaminergiset vaikutukset: suun kuivuminen, ummetus, huimaus, (pystyasennon) alentunut verenpaine, hikoilu ja väsyneisyys Ei tietoa pitkäaikaisvaikutuksesta aivojen kehitykseen

Psykiatrinen komorbidideetti � � Lapsilla ja nuorilla komorbidideetti tärkeä tekijä vasteessa; vaikka SSRI lääkkeillä osoitettu hyvä teho (75 %) pelkässä OCD: ssa niin samanaikaisesti teho komorbidin ADHDn suhteen oli vain 56%, nykimis-häiriön (tics) 53 % ja uhmakkuushäiriön suhteen 39%. Lisäksi komorbideetti lisää relapsien määrää

Psykiatrinen komorbidideetti � � Lapsilla joilla samanaikainen nykimishäiriö, sertraliini ei auttanut pelkästään vaan hoitoon piti kombinoida CBT. Pelkkä CBT ei auttanut yksinään: nykimishäiriöisille pitää aloittaa samanaikainen CBT lääkityksen kanssa Lisäksi, jos perheessä jollain muulla OCD niin lääkehoidon vaste heikko, miksi? Geneettisesti määräytyvää vai jotain muuta? CBT suositus ensisijaisena hoitona

Psykiatrinen komorbidideetti � � � Jos CBT-hoito ei tehoa vaikeissa häiriöissä kuukausienkaan jälkeen niin ensisijaisesti hoitoon on kytkettävä lääkehoito Tällöin hoitovaste (täydellinen remissio) 54 % On mahdollista että merkittävin lääkkeen hyöty tulee sen anksiolyyttisestä vaikutuksesta.

Hoitoresistenssiys � � � Monoterapia Lääkeaugmentaatio vain jos hoitoresistenttiys Lääkekokeilu vähintään kahdella lääkkeellä, joista toinen voi olla klomipramiinilla ja samanaikaisella CBT-hoidolla Edellytetään vähintään 10 viikon lääkehoitokokeilu riittävän korkeilla annoksilla (siedettävyysrajoilla) CBT hoitoa vähintään 8 - 10 istuntoa

Hoitoresistenssiys � � � Useimmilla potilailla kuitenkin vain osittainen vaste, joka on määritelty niin että oireilu jatkuu muuttumattomana vähintään kolme viikkoa kun lääkehoitoa käytetty maksimaalisella annoksella Klomipramiinin lisäys SSRI- lääkkeeseen voisi ehkä auttaa parhaiten Serotonergisten lääkkeiden yhdisteleminen voi pahentaa haittavaikutusprofiilia

Hoitoresistenssiys � � � Erityisesti fluvoksamiinilla synergistinen vaikutus kun yhdistetty klomipramiiniin (estää fluvoksamiinin metyloitumista) Jopa matala-annoksiset klomipramiinilisäykset (25– 75 mg/day) voivat olla hyödyllisiä yhdistelmähoidoissa Varottava (kardiologisia) yhteisvaikutuksia kun klomipramiinia käytetään fluvoksamiinin (CYP 3 A 4 -inhibiittori) tai fluoksetiinin/ paroksetiinin (CYP 2 D 6 -inhibiittoreita) kanssa

Augmentaatio atyyyppisillä neurolepteillä (psykoosilääkkeillä) � � Eniten käytetty augmentaatio tapahtuu aikuisilla atyyppisillä neurolepteillä (psykoosilääkkeillä), mutta vastaavia tutkimuksia alaikäisillä ei ole tehty. On julkaistu kuitenkin tapausselostuksia ja avoimia tutkimuksia lapsista, joilla on ollut samanaikaisesti nykimishäiriö ja/tai autismikirjon häiriö sekä mielialahäiriö.

Augmentaatio atyyyppisillä neurolepteillä (psykoosilääkkeillä) � � Eniten käytettyjä risperidoni ja haloperidoli. Haittavaikutuksina sedaatiota ja painonnousua. Aikuisilla tarvittiin 12 viikkoa jotta vaste saatiin näkyviin. Korostettakoon että yhtään kontrolloitua tutkimusta ei ole lapsille tehty.

Augmentaatio muilla lääkkeillä � Stimulantit, gabapentiini

PANDAS � � � Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcas. Vasta-aineanalyysi Tic- ja OCD –oireilu Antibioottihoito (vuoden profylaksia) Immunoprofylaksia

Samanaikaiset häiriöt (OCD/ ADHD/ Tourette) � � Stimulantit voivat pahentaa lapsella ja nuorella ahdistusta ja pakko-oireisuutta, tällöin atomoksetiinin ja klomipramiinin käyttö suositeltavaa Pakko-oireisen tarkkaamattomuuden oireet voivat helpottaa, kun ahdistus vähenee lääkehoidon myötä

Samanaikaiset häiriöt ADHD/ Tourette) � � � (OCD/ Uhmakkuusoireilu voi helpottua ahdistuksen vähentyessä. Haittavaikutukset SSRI-lääkkeillä voivat muistuttaa hyperaktiivisuutta. Klonidiini ja guanfasiini Atyyppiset antipsykootit kun OCD ja TICit Mielialalääkkeet

Meta-Analysis Suggests SSRI Treatment Gains Happen Early in Pediatric OCD Patients with pediatric obsessive-compulsive disorder (OCD) show the greatest response to SSRIs early, with most improvements seen within two weeks after starting the medication, according to a meta-analysis published online August 4 (2016) in the Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.

Meta-Analysis Suggests SSRI Treatment Gains Happen Early in Pediatric OCD Patients While current guidelines support the use of cognitive-behavioral therapy and SSRIs as first-line treatments for OCD, the findings suggest clinicians may not need to wait eight to 12 weeks (as is currently recommended) before adjusting pharmacotherapy if a child shows no improvement on the medication.