Nuovi anticoagulanti evidenze scientifiche Prevenzione primaria e secondaria

Nuovi anticoagulanti: evidenze scientifiche Prevenzione primaria e secondaria dello stroke nella FA Trattamento e prevenzione secondaria del TEV Prevenzione TEV (chirurgia ortopedica)

Prevenzione ictus nella FA non valvolare Dabigatran 150 mg x 2 (RE-LY) Dabigatran 110 mg x 2 (RE-LY) Rivaroxaban 20 mg die (ROCKET-AF) Apixaban 5 mg x 2 (ARISTOTLE) 0, 5 1 2 ictus + embolie Dabigatran 150 mg x 2 (RE-LY) Dabigatran 110 mg x 2 (RE-LY) Rivaroxaban 20 mg die (ROCKET-AF) Apixaban 5 mg x 2 (ARISTOTLE) Dabigatran 150 mg x 2 (RE-LY) Dabigatran 110 mg x 2 (RE-LY) 0, 5 1 2 ictus emorragico Rivaroxaban 20 mg die (ROCKET-AF) Apixaban 5 mg x 2 (ARISTOTLE) 0, 5 1 emorragia maggiore 2 Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009 Patel MR et al. N Engl J Med. 2011 Granger CB et al. N Engl J Med. 2011

Confronto con warfarin RE–LY ROCKET AF ARISTOTL E Dabigatran 110 mg x 2 Dabigatran 150 mg x 2 Rivaroxaban 20 mg die Apixaban 5 mg x 2 Riduzione di ictus (tutti i tipi) ed embolia sistemica (superiore o non inferiore) X X Riduzione dell'emorragia maggiore X Riduzione dell'emorragia intracranica X X X Riduzione dell'ictus ischemico X Riduzione dell'emorragia fatale X Aumento di IMA ± Riduzione della mortalità per tutte le cause X X Riduzione della mortalità cardiovascolare Riduzione dell'emorragia gastrointestinale X Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009 Patel MR et al. N Engl J Med. 2011 Granger CB et al. N Engl J Med. 2011

Trattamento e profilassi secondaria del TEV Trattamento attuale Nuovo possibile approccio NOA (Single drug treatment)

Caratteristiche ideali di un anticoagulante 1. Buona efficacia (favorevole rapporto rischio/beneficio) 2. Somministrazione orale e buona biodisponibilità 3. Azione rapida 4. Effetto dose risposta prevedibile (possibilità di somministrazione a dosi fisse senza monitoraggio di laboratorio) 5. Assenza di interazioni con cibo e farmaci 6. Disponibilità di antidoto 7. Costo ragionevole

Terapia FA: indicazioni ESC Camm AJ, Lip GY et al. ESC Guidelines 2012. Eur Heart J 2012

Indicazioni pratiche In quali pazienti i NAO sono da preferirsi al warfarin: • Pazienti con storia di emorragia intracranica o alto rischio ictus • Pazienti con problemi logistici per il monitoraggio • Pazienti con INR mal controllato (TTR <55%) • Pazienti che assumono farmaci che interferiscono con gli AVK • (Pazienti che desiderano ricevere i NAO) Quali pazienti è opportuno restino in terapia col warfarin: • Pazienti INR stabile e a basso rischio di sanguinamento • Pazienti con dispepsia ricorrente • Farmaci (vedi specifici) • FA reumatica e portatori protesi vascolari meccaniche • Pazienti che preferiscono continuare con gli AVK

Interazioni farmacologiche dei NAO Farmaco Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Atorvastatina possibile non studiata Digossina possibile Verapamil possibile con riduzione dose e co-assunzione cautela non studiata Diltiazem possibile cautela Chindina cautela non studiata Amiodarone cautela possibile non studiata Dronedarone no no non studiata Itraconazolo no no no Fluconazolo non studiata cautela non studiata no cautela non studiata Inibitori proteasi HIV no no no Rifampicina, carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, iperico no cautela no Gastroprotettori (IPP e anti. H 2) possibile non studiata Ciclosporina, tacrolimus Claritromicina, eritromicina

Aderenza ai NAO: ruolo del follow-up Heidbuchel H et al. Europace 2013