MRI placenty MUDr Hana Petrov Radiologick klinika FN

MRI placenty MUDr. Hana Petrášová Radiologická klinika FN Brno a LF MU

Anatomie • Zralá placenta (plodové lůžko) – cévnatý orgán diskoidního tvaru o průměru 15– 20 cm a tloušťce 2– 3 cm. • Hmotnost cca 500 g • S plodem je spojená pupečníkem (umbilicus)

Histologie Pars foetalis placenteae tvořena choriovou plotnou, z níž odstupují choriové klky (villy) Pars materna placenteae derivát sliznice tzv. decidua basalis, která vysílá septa, ta neúplně rozdělují intervilózní prostor - stratum compactum - stratum spongiosum - stratum basalis

Patologie placenty • Varianty placenty: succenturiata , bipartita, circumvallata, membranacea • Placenta praevia • Vasa praevia • Placenta Accreta, Increta, and Percreta • Hematom • Abrupce • Gestační trofoblastiká nemoc - mola hydatidosa, invazivní mola, choriokarcinom • Retinované produkty koncepce • Netrofoblastické tumory placenty • Metastázy • Cystické léze • Residua post partum

Patologie placenty • Varianty placenty: succenturiata , bipartita, circumvallata, membranacea • Placenta praevia • Vasa praevia • Placenta Accreta, Increta, and Percreta • Hematom • Abrupce • Gestační trofoblastiká nemoc - mola hydatidosa, invazivní mola, choriokarcinom • Retinované produkty koncepce • Netrofoblastické tumory placenty • Metastázy • Cystické léze • Residua post partum

Placenta accreta • lat. accretus přirostlý • Patologický stav klasifikován na základě hloubky invaze: - Placenta accreta vera - klky dosahují až k myometriu - Placenta increta - klky částečně invadují myometrium - Placenta percreta - klky penetrují celou šíří myometria, někdy až přes serózu

Placenta accreta • PA je jednou z příčin peripartální hemorgaie, což je nejčastější přičina umrtí rodiček • ročně 10 -15 rodiček v ČR zemře na vykrvácení, 10 x víc žen je ohroženo • PA je v dnešní době nejčastějším důvodem pro urgentní postpartum hysterektomii. • Prevalence stoupá vzhledem k zvyšujícímu se počtu těhotných pacientek, které podstoupili předchozí císařský řez. • Placenta praevia a císařský řez v anamnéze jsou dva nejdůležitější známké rizikové faktory pro PA - SC v OA zvyšuje pravděpodobnost PA cca 8. 7 krát (Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol. 2005 May; 192(5): 1458 -61. )

Diagnostika • Pouze přesná prenatální diagnostika umožňuje optimální management porodu. • Ultrasonografie (US) zůstává zlatým standardem, 18– 22 g. t. • Senzitivita US v detekci PA je 50%– 80%.

Diagnostika • V posledních letech se uplatňuje i hodnocení PA pomocí MRI – 25 g. t. ! • • Studie potvrzují, že MR může lépe hodnotit oblasti abnormální placentace, stupeň invaze, změnit chir. přístup a doporučují rutinní používání MRI. (4) Studie o uplatnění MRI při zadním uložení placenty, a při nejasném nálezu na UZ (3). • Udávaná sensitivita, specificita, a pozitivní prediktivní hodnota MRI u PA se liší. • • • Warshak a kol. (1) prokázali ve studii 42 pacientek s nekonkluzivním UZ nálezem sensitivitu a specificitu pro gadolinium-enhanced MRI 88% a 100%. Menší studie Lam a kol. (2) prokázala nižší senzitivitu (38%) MRI v detekci PA. 1 Warshak. CR, Eskander R, Hull AD, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol 2006; 108: 573 -581 2. Lam. G, Kuller J, Mc. Mahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placentaaccreta. J Soc Gynecol Investig 2002; 9: 37– 40. 3. Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman RR. Placenta accreta: evaluation with color Doppler US, power Doppler US, and MR imaging. ; : – 776. 4. Palacios Jaraquemada JM, Bruno CH. Magnetic resonance imaging in 300 cases of placenta accreta: surgical correlation of new findings. ; : – 724.

Protokol • Komfort pacienty – volné dýchání, poloha ideálně vleže na zádech, případně na boku, nevyžadujeme náplň moč. měchýře • Použití phased-array povrchové cívky - XL torso • Žádná premedikace ani kyslíková terapie během vyšetření • 1. 5 -T Achieva; Philips Medical Systems • T 2 - vážené obrazy s rychlým náběrem dat ve třech základních roviních (SSH axial, sagital, coronal) BFFE axial, sagital, coronal, ) • axiálně a koronárně T 2 SPAIR sekvence (fat-saturated fast spinecho T 2 -weighted) a sagitálně T 1 sekvence. • nativně

Gadoliniové k. l. • Použití u těhotných pacientek je kontroverzní. • K. l. prostupuje placentární bariérou a cirkuluje v amniové tekutině. Pregnancy Category C Animal reproduction studies have shown an adverse effect on the fetus and there are no adequate and well-controlled studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite potential risks • V některých centrech gadolinium používají pro dynamické postkontrastní zobrazení. Věří, že benefit u pacientek s PA převažuje riziko.

Normální MR vzhled placenty a myometria T 2 W - placenta homogenní středně intenzní signál, T 2 hypointenzní linie reprezentují normální septa placenty Normální subplacentární vaskularizace - četné flow voidy hned pod placentou.

Normální MR vzhled placenty a myometria • • • Myometrium - 3 vrstvy podle intenzity signálu Děloha tvaru hrušky, fundus a tělo širší než dolní děložní segment. Kontura hladká, plynulá

MR známky placenta accreta • Recentní studie Laxe a kol. popsala jako nejdůležitější známky: • Fokální vyklenování placenty • Heterogenní signál placenty • T 2 hypointenzní pruhy intraplacentárně dále: • Fokální přerušení vrstvy myometria • Placenta praevia • Stanovitý tvar moč. měchýře • Vizualizace invaze do pelvických struktur.

MR známky placenta accreta • • uterine bulging - fokální vyklenování zevní kontury změna hruškovitého tvaru dělohy (dolní děložní segment je širší než fundus). • heterogenní intenzita signálu placenty (area hemoragie)

MR známky placenta accreta • Intraplacentární pruhy- nodulární či lineární arey nízkého signálu v T 2 -w (variabilní tloušťka, náhodná distribuce, depozita fibrinu) • S progredujícím těhotenstvím se vrstva myometria ztenčuje, vizualizace obtížná, nicméně fokální přerušení vrstvy myometria můžeme vidět v místě placentární invaze.

Shrnutí Prevalence PA stoupá. Placenta praevia a předchozí císařský řez jsou nejdůležitější rizikové faktory pro vznik PA. ( Placenta previa u pacientek s osobní anamnézou dvou předchozích sekcí zvyšuje pravděpodobnost vzniku PA na 40%– 60%. ) US zůstává primární screeningovou metodou zobrazení PA, senzitivita 50%– 80%. MRI indikované u nejednoznačných nálezů na US nebo při zadním uložení placenty. Nejspolehlivější známky PA v MR obraze: Vyklenování placenty, heterogenní placenta a placentární pruhy, fokální přerušení hypointenzní hranice myometria.

Děkuji za pozornost! • W. Christopher Baughman, MD, Jane E. Corteville, MD and Rajiv R. Shah, MD. Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings: November 2008 Radio. Graphics, 28, 1905 -1916.