MODULE NATIONAL DENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE

MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE Principes et mise en œuvre de la radioprotection JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux) H Ducou Le Pointe (Radiologue, Trousseau, Paris) D Sirinelli ( Radiologue, CHU Tours)

3/ Ordre de grandeur des doses reçues lors des expositions diagnostiques en pratique médicale , information du patient JF Chateil, H Ducou le pointe, , D Sirinelli

Objectifs • Connaître le niveau de l'irradiation naturelle et diagnostique observée en France • Savoir exprimer le niveau d'exposition d'un examen en « dose efficace » • Apprécier l'irradiation comparée des radiographies conventionnelles • Apprécier l'irradiation délivrée par la tomodensitométrie • . . Deux mots de radiologie interventionnelle Radioprotection du patient Cours DES

Relevé des doses délivrées • Démarche relativement récente • D’où viennent les chiffres ? – Données de la littérature – Études ciblées de doses • Campagne de recueil pour l’établissement des NRD – Patients standards – Types d’examens limités – Campagnes plus systématiques : • évaluation des pratiques • Recueil de dose « Evolution des NRD » • Problème de l’indice utilisé – Dose délivrée en m. Gy – Dose efficace en m. Sv – Équivalent d’irradiation naturelle

Connaître les doses délivrées aux patients : obligation réglementaire du CSP depuis mars 2003 q. Article R. 1333 -66 : Le médecin réalisateur de l’acte indique sur le compte rendu…toute information utile à l'estimation de la dose reçue par le patient L’arrête du 22 septembre 2006 définit les informations dosimétriques devant figurer dans le compte-rendu (J. O. du 29 septembre 2006) q Article R. 1333 -68 : Pour les examens … les plus courants et pour les examens les plus irradiants des niveaux de référence diagnostiques de dose sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé. L’arrêté du 12 février 2004 définit et fixe les niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire (J. O. du 16 mars 2004)

Obligation de faire figurer la dose dans le compte rendu • Pour les examens touchant – La tête – Le cou – Le thorax – L’abdomen et le pelvis • Doivent figurer : – le PDS en radiologie conventionnelle – le PDL en scannographie

« grandeurs dosimétriques » en RADIOLOGIE CLASSIQUE : • Produit Dose. Surface (gy. cm²) • Dose d’Entrée (De) exprimées en m. Gy – calculée à partir • du PDS • des paramètres Tube RX Foyer RX Diaphragme Filtres PDS Dose “entrée” m. Gy Gy. cm 2 • Dose à la surface d’entrée De, est la dose absorbée dans l’air, rayonnement diffusé inclus, au point d’intersection de l’axe du faisceau de rayons X avec la peau, à l’entrée du patient. Dose “organe” (m. Gy) Dose au détecteur

Mesure du produit dose x surface : PDS TUBE RX Débit de dose = X Surface = s PDS = identique en m. Gy. cm 2 d PATIENT Radioprotection du patient Cours DES Dose proportionnelle à 1/d 2 Débit de dose = x Surface S = > s Surface proportionnelle à d 2

PDS : • mesure par chambre d'ionisation • calcul intégré au niveau du générateur • Logiciel au pupitre – – Radioprotection du patient Cours DES Intégration m. As, Kv, diaphragme, filtres… Calcul des PDS successifs Prise en compte et cumul des doses délivrées

Calcul d’un risque ? Conversion PDS E dose efficace Tête face : 1/20 Cervical face 1/5 profil 1/20 Thorax AP : 1/3 Abdomen AP : Bassin : 1/5 Rachis lombaire :

Valeurs comparées de DE, PDS et dose efficace Dose d'irradiation Équivalent irradiation naturelle 1, 4 m. Sv (ASP, Rachis lombaire) 9 mois 0, 08 m. Sv (thorax face) deux semaines

Valeurs comparées pédiatriques de DE, PDS et dose efficace Examen De PDS (m. Gy) (Gy. cm 2) Deff (m. Sv) Thorax de face (6 mois) 0, 05 0, 01 /3 = 0, 003 Abdomen sans préparation (5 ans) 0, 3 0, 2 /5= 0, 04 Cystographie (5 ans) 3 2, 4 /5= 0, 5 Dose d'irradiation Équivalent irradiation naturelle Thorax : 0, 003 m. Sv 1 jour ASP : 0, 04 m. Sv 2 semaines Cystographie : 0, 5 m. Sv 3 mois

Les doses en scanographie : PDL (produit dose longueur) (IDSV indice de dose scanographique) • grandeurs légales à préciser dans le CR • Mesures fournies de façon automatique par les scanners dans le rapport de doses • En m. Gy. cm

Conversion PDL dose efficace : Eeff Cervical 1/200 crâne : 1/500 Thorax homme : 1/60 Thorax femme : 1/50 Abdomen Pelvis : 1/65

Conversion PDL dose efficace - Eeff tête cou (ORL) thorax abdomen bassin CTDIW (m. Gy) DLP (m. Gy. cm) 58 1050 0, 0021 2, 2 12 350 0, 0052 1, 8 27 650 0, 017 11, 1 33 770 0, 015 11, 6 33 570 0, 016 9, 1 x fpdl (m. Sv/m. Gy. cm) = E (m. Sv)

Scanner et irradiation chez l'enfant • Substituer si possible • Dose estimée par IDSV : sous évaluée • Système de modulation dose discutable • Facteurs de conversion PDL -> dose efficace variables selon âge et région anatomique Radioprotection du patient Cours DES

Valeur de l’irradiation médicale « moyenne » de la population française • Enquête IRSN-In. VS et système Ex. PRI • Scanff P, Br J Radiol. 2008; 81: 204 -13

Comparaisons dans la communauté européenne • Royaume-Uni : 0, 38 m. Sv/habitant/an • Hart D. Eur J Radiol. 2004; 50: 285 -91 • Pays-Bas : 0, 59 m. Sv/habitant/an • Brugmans MJ, Health Phys. 2002; 82: 500 -9 • Luxembourg : 1, 98 m. Sv/habitant/an • Shannoun F, Health Phys. 2006; 91: 154 -62 • Allemagne : 2 m. Sv/habitant/an • Regulla DF, Radiat Prot Dosimetry. 2005; 114: 11 -25 Radioprotection du patient Cours DES

Les doses moyennes par modalités Scanff P, Br J Radiol. 2008 Scanner 8% des actes 43% de la dose – Revue de la littérature 2008 « catalogue Mettler Radiology july 2009 » Radioprotection du patient Cours DES

Mise à jour 2010 Dose efficace moyenne par an et par habitant – 2002 : 0, 83 m. Sv – 2007 : 1, 3 m. Sv (+57 %) Radioprotection du patient Cours DES

Origine et valeur de l'exposition médicale moyenne de la population française 2007 publiée en 2010 Scanner : 24% des actes 58% de la dose Radioprotection du patient Cours DES

Comparaison par type d’acte selon différents pays Radioprotection du patient Cours DES

Origine et valeur de l'exposition médicale moyenne de la population française Radioprotection du patient Cours DES

Répartition des actes en fonction de l’âge Radioprotection du patient Cours DES

Radiologie conventionnelle jours ou mois d’irradiation naturelle • Les plus : les Opacifications !! • Moins : THx Mettler Radiology july 2009

Radiologie : 280 million d’actes USA 2006 • Opacifications : 34% dose (2%des actes) • Thorax 13% de la dose (50%actes), • Osteoarticulaire axial : 35% (14% des actes) – Bassin et hanches 13%, Rachis 21 % • périphérique : 0, 2% de la dose (20% des actes) • mammographies 6, 5% (12% des actes) Mettler radiology Nov 2009

67 millions de Scanner USA 2006 • 17 % des actes et 50% de la dose d’imagerie – Abdomino pelvien (3 à 35 m. Sv) : la moitié de la dose – Thorax : 17% es ! c i l é d’h e r b Nom – Angio scan / 13% Mettler radiology Nov 2009

Scanner 1 à plusieurs années d’expo naturelle • Paramètres d’acquisition • Nombre d’hélices (NRD = 1 passage)! Mettler Radiology july 2009

DOSE EFFICACE : du scanner du thorax adulte : (NRD : PDL à 500 m. Gy. cm) • Évaluation de la dose efficace • Facteur de conversion 0, 014 à 0, 017 PDL x F conv = E(m. Sv) m. Gy. cm Thorax 500 x 0, 017 = 8, 5 thorax 500 x 0, 014 = 7

Médecine nucléaire : 10% de la dose en France • USA : 18. 6 millions d’actes: 25 % de la dose – 50% des actes de MN réalisés dans le monde • Exploration cardiaque : 85% de la dose Mettler radiology Nov 2009

Valeurs des doses efficaces en scintigraphie : France Radioprotection du patient Cours DES

Exposition en rapport avec la médecine nucléaire Radioprotection du patient Cours DES

Mettler Radiology july 2009 Vasculaire et interventionnel plusieurs années ou dizaines d’années d’EN • De 5 à 70 m. Sv • Très grande variabilité Mettler Radiology july 2009

Radiologie interventionnelle en France Radioprotection du patient Cours DES

Exemple du coro-scanner pas de NRD ! • Protocoles techniques : – 64 coupes/tour – Gating cardiaque • Prospectif • retroséctif – Émission pulsée… • Doses à l’organe : – Poumons : 42 à 91 m. Sv – Sein : 50 à 80 m. Sv • Risques théoriques (RLSS) : – Cancer pulmonaire : 1/3261 homme, 80 ans – Cancer du sein ++ : 1/143 femme jeune, inclusion de tout le thorax… Einstein AJ, Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64 -slice computed tomography coronary angiography. JAMA. 2007; 298: 317 -23. Hurwitz LM, Radiation Dose from Contemporary Cardiothoracic Multidetector CT Protocols with an Anthropomorphic Female Phantom: Implications for Cancer Induction. Radiology. 2007. Optimisation permanente !

Radiologie interventionnelle : niveau de dose et expression ? • Mesure : – Produit Dose-Surface – Variation de la zone irradiée… – Dosimétrie temps réel à l’entrée du champ d’exploration • Scintillateur + fibre optique – Constantes radiographiques, durée de la procédure • Débit de dose 10 à 40 m. Gy/mn • Exemples : – Embolisation cérébrale • DE = 2000 m. Gy – Angioplastie coronaire • DE = 3300 m. Gy • Niveau de dose possible : PDS 100 à 500 Gy. cm 2 • Dose peau : • 1 à 15 Gy • Dose efficace : • 3 à… 30 m. SV !!!!

niveaux de référence en vasculaire diagnostique et interventionnel • Etude F Magnier JFR 2009 – 7 types de procédures (2 943 examens, 5 établissements) – Le NR : 75 ième centile des distributions des valeurs PDS Gy. cm² Tps scopie mn Nbre images Coro et ventriculographie 55 5. 5 1000 Coro sans ventriculo 50 5 730 Coro avec angioplastie 135 17. 5 1680 Arterio MI et angioplastie 180 2. 5 290 Arterio MI sans angioplastie 130 6 190 Embolisation utérine 320 28. 5 350 vertebroplastie 60 10 10

TDM interventionnelle niveau de dose et expression • Mesure : – Produit Dose-Longueur, avec addition compte tenu du nombre de passages – Indiquer l’IDSV • Exemples : – Biopsie thoracique • IDSV = 114 m. Gy • PDL = 1200 m. Gy. cm • D eff = 24 m. Sv – Infiltration lombaire • IDSV = 220 m. Gy • PDL = 1300 m. Gy. cm • D eff =19, 5 m. Sv Attention !!!!! Scopie : guidage en temps réel

Ampli de brillance vs capteurs plans en neuroradiologie interventionnelle C Voguet brasier JFR 2009 • Etude sur 765 patients, – artériographies cérébrales et vertebroplasties • La dose délivrée par les capteurs plans est supérieure à celle délivrée par les amplis – Capteurs plans délivrent en moyenne 31, 82 gy. cm² (+/- 7, 4) de plus que les amplificateurs. Risque / bénéfice Des expositions qui évoluent avec le développement des techniques

Radiologie interventionnelle • Recommandations de bonne pratique – Toujours peser le bénéfice/risque… – Consentement éclairé du patient – Maîtrise du matériel – Formation des opérateurs +++ Radioprotection du patient Cours DES

Connaître les doses ! • Parce que : – C’est une obligation légale – Les doses varient avec • les évolutions technologiques • la compétence et l’implication du radiologue • Un moyen simple d’auto évaluation au quotidien : – le relevé du PDS ou du PDL (et CTDIv)

Information des patients…. . et des cliniciens sur la dose • Une obligation légale • Une nécessité – Avant l’examen ? – Après l’examen ++++ • Une preuve de professionnalisme • Ce d’autant plus que les patients – Ont écouté (lu) les medias – Ont surfé sur internet

Information du patient Que dire et comment ? • Savoir répondre aux inquiétudes – Ne rien minimiser – En profiter pour faire un rappel sur la justification • Utiliser un langage accessible – Parler d’irradiation ou d’exposition ? – Dose/jour exposition naturelle naturel

Pour bien informer • Informer c’est montrer que – Vous connaissez votre sujet – Vous suivez les recommandations – Vous évaluez vos pratiques • Le pre requis : s’être formé !