Legionella som sjukdom och risk i vattensystem Kylvattenkonferens

Legionella som sjukdom och risk i vattensystem Kylvattenkonferens Sabina Andersson och Caroline Schönning, Folkhälsomyndigheten 7 maj 2014

Legionella på Folkhälsomyndigheten • Övervakning - statistik • Expertkunskap • Studier • Utbrott och smittspårningar • Vatten och miljöanalyser • Tillsynsvägledning till kommuner • Samverkan med andra myndigheter och branschorganisationer Sid . FAQ • Temperatur? • Gränsvärde? • Sanering? • Provtagning?

Legionella kan ge två infektioner Legionärssjuka Pontiacfeber Symtom Lunginflammation Hög feber Andningssvårigheter Torrhosta Muskelvärk Diarré (hos 25 -50%) Illamående, kräkningar och buksmärta (10 -20 %) Förvirring Influensaliknande symtom Feber Trötthet Huvudvärk Muskelvärk Inkubationstid 2 - 14 dygn, normalt 5 - 6 dygn 24 – 38 h vanligast (5 h – 3 dygn) Antal som insjuknar vid ett smittotillfälle 0, 4 -14% (på sjukhus) 0, 1 -5% > 95% (Ex. vid bad i bubbelpool) Dödlighet 5 -20% 0% Behandling med antibiotika. I vissa fall respirator eller ECMO. Sid .

Legionella i Sverige 2001 - 2011 Antal fall Incidens 180 1, 8 160 1, 6 140 1, 4 120 1, 2 100 1 Total Domestic cases 80 0, 8 60 0, 6 40 0, 4 20 0, 2 0 0 2002 Sid . 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Infected abroad Incidence, total

Legionellainfektion • HUR BLIR VI SMITTADE? – Inhalation av väldigt små kontaminerade vattendroppar eller dimma (aerosol – droppar i storlek 1 -5 μm) – Från en källa som har en hög koncentration av legionella som penetreras djupt ned i lungorna – Person till personsmitta har inte konstaterats – Smittar ej via dryck • VILKA ÄR RISKFAKTORERNA? – Ålder – Immundefekt (på grund av sjukdomstillstånd eller behandling) – Alkoholism och rökning – Diabetes – Nedsatt njurfunktion – Män är oftare drabbade än kvinnor Sid . Legionella

Var påvisas Legionella? • Sötvatten men ej i havsvatten • Tandläkarstolar • Tappkallvatten • Dialysvatten • Tappvarmvatten • Inomhusfontäner • Kyltornsvatten • Befuktningsvatten • Bubbelpooler • Luftkonditionering • Bioreningsanläggningar • Fordonstvätt • Processvatten i industrier • Högtryckstvätt • Is från ismaskiner • Spolarvätska • Sid Blomjord och kompost. • Cementblandare Längd: 1 till 2 µm Bredd: 0, 5 till 0, 7 µm

Varmvattensystem tillväxtfaktorer • Temperatur 25 -45°C • Biofilm, avlagringar • Förrådsberedare • Stillastående vatten • Otillräcklig cirkulation • Amöbor • Brist på desinfektion Sid .

Viktiga legionellautbrott i Sverige Årtal Ort Orsak Antal fall 1979 -80 Västerås Kyltorn 63 1990 -91 Värnamo sjh Duschvatten 31 2002 Skövde Bubbelpool 23 2004 Lidköping Kyltorn 32 2010 Domsjö Biorening 5 Sid . (av 24 exp. )

Var påvisas de högsta halterna? (cfu/100 m. L) 109/L 106/L 103/L Sid .

Smittspårning • Legionella (legionärssjuka) är en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom • Miljökontorets roll att smittspåra vid objektburen (t. ex. vattenburen) smitta • I samarbete med Smittskyddsläkaren, initierar smittspårning • Mål att ha isolat (bakterieodling) från patient och miljö för att jämföra med olika typningsmetoder • Prover tas ofta från hemmet, arbetsplats, vårdinrättning eller annan misstänkt källa • Folkhälsomyndigheten utför typning • Om det blir ett tillsynsärende kan länsstyrelse eller Arbetsmiljöverket bli inkopplade • Verksamhetsutövarens ansvar Sid .

Aktörer inom miljö Kommunernas miljöförvaltningar (MHF) Miljölaboratorier (Folkhälsomyndigheten, kommersiella miljölaboratorier, kliniskt mikrobiologiska lab) - Samarbetar med Smittskyddsenheterna om objektburen smitta - Provtar objektet - Informerar och förelägger eventuellt om åtgärder - Rapporterar till Smittskyddet - Utför legionellaanalys, primärtypning - Rapporterar till kommunernas MHF och berörd Smittskyddsenhet - Utför legionellaanalys Folkhälsomyndigheten Sid . - Rådgivning till Smittskyddet och MHF - Epidemiologisk typning för att fastställa smittkälla (SBT)

Analys på vattenlaboratoriet • Metoder enligt ISO-standard • Vattenprovet koncentreras (filtrering) • Odling på selektivt medium (agar) • Kvantifiering genom att räkna kolonier (CFU per liter) • Fortsatt typning… Legionellakolonier på BCYE Sid .

EWGLI Technical Guidelines for the Investigation, Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires’ Disease, Sep 2011 version 1. 1 Aktionsvärden anges för: • Hot and cold water systems • Cooling towers • Spa pools • Bedöms ej som användbara i sin helhet i Sverige Sid .

Exempel på rekommendationer vid kontroll av industrivatten (kyltorn) • Kvartalsvis kontroll • Kvantitativ analys av legionella och odlingsbara mikroorganismer • Typning L. pneumophila sg 1, sg 2 -14 och species • Bedömning enligt EWGLI: s aktionsvärden • Alarmera vid höga halter av legionella >100 000/L • Chockklorering • Gör riskbedömning • Informera tillsynsmyndighet Sid . EGENKONTROLL

EWGLI: s aktionsvärden för kyltorn Legionella cfu/L <1000 >1000 -<10 000 >10 000 Sid . Antal bakterier cfu/ml <10 000 <100 000 >100 000 Behov av åtgärd Ingen - System under kontroll Omprov - Se över kontrollåtgärder Gör en riskvärdering Omprov – Chockdosering med biocid – Revidera kontrollåtgärder och riskvärdering för att kunna vidta relevanta åtgärder

Tack! www. folkhalsomyndigheten. se sabina. andersson@folkhalsomyndigheten. se caroline. schonning@folkhalsomyndigheten. se