Le psoriasis ungual gnralits Un patient sur 2

Le psoriasis unguéal : généralités Un patient sur 2 présente une atteinte unguéale spécifique 80 % à 90 % des patients présentera une atteinte unguéale dans leur vie Retentissement sur la qualité de vie – Activités professionnelles, loisirs, relation avec les autres, impact psychologique (dépression, anxiété) L’atteinte unguéale clinique Pitting en dés à coudre Leuconychie Hyperkératose Onycholyse distolatérale Taches saumons Hémorragies en flammèches Paronychie Association de lésions Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Baran R. , abstract O 001

L’ongle : un appendice musculo-squelettique Une enthése est définie comme le site d’insertion d’un tendon, d’un ligament ou de la capsule articulaire sur un os – – Elle composée de tissus mous (ligaments, tendons) et de tissus durs (cartilage, os) L’ongle est actuellement considéré faisant partie d’une enthèse digitale Une atteinte unguéale est souvent associée à une enthésite sous-jacente infra-clinique et confirmée par l’imagerie L’échographie permet d’explorer les tissus mous, l’IRM les tissus osseux (ostéite) Le psoriasis cutané précède dans 75 % des cas le rhumatisme psoriasique, dans un délai de 10 ans environ L’atteinte unguéale pourrait être constituer un signe d’alerte d’un rhumatisme psoriasique débutant è Des études sont nécessaires pour montrer si une intervention thérapeutique agressive « préventive » avant l’apparition des premiers symptômes rhumatologiques et la destruction au long terme est utile Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Baran R. , abstract O 001

Le psoriasis unguéal : prise en charge Traitements locaux seuls ou en combinaison Corticothérapie de forte activité Souvent peu efficace Dérivés de la vitamine D 3 Mauvaise pénétration matricielle Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus) Injections locales de corticothérapie locale Se méfier ! lit et/ou matrice unguéale Phénomène de Koebner Débridement unguéal Association d’une autre dermatose (dermatophytie…) Débridement à l’urée si atteinte du lit unguéal Traitements systémiques Acitrétine Méthotrexate Stratégie à définir Ciclosporine A Association traitement sytémique Rotation Biothérapies Traitement séquentiel Infliximab, étanercept, adalimumab Ustékinumab (? ) Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Baran R. , O 001

Quel traitement local proposer dans le psoriasis de l’enfant ? Calcipotriol – – – Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus 0, 03 %, pimécrolimus 1 %) – Utile dans les plis Corticothérapie locale – – Utile dans le psoriasis des plis et du visage Rétinoïdes locaux (tazarotène) – Indiqué en 1 re intention Efficacité au long terme chez les enfants de moins de 15 ans Bonne tolérance si application < 30 % de la surface corporelle Peu d’études au final chez l’enfant Association avec le calcipotriol en 2 e intention Acide salicylique – À éviter chez les enfants car risque de passage systémique è Les dérivés de la vitamine D 3 et les inhibiteurs de la calcineurine restent les traitements recommandés chez l’enfant Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Oranje AP. , O 007

Quelle est la place des anti-TNF a dans le psoriasis de l’enfant ? Étude de l’efficacité de l’etanercept contre placebo dans le psoriasis de l’enfant (Paller et al, N Eng J Med 2008) – – Etude prospective de phase III, en double aveugle sur 12 semaines puis ouverte pendant 24 semaines 211 enfants (4 -17 ans) PASI 75 : 57 % contre 11 % , PASI 90 : 27 % contre 7 % 3 événements infectieux sévères dans le groupe etanercept Confirmation de l’efficacité de l’etanercept dans une dizaine de cas de psoriasis à la posologie de 0, 4 mg/kg Infliximab – – Efficacité dans 4 cas isolés (psoriasis en goutte, psoriasis pustuleux) Posologie 5 m/kg ; durée de traitement variable (1 seule perfusion à 10 mois de traitement) ; enfants entre 3 et 16 ans è L’etanercept est efficace à court terme dans le psoriasis de l’enfant et garde une place en 3 e ligne en cas de forme sévère è La place de l’infliximab reste à définir Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Kanwar AJ. , O 008 Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C. , O 009

Tolérance des anti-TNF a chez l’enfant Indications actuelles des anti-TNF alpha chez l’enfant – Arthrite juvénile idiopathique; maladies inflammatoires chroniques digestives; psoriasis Expérience des anti-TNF alpha chez > 1 000 enfants, suivi entre 1 à 8 ans Fréquence des complications sévères : 0, 15 – 0, 20 patients - années Aucun décès rapporté Réactions aux points d’injections Infections +++ – – – VAS, ORL, urinaires Germes communautaires mais aussi atypiques Se méfier des infections sévères pauci-symptomatiques ! Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C. , O 009

Risque de cancer sous anti-TNF a chez l’enfant 48 cas rapportés à ce jour Infliximab (31) > etanercept (15) > adalimumab (2) Au cours de traitement d'entéropathie inflammatoire et d’arthrite juvénile Aucun cas dans le psoriasis à ce jour Association fréquente avec un traitement immunosuppresseur Cancers rapportés – Lymphome dans 50 % des cas, leucémie, tumeurs solides, mélanome è Le risque potentiel de cancer sous anti-TNF a apparaît lié à la pathologie sous-jacente et à l’association à un traitement immunosuppresseur à prendre en compte chez l’enfant è À ce jour, aucun lien de causalité n’a pas pu être établi avec certitude avec les anti-TNF a Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C. , O 009

Prescrire un anti-TNF a chez l’enfant Respect strict des règles de prescription Informations écrites pour la famille et le médecin traitant – – – Vaccinations à jour – – Prévenir des effets secondaires principaux Prendre contact avec un spécialiste en cas de symptômes inhabituels ou de fièvre Précautions en cas de chirurgie ou de soins dentaires • Arrêt du traitement • Discuter une antibiothérapie de couverture si fort risque septique • Reprise du traitement après intervention Pneumo 23 Eviter les vaccins vivants 2 semaines avant la mise sous traitement et sous traitement Dépistage d’une tuberculose (IDR) Contraception chez les adolescentes Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Bodemer C. , O 009

Photothérapie chez l’enfant Psoriasis en plaque 1. Photothérapie UVB TL 01 2. Photothérapie UVB à large spectre 3. Balnéo. PUVA +/- en combinaison aux traitements locaux (corticostéroïdes, dérivés de la vitamine D 3) Psoriasis pustuleux généralisé 1. Balnéo. PUVA 2. PUVA systémique 3. Photothérapie UVB TL 01 +/- en combinaison avec les rétinoïdes oraux Recommandations – – – – Indications restreintes et soigneusement posées; respect des contreindications L’enfant doit pouvoir supporter le traitement Protection oculaire indispensable Choisir une dose inférieure à la dose minimale erythémateuse Dose cumulée totale basse Pas de traitement de maintenance Deux séries par an Association avec des traitements locaux et/ou systémiques Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Hölzle E. , O 010

Agents systémiques et locaux – Utilisation chez la femme enceinte (classification FDA) Agents Classe FDA Catégorie X Contre-indication absolue en cas de grossesse D Risque fœtal certain. Le bénéfice peut éventuellement surpasser le risque encouru C Le risque ne peut pas être éliminé. Manque d’études cliniques. Les études chez l’animal peuvent avoir ou non montré un risque. Le bénéfice potentiel peut justifier le risque encouru B Absence de risque chez l’humain malgré un risque éventuel chez l’animal. Absence de risque chez l’animal. Etudes chez l’homme non réalisées SYSTEMIQUES Acitretine X Méthotrexate X Ciclosporine C Psoralène C LOCAUX Définition Tazarotène X Calcipotriol C A Des études contrôlées n’ont pas montré de risque foetal Dermocorticoïde C ND Non déterminé Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Puig L. , O 012

Traitements locaux du psoriasis et grossesse Tazarotène (X) : NON Calcipotriol (C) : pas évalué ; absorption de 2, 6 % et 12 % sans occlusion Tacrolimus (C et hors AMM) : pas d’effet tératogène rapporté Dermocorticoïdes : Revue Cochrane Chi et al. JAAD 2010; 62: 694 -70. – – 7 études : 2 études de cohorte et 5 études cas/témoins Majorité des études : Pas d’association significative avec des malformations congénitales, la prématurité et le type d’accouchement. • Une cohorte hongroise: association significative entre application des DC au 1 er trimestre et fente labio-palatine. Connu chez l’animal mais non confirmé chez l’homme. • Mahé A et al Trans R Soc Trop Med Hyg 2007 : association significative entre DC puissant et petit poids de naissance ; « petite » série de 28 F/60 témoins clobétasol dipropionate (dépigmentant) 60 g/mois è Les dermocorticoïdes, largement utilisés, restent le traitement local de première intention chez la femme enceinte Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Puig L. , O 012

Traitements systémiques du psoriasis et grossesse À arrêter avant la grossesse avec un intervalle minimum : – – – Ciclosporine – – Méthotrexate : 3 mois chez la femme et chez l’homme Acitrétine : 2 ans chez la femme en Europe (3 ans aux USA) PUVAthérapie : pas de délai minimal mais à arrêter Contre-indication relative Pas de tératogénicité évidente Passage trans-placentaire mais les données issues des transplantés d’organe sont rassurantes Durée d’utilisation courte < 6 mois pour limiter l’atteinte rénale Photothérapies – – PUVAthérapie : potentiellement tératogène et mutagène Photothérapie UVB spectre étroit : à privilégier +++++ è Conclusion : décision thérapeutique à discuter au cas par cas. Les formes graves, exceptionnelles, peuvent être traitées par ciclosporine Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Weatherhead S. , O 014

Psoriasis et peau noire Rare en Afrique sub-saharienne : 0, 4 % des dermatoses au Ghana versus 1 % au Royaume-Uni Des particularités – Épidémiologiques • – Génétiques • – Faible fréquence du HLA-Cw 6 (11 % noirs africains versus 25 % caucasiens) Cliniques • • • – Prévalence élevée en Afrique de l’Est (1, 5 % à 3, 5 %) et basse en Afrique de l’Ouest (0, 05 % à 0, 4 %). Rôle du climat : sec en Afrique de l’Est et humide à l’Ouest ? Aspect « blanc » des plaques : squames ou hypochromie totale ou péri-lésionnelle, persistante après traitement Aspect lichénoïde fréquent : violet et/ou blanc Association au VIH : formes sévères Thérapeutiques • • • Images en Dermatologie Accessibilité réduite au dermatologue et aux traitements Recours à la médecine traditionnelle en 1 re intention 41 % des patients HAART chez le VIH : réponse du psoriasis en 3 à 4 mois Psoriasis 2010 - D’après Ly F. , O 005