Invazivn mykotick infekce v dtskm vku Petr Hamal

Invazivní mykotické infekce v dětském věku Petr Hamal Ústav mikrobiologie LF UP a FN Olomouc Podpořeno Interní grantovou agenturou UP v Olomouci (grant č. LF_2012_006)

IFI v pediatrii většina publikovaných údajů o epidemiologii, diagnostice a léčbě je o dospělých pacientech v vznikají u novorozenců a dětí s narušenou imunitou nebo v kritickém stavu v ü nedonošení novorozenci ü hospitalizace na pediatrických JIP ü implantáty ü popáleniny ü vrozené imunodeficity ü neutropenie ü transplantace kostní dřeně ü transplantace solidních orgánů ü HIV pozitivita ü imunosupresivní léčba

Etiologie dětských IFI v Candida spp. v Aspergillus spp. v Mucoraceae v Fusarium spp. v Cryptococcus neoformans v Trichosporon asahii

Invazivní kandidóza Etiologie v IK Ø 17 druhů kandid (z 150) častými patogeny 9 druhů ü Candida albicans ü Candida parapsilosis 10% Candida metapsilosis + Candida orthopsilosis Candida tropicalis ü Candida glabrata ü Candida krusei ü ü ü Candida dubliniensis Candida guilliermondii Candida lusitaniae Candida rugosa Edwards JE, Principles and Practices in Infectious Diseases, 7 th ed. , 2010: 2289 -306

Invazivní kandidóza Epidemiologie v původci rozdíly děti dospělí Ø C. albicans Ø non-albicans ü ü v děti C. parapsilosis dospělí C. glabrata zdroj / přenos infekce Ø endogenní ü GIT 50% populace kolonizován kandidami součást fyziologické mikroflóry Hacimustafaoglu M et Celebi S, Expert Rev Anti Infect Ther, 2011: 923 -40 Ø exogenní JIP ü ruce ošetřujícího personálu C. albicans ü centrální venózní katétry, parenterální výživa C. parapsilosis Celebi S et al. , Mycoses, 2008: 248 -57

Kandidémie Epidemiologie v 10 % všech nozokomiálních infekcí krve El-Nawawy AA et al. , J Trop Pediatr, 2006: 185 -91 v podobná frekvence u dětí i dospělých (43 30 / 100 000) Zaoutis TE et al. , Clin Infect Dis, 2005: 1232 -39 v kandidémie v českých nemocnicích 2000 - 2006 250 200 150 počty případů 100 50 0 <1 1 -10 11 -20 21 -30 31 -40 41 -50 51 -60 61 -70 71 -80 věková skupina C. albicans C. parapsilosis C. tropicalis C. glabrata C. krusei jiné druhy >81

Kandidémie Epidemiologie v kandidémie v českých nemocnicích 2000 – 2006 Ø druhové spektrum kvasinek na jednotlivých odděleních

Invazivní kandidóza Rizikové faktory v přítomnost cévního katétru (CVK) Ø příčina kandidémie u 70 % dětí 58 % novorozenců 44 % dospělých Blyth CC et al. , Pediatrics, 2009: 1360 -8 úplná parenterální výživa přes CVK v antibiotika proti anaerobním bakteriím 1 týden v vankomycin 1 týden v malignita jako základní onemocnění v Zaoutis T et al. , SHE Annual Meeting, San Diego, CA, 2009: Abstract 503 v v v dlouhodobý pobyt na JIP předcházející bakteriální infekce imunosuprese (podávání v souvislosti s malignitou, transplantací apod. ) umělá ventilace (endotracheální intubace) hemodialýza (renální selhání) chirurgický zákrok (dutina břišní: perforace GIT, průsak v anastomóze…)

Invazivní kandidóza Mortalita v studie Ø novorozenecká JIP, sledování 8 let 42, 8 % Celebi S et al. , Pediatr Int, 2012: 341 -9 Ø dětská JIP, sledování 9 let ü celkem 25, 5 % • • C. albicans 37, 5 % non-albicans druhy 17, 7 % Celebi S et al. , Mycoses, 2008: 248 -57 Ø faktory ü ü ü ü diseminace hospitalizace na JIP dlouhodobá léčba antibiotiky a kortikoidy úplná parenterální výživa umělá ventilace imunodeficitní stav nezahájení nebo pozdní zahájení antimykotické léčby izolace C. albicans

Invazivní kandidóza Patogenita a patogeneze v faktory virulence kandid ü adheziny ü přechod do myceliální formy ü produkce SAP ü produkce fosfolipáz v faktory hostitele Ø imunitní stav ü defekt buněčné imunity v patogeneze kandidémie Ø penetrace přes sliznici GIT ü širokospektrá antibiotika potlačení střevní bakteriální mikroflóry ü kortikoidy nekontrolované množení kandid Ø kolonizace CVK (v místě inzerce nebo středu)

Klinické formy kandidózy gastrointestinální ( až u 80 % osob GIT pouze kolonizován!) v orofaryngeální (u dětí nejčastější, etiologicky C. albicans) v ezofageální (malignity, AIDS, inhalace kortikoidů) v vulvovaginální (3 -4 % prepubertálních dívek fyziologicky) v kožní (plenková dermatitida známka DM I. typu) v chronická mukokutánní kandidóza v oční (hematogenní diseminace, oční chirurgie) v respirační (primární pneumonie velmi vzácná!) v peritoneální (komplikace CPD, chirurgie GIT, perforace střeva) v močová (nález kvasinek v moči často není známkou IMC, katétry!) v kardiální (endokarditida CVK, srdeční vady, chirurgie…) v muskuloskeletární (artritida, osteomyelitida; vzácné - diseminace) v CNS (meningitida, ve 25 -50 % diseminace, komplikace VPS) v kandidémie v diseminovaná v

Invazivní aspergilóza v rizikoví pacienti oslabení fagocytární imunity ü hematologické malignity Ø Ø ü ü AML ALL alogenní HSCT transplantace solidních orgánů (plíce) aplikace imunosupresiv a kortikoidů chronická granulomatózní choroba (CGD) frekvence 30 % Almyroudis NG et al. , Med Mycol, 2005: S 247 -59 v mortalita 50 % Dornbusch HJ et al. , Pediatr Infect Dis J, 2009: 734 -7 v nejčastěji infikované lokality ü ü ü plíce CNS (paranasální dutiny) (kůže) (GIT)

Invazivní aspergilóza v etiologie ü A. fumigatus ü A. flavus ü A. terreus ü A. niger ü A. nidulans CGD A. fumigatus A. flavus A. niger A. terreus

Ostatní IFI v mukormykóza Ø vznik většinou inhalací spor Ø předpoklady ü ü porucha fagocytózy poškození ochranných povrchových bariér Ø klinické formy u dětí ü ü kožní (27 %) gastrointestinální (21 %) rhinocerebrální (18 %) plicní (16 %) Zaoutis TE et al. , Pediatr Infect Dis J, 2007: 723 -7 Ø mukormykóza u novorozenců ü ü nedonošení (77 %) formy • gastrointestinální (54 %) • kožní (36 %) ü ü diseminace (56 %) mortalita (64 %) Roilides E et al. , Am J Perinatol, 2009: 565 -73

Ostatní IFI v fuzarióza Ø podobná invazivní aspergilóze ü častější diseminace • kůže • měkké tkáně v trichosporonóza Ø pacienti Ø Ø s neutropenií novorozenci Ø podobná invazivní kandidóze s fungémií Ø vysoká míra mortality v kryptokokóza Ø HIV- pozitivní děti Ø prevalence 1 %

Diagnostika Odběr materiálu v Invazivní mykózy ü ü ü ü ü v krev (na kultivaci, sérologické nebo genetické vyšetření) moč (cave! kontaminace) BAL (cave! faryngeální kontaminace) sputum (indukce; cave! orofaryngeální kontaminace) stolice (kvantifikace) likvor hnis punktát tkáň (biopsie, pitva)… Monitorování rizikových pacientů (kolonizace kvasinkami) ü ü ü výtěr z orofaryngu rektální výtěr moč stěr z kůže (okolí katétru, intertriginózní prostory) (vulvovaginální výtěr)

Hamal P et Svobodová L Infekční nemoci, Praha: Raabe, 2011, D 5/1 -D 5/33

Diagnostika Metody rychlé diagnostiky v Sérologické metody Ø aspergilový galaktomanan ü v séru a/nebo BAL ü vyšetřovat opakovaně (minimálně dvakrát týdně) ü pozitivní index 0, 5 nejméně ve dvou následných vzorcích ü u dětí nižší PPV a NPV než u dospělých ü Thomas I et al. , Expert Rev Anti Infect Ther, 2009: 461 -72 ü falešná pozitivita piperacilin/tazobaktam, Plasma. Lyte ü redukce citlivosti antimykotická léčba / profylaxe Ø kandidové antigeny ü manan, manoprotein, enolasa, HSP-90, proteinasa… ü nejčastější kombinace manan – antimanan ELISA ü role v diagnostice IFI v pediatrii nejasná Ø houbový 1, 3 -D-glukan (Fungitell) ü vysoce citlivý druhově nespecifický ü nejsou údaje o spolehlivosti u dětí (slibný u neonatální IC) ü falešná pozitivita ( glukan ve zdravotnickém materiálu)

Diagnostika Metody rychlé diagnostiky v Molekulárně genetické metody Ø detekce DNA PCR ü ü chybí specifické studie vysoce citlivá malý objem krve výhodné u dětí monitorování rizikových pacientů 2 týdně IA u dětí senzitivita 63 -100 %, specifita 37 -92 % Thomas I et al. , Expert Rev Anti Infect Ther, 2009: 461 -72 ü IA vhodná pro vyloučení u vysoce rizikových pacientů prevence zbytečné antimykotické léčby Lass-Flörl C et al. , Expert Rev Anti Infect Ther, 2010: 127 -35 ü kandidová DNA záchyt z makrofágů ü chybí standardizovaná metoda Ø EAPCRI metoda pro detekci IA EORTC/MSG kritéria IFI Ø komerční soupravy nejsou zatím většinou licencovány

Diagnostika Klasické metody v Mikroskopie ü barvení podle Grama ü louhový preparát (Myco-Ink) Ø v rychlé, ale málo citlivé metody Kultivace ü hemokultura automatizované systémy Ø Ø Ø rychlá detekce kandidémie 18 h, nejdéle C. glabrata nízká citlivost 50 - 60 % mykologické bakteriologické lahvičky vhodné je zjistit zdroj kandidémie záchyt vláknitých hub s výjimkou fuzarií velmi vzácný

Diagnostika Harmonogram mykologických vyšetření Klinický materiál Mikroskopie Kultivace Sérodiagnostika Genetika 10 min – 5 hod 2 – 10 dní antigeny protilátky DNA, RNA 2 – 3 hod Identifikace Citlivost na antimykotika 10 min – 7 dní 1 – 2 dny Typizace 2 – 7 dní 3 hod – 1 den

Léčba Přehled systémových antimykotik I. POLYENY v nystatin ü v na tukovém nosiči (liposomální) NYOTRAN amfotericin B volný (deoxycholát) FUNGIZONE Ø na tukovém nosiči ü L-Am. B (liposomální) AMBISOME ü ABLC (lipidový komplex) ABELCET ü ABCD (koloidní disperze) AMPHOCIL ü ABIL (v lipidové emulzi Intralipidu®) Ø II. ANTIMETABOLITY v 5 -fluorocytosin ANCOTIL

Léčba Přehled systémových antimykotik III. AZOLOVÉ DERIVÁTY Ø imidazoly v mikonazol DAKTARIN v ketokonazol NIZORAL Ø triazoly ü 1. generace v flukonazol DIFLUCAN, MYCOMAX v itrakonazol SPORANOX, PROKANAZOL ü 2. generace v vorikonazol VFEND v posakonazol NOXAFIL v ravukonazol

Léčba Přehled systémových antimykotik IV. ECHINOKANDINY anidulafungin ECALTA v kaspofungin CANCIDAS v mikafungin MYCAMINE v V. ALYLAMINY v terbinafin LAMISIL VI. IMUNOPREPARÁTY v efungumab MYCOGRAB VII. BENZOFURANY v griseofulvin VIII. NIKOMYCINY v nikkomycin Z

Závěry v Etiologie IFI u dětí Ø kandidy (C. parapsilosis nejvýznamnější z non-albicans) Ø aspergily Ø vzácně jiné mikromycety v Zdroj infekce Ø kvasinky endogenní kolonizace sliznic a kůže (cave! ruce ošetřujícího personálu) Ø vláknité houby exogenní v Kandidémie Ø nejvýznamnější rizikový faktor CVK Ø vysoká míra mortality zejména u novorozenců v Diagnostika IFI Ø význam časných metod detekce

Děkuji za pozornost