INTERPRETAO DO RISCO RELATIVOODDSRATIO EM PERINATOLOGIATESTE DE HIPTESES

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Paulo R. Margotto Prof do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde / DF www. paulomargotto. com. br

Bioestatística: importância o A condução e avaliação de uma pesquisa o Comparação entre dois ou mais grupos ou amostras (grupo tratado / grupo controle) Depende, em boa parte, do conhecimento sobre Bioestatística Avaliação da eficácia do tratamento (significação) Estar alerta a: variáveis interferentes nos resultados ¤ Variações mostrais ¤ Diferenças entre grupos

Bioestatística o Os testes estatísticos são utilizados para: ¤ Comparar amostras (houve modificação dos grupos inicialmente semelhantes após o início da intervenção? ¤ Detectar variáveis interferentes ¤ Analisar se o tratamento depende de outras variáveis (peso, idade, sexo)

Bioestatística o o A ciência não é um conhecimento definitivo sobre a realidade, mas é um conhecimento hipotético que pode ser questionado e corrigido. Ensinar ciências não significa apenas descrever fatos, anunciar leis e apresentar novas descobertas, mas Ensinar o método científico Maneira crítica e racional de buscar conhecimento Viena S. , 1991.

Bioestatística o Correlação e Regressão ¤ Correlação: descreve a associação entre duas variáveis (dados) Exemplo: Qual é acorrelação entre o HCO 3 - sangue venoso/sangue arterial? r (coeficiente de correlação): 0, 88 r = 0, 8 -1: forte r = 0, 5 -0, 8: moderada r = 0, 2 -0, 5: débil r = 0 -0, 2: insignificante ¤ Regressão: capacidade de prever um valor baseado no conhecimento de outro

Bioestatística o o Teste t: usado para analisar um grupo simples ou comparação de dois grupos Exemplo: - Testar uma droga: analisar o efeito do tratamento - Avaliar o QI de uma amostra de crianças (pré-termo/ a termo) Análise de Variância (ANOVA: usado para comparar médias de mais de duas populações Exemplo: - Testar 4 drogas diferentes ao mesmo tempo

Bioestatística o Testes estatísticos não paramétricos: Distribuição da população altamente assimétrica ¤ Teste do Sinal ¤ Wilcoxon Signed Rank Sun Test ¤ Teste U de Mann-Whitney

Bioestatística o Escolha do Teste Estatístico ¤ Estabelecer o nível de significância ¤ Escolha do teste estatístico: - tipos de dados (nominais, ordinais, contínuos) - amostras isoladas, duas amostras ou mais de dois grupos - emparelhamento ou não Depende - amostras grandes ou pequenas (dados nominais) - distribuição normal (testes paramétricos) - distribuição assimétrica (testes não paramétricos)

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES o o Definição: O Risco relativo se baseia na observação de que nem todos têm a mesma probabilidade (risco) de padecer um dano, mas que para alguns este risco (probabilidade) é maior do que para outros. Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Conceito de Risco É a probabilidade que tem um indivíduo ou grupo de indivíduos de apresentar no futuro um dano em sua saúde. Risco é probabilístico e não determinista. Exemplo: RN com peso entre 500 -1500 g tem maior probabilidade de morrer (na UTINeo do HRAS: 19, 58 - ano 2000), mas muito deles não morrem. Risco é uma medida que reflete a probabilidade de que ocorra um dano a saúde. Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Grau de Risco Mede a probabilidade de que o dano ocorra no futuro. Refere-se a um resultado não desejando. Não deve ser confundido com o risco !!! O dano em um RN seria a sua morte no período neonatal ou seqüelas neurológicas consecutivas à asfixia, o risco é a probabilidade de que o dano venha ocorrer neste RN, medindo-o como um gradiente que vai de risco alto a baixo risco de morte neonatal ou de seqüelas neurológicas, neste exemplo. 0 1 Baixo Risco Alto Risco Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Graduar o risco É IMPORTANTE para programar atenção segundo o enfoque de risco, priorizando o grupo, dentro da população de maior necessidade. Exemplo: Dano: Baixo Peso Margotto, www. paulomargotto. com. br Fatores de Risco: o Pobreza o Analfabetismo da mãe o Doença Intercorrentes o Desnutrição

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Risco Relativo/Qui-quadrado o Risco Relativo (RR): Mede o excesso de risco para um dado dano nos indivíduos expostos ao fator de risco, comparado com os que não estão expostos. Fator Sim Não Sim A C Total A+C Patologia Não B D B+D Total A+B C+D n. = (a+b+c+d) RR = Incidência do Risco nos que tem fator RR = p 1 = a/a+b RR= Incidência do Risco nos que não tem fator c/c+d. p 2 = c/c+d

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Tecnica da Prova de Hípótese: RR = Incidência do Risco nos que tem fator p 1 = a/a+b RR= Incidência do Risco nos que não tem fator c/c+d. p 2 = c/c+d Uma vez feito o cálculo de RR, torna-se necessário demonstrar: • Não há erros de registro, cálculo ou transcrição RR é prático e estatisticamente significativo • Um RR menor que 1, 5 geralmente não é de valor prático Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Teste do X 2 (qui-quadrado): (a x d – b x c) ½ )2 (a+b) x (d+c) x (b+d) x (a+c) Qui-quadrado mede a probabilidade de as diferenças encontradas em dois grupos de uma amostra serem devidas ao acaso, partindo do pressuposto que, na verdade, não há diferenças entre os dois grupos na população donde provêm. Se a probabilidade for alta poderemos concluir que não há diferenças estatisticamente significativas. Se a probabilidade for baixa (particularmente menor que 5%) poderemos concluir que um grupo (A )é diferente do grupo B quanto ao fator estudado. o Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES O Senhor daí-me força e entendimento !!! Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Exemplo: Cálculo do Risco em estudo: Baixo Peso População total estudada: 6373 Morte perinatais observadas: 211 População com fator Baixo Peso: 724 Morte Perinatais com o fator baixo peso: 150 Fator Morte Perinatal Baixo Peso Sim Não Total Sim 150 (a) 574 (b) 724 (a+b) Não 61 (c) 5588 (d) 5649 (c+d) Total 211 6162 6373 (a+c) (b+d) n. = (a+b+c+d) Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Exemplo: Fator Baixo Peso Sim Não Total Cálculo do Risco em estudo: Baixo Peso Morte Perinatal Sim Não Total 150 (a) 574 (b) 724 (a+b) 61 (c) 5588 (d) 5649 (c+d) 211 6162 6373 n. = (a+b+c+d) RR = a/a+b Ou seja o RR = 19, 2 150/724 c/c+d 61/5649 O Risco de Morte Perinatal de um RN de baixo peso excede 19, 2 vezes a de um RN de peso > 2500 g Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Exemplo 2 : Fator de Risco em estudo: ausência de pré - natal Fator Ausência de Pré – Natal Sim Não Total Sim 117 (a) 94 (c) 211(a+c) Morte Perinatal Não 2625 (b) 3537 (d) 6162 (b+d) Total 2742 (a+b) 3631 (c+d) 6373 n. = (a+b+c+d) RR = 1, 6 117/2742 94/3631 O Risco de Morte Perinatal de um RN sem pré-natal excede 1, 6 vezes a de um RN com pré-natal Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Exemplo 2 : Fator de Risco em estudo: ausência de pré - natal Fator Ausência de Pré – Natal Sim Não Total Sim 117 (a) 94 (c) 211(a+c) Morte Perinatal Não 2625 (b) 3537 (d) 6162 (b+d) Total 2742 (a+b) 3631 (c+d) 6373 n. = (a+b+c+d) (a x d – b x c) ½ )2 X 2 = 13, 71 (a+b) x (d+c) x (b+d) x (a+c) Podemos dizer que há uma associação significativa (p < 0, 01) entre ausência de pré-natal e morte perinatal, sendo que grau de associação é: o risco de morte perinatal é 60% maior nos produtos sem pré-natal (1, 6 x 100 = 160: aumento de 60%: 100 + 60). Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Exemplo 3 : Risco de Morte neonatal (nos 1º 7 dias de vida) Fator Ausência de Pré-Natal Sim Não Total Sim 58 38 96 Morte Perinatal Não 2625 2573 6162 Total 2683 2575 6258 Risco Relativo (RR): 2, 0 X 2 – 11, 8 (p<0, 01) O RR é o risco de adoecer em um grupo (grupo exposto) em relação ao risco de adoecer em outro grupo (pessoas não expostas). Se não houver associação entre a exposição e a doença, o risco de adoecer não depende da exposição e o RR é igual a 1. Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Exemplo 3 : Risco de Morte neonatal (nos 1º 7 dias de vida) Fator Ausência de Pré-Natal Sim Não Total Sim 58 38 96 Morte Perinatal Não 2625 2573 6162 Total 2683 2575 6258 Risco Relativo (RR): 2, 0 X 2 – 11, 8 (p<0, 01) Um risco menor que 1 implica em uma redução da doença com exposição, enquanto que um RR maior que 1, sugere um aumento da doença com exposição. Quanto maior for o RR, maior será a associação entre a exposição e o dano. Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES • Junto com a obtenção do RR se deve estimar o seu intervalo de confiança de 95%, uma vez que é possível obter um valor do RR alto, mas se o tamanho da amostra for pequeno, o seu valor será duvidoso. • Há várias fórmulas simplificadas para estimar o intervalo de confiança: para o RR (risco relativo), o limite de confiança de 95% é igual a: RR 1 ± 1, 96 1, 96: Valor de z para frequência de 0, 025 √ X 2 : Raiz quadrada do qui-quadrado Os valores superior e inferior se calculam elevando o RR ao resultados da soma e diminuição do valor da razão 1, 96/√ X 2 Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Os limites de confiança estão muito relacionados com os valores de p e se não inclui o valor de 1, é equivalente a significação estatística a um nível de 5%. Vamos ao exemplo: No caso de ausência pré-natal/mortalidade perinatal RR – calculado: 1, 6 X 2 = (qui-quadrado sem a correção de Yates): 13, 8 1+0, 53 1, 53 1 ± 1, 96 RR RR √ 13, 8 RR 3, 7 1 -0, 53 0, 47 1, 6 1, 53 = 2, 05 e 1, 6 0, 47 = 1, 2 O intervalo de confiança a 95% é: … 1, 2 Margotto, www. paulomargotto. com. br 2, 05

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES O intervalo de confiança a 95% é: … 1, 2 2, 05 Como o extremo inferior deste intervalo de confiança excede o valor 1, se pode dizer, neste caso, que há uma associação estatisticamente significativa em um nível de 5% entre a ausência de pré-natal e mortalidade perinatal, sendo que o risco de morte perinatal nos produtos sem pré-natal excede, significativamente 1, 6 vezes a dos produtos com prénatal. Margotto, www. paulomargotto. com. br

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INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES -Odds Ratio (OR) ou Razão das chances Os estudos de casos-controles comparam a freqüência de expostos a um determinado fator entre um grupo de indivíduos que apresenta a doença – casos – e outro que não a tem – controle. Fator Sim Não Total Sim A B A+B Dano Não C D C+D n (a+b+c+d) OR = axd bxc A razão das chances (OR) é definida como a probabilidade de que um evento ocorra dividido pela probabilidade de que ele não ocorra. Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Odds Ratio (OR) Como Estimar o intervalo de confiança de 95% Se o extremo inferior deste exceder o valor de 1, se pode considerar igual que um teste de significação estatística. • Tirar o logaritmo neperiano (ln) da OR (logarítmicos dos números naturais) calcular o desvio padrão (dp) do ln OR com a seguinte fórmula: dp (ln 0 R) = √ 1 + 1 + 1 a b c d Margotto, www. paulomargotto. com. br

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Odds Ratio (OR) Como Estimar o intervalo de confiança de 95% • Multiplicar o dp (ln OR) por 1, 96 o resultado obtido em 3, se soma e se resta do ln OR aos valores obtidos • Calcula-se o antilogarítmo neperiano e assim, se obtém o limite inferior e superior do intervalo de confiança: se não incluir o valor 1, é equivalente a significação estatística a um nível de 5%. Margotto, www. paulomargotto. com. br

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o o o Risco Relativo/Odds Ratio Intervalo de confiança: o Estima a magnitude da associação o Informa a variabilidade da estimativa o (através da amplitude dos limites inf e sup) Exemplo: Redução do ductus arteriosus patente no grupo exposto a menor ou maior oferta hídrica o RR = 0, 40 (IC a 95% 0, 26 – 0, 63) não contém o 1 (é significativo na p< 0, 05) o RRR = 1– 0, 40 = 0, 60 x 100 = 60 % (redução do DAP no grupo com menor oferta hídrica) reduz entre 37 – 74%)

Patologia Result ado do Proce + dimen to - Sim Não a b a+b c d c+d a+c b+d a+b+c +d (n)

Exercício da Medicina Baseado em Evidências Sensibilidade/Especificidade/Valor Predictivo Para calcularmos o VPP e o VPN, recorremos à matriz de decisão, sendo que agora, a análise é feita por linha (sentido horizontal). Patologia confirmada Sim + Sim a verdadeiros positivos a Resultado do + Procedimento procedimento c falsos negativos c a + c a+ c Não Patologia Não b falsos positivos b d a + b d verdadeiros negativos b + d c + d a + b + c +d (n) a + b + c + d (n) Sentido da Analise VPP = a (expressa a confiabilidade de um resultado de exame positivo) a+b VPN = d (expressa a confiabilidade de um resultado de exame negativo) c+d Margotto PR, ESCS www. paulomargotto. com. br

Bioestatística o Teste de Hipótese ¤ Hipótese nula (H 0): não há diferença ¤ Hipótese alternativa (H 1): há diferença Hipótese: resposta presumida e provisória ¤ Processo para testar hipótese: 1. Estabelecer H 0 2. Estabelecer H 1 3. Determinar tamanho da amostra 4. Colher dados 5. Estudo estabelecido para verificar se o H 0 é verdadeiro 6. Rejeitar ou não a H 0

Bioestatística o Teste de Hipótese ¤ Segundo R. A. Fisher: todo experimento existe somente com o propósito de dar aos fatos uma oportunidade de afastar a H 0 ¤ p – nível de significância (máxima probabilidade de tolerar (p < 0, 05) um erro tipo I). α = 5% (p ≤ 0, 05): ≤ 5% em rejeitar a H 0 (sendo verdadeira) e aceitar H 1. α = 1% (p ≤ 0, 01): ≤ 1% em rejeitar a H 0 (sendo verdadeira) e aceitar H 1

Bioestatística ¤ Tamanho da Amostra (Quanto < α maior a amostra) . Grande: n > 100. Média: n > 30. Pequena: n < 30. Muito Pequena: n < 12 Maus Dados Más Conclusões

INTERPRETAÇÃO DO RISCO RELATIVO/ODDSRATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPÓTESES Algum sobreviventes !!! Margotto, www. paulomargotto. com. br