HOITOTYN PROSESSI JA KIRJAAMINEN HOITOTYN PROSESSI Hoitajan ajattelua

HOITOTYÖN PROSESSI JA KIRJAAMINEN

HOITOTYÖN PROSESSI • Hoitajan ajattelua ohjaava toimintamalli • Luo hoitotilanteelle johdonmukaisesti etenevän rakenteen • Toimii hoitotyön suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin jäsentäjänä • Hoitotyön prosessimalli on päätöksenteon väline

HOITOPROSESSIN VAIHEET • • • Hoidon tarpeen määrittely Hoidon tavoitteen asettelu Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi

HOITOTYÖN PÄÄTÖKSENTEKO OSANA HOITOPROSESSIA ”Päätökset syntyvät ajatteluprosessin tuloksena, ja päätöksenteon sisällöllisen perustan muodostaa päätöksentekijän tieto käsiteltävänä olevasta asiasta. Hoidollisen päätöksenteon sisältö muodostuu ihmisen terveyttä, sairautta ja niiden hoitamista koskevasta tiedosta. ” (Lauri, Eriksson & Hupli)

RAKENTEINEN, ELEKTRONINEN POTILASKERTOMUS • Sairaskertomuksen tietojen tallentaminen, säilyttäminen, välittäminen ja käyttäminen tietotekniikan avulla • Potilaalle annetun kokonaisvaltaisen hoidon asiakirja • Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ne tulee olla kirjattu yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä käyttäen

• Tiedon välittyminen eri ammattiryhmien välillä, päätöksenteon tuki, kirjattujen tietojen hyödyntäminen toiminnan suunnittelussa, tilastoinnissa ja tutkimuksessa • Potilaan roolin muuttuminen tulevaisuudessa: oikeus päästä omaan hoitokertomukseen ja syöttää tietoa omahoidosta

KANSALLINEN HOITOTYÖN KIRJAAMISEN MALLI (FINC-LUOKITUS) • Hoidon tarveluokitus (SHTal), hoitotyön toimintoluokitus (SHTo. L), hoidon tulos (parantunut, ennallaan, huonontunut) • Komponentti toimii otsakkeena asiakokonaisuudelle, jota kirjataan • Tarve- ja toimintoluokitusten komponentit jakautuvat pääja alaluokkiin, joiden avulla voidaan täsmentää kirjattavaa asiaa • Vapaa kirjaaminen tapahtuu pää- ja alaluokan valinnan jälkeen

KOMPONENTIT • Aktiviteetti: Fyysiseen toimintaan sekä uni- ja valvetilaan liittyvät osatekijät • Erittäminen: Ruuansulatukseen, virtsateiden toimintaan, verenvuotoon ja muuhun erittämiseen liittyvät osatekijät • Selviytyminen: Yksilön ja perheen kyky selviytyä terveyteen, sen muutoksiin sekä sosiaaliseen kanssa- käymiseen liittyvistä tai niistä aiheutuvista ongelmista • Nestetasapaino: Elimistön nestemäärään liittyvät osatekijät • Terveyskäyttäytyminen: Terveyden edistämiseen liittyvät osatekijät

• Hoidon ja jatkohoidon koordinointi: Moniammatillisen hoidon ja jatkohoidon sekä tutkimusten ja toimenpiteiden koordinointi • Lääkehoito: Lääkkeiden käyttöön ja lääkehoidon toteuttamiseen liittyvät osatekijät • Ravitsemus: Ravinnon ja ravintoaineiden turvaamiseen liittyvät osatekijät • Hengitys: Keuhkojen toimintaan liittyvät osatekijät • Verenkierto: Eri elinten verenkiertoon liittyvät osatekijät

• Aineenvaihdunta: Endokrinologisiin ja immunologisiin järjestelmiin liittyvät osatekijät • Turvallisuus: Sairauden ja hoitoympäristön aiheuttamat turvallisuusriskit • Päivittäiset toiminnot: Omatoimisuuteen liittyvät osatekijät • Psyykkinen tasapaino: Psyykkisen tasapainon saavuttamiseen liittyvät osatekijät • Aisti- ja neurologiset toiminnot: Aisti- ja neurologisiin toimintoihin liittyvät osatekijät • Kudoseheys: Lima- ja sarveiskalvon sekä ihon ja ihonalaisten kerrosten kuntoon liittyvät osatekijät • Elämänkaari: Elämän vaiheisiin liittyvät osatekijät

SÄHKÖINEN KIRJAAMINEN HOITOTYÖN PROSESSIN MUKAISESTI • Hoitotyön prosessi muodostuu potilaan ongelmista ja/tai hoitotyön tarpeista, hoitotyön tavoitteista, hoitotyön toiminnoista (auttamismenetelmistä), toteutuksesta ja arvioinnista • Kirjataan olennaisimmat potilaan hoitoon liittyvät tiedot ja päätökset

HOIDON TARVE (SHTAL) • Hoitotyön henkilöstön kuvaus potilaan terveydentilaan liittyvistä, jo olemassa olevista tai tulevaisuudessa mahdollisista ongelmista, joita voidaan poistaa tai lievittää hoitotoimintojen avulla • Tietoa kerätään ja analysoidaan haastattelemalla, havainnoimalla ja mittaamalla potilasta (omaiset/läheiset, aiempi potilaskertomus, sairaankuljettajat)

• Mitä hoidon tarpeita potilaalla on tai mikä on lääketieteellinen diagnoosi? • Mitkä ovat potilaan voimavarat • Potilaan tarpeet voivat olla subjektiivisia tai objektiivisia • Tarpeet voivat olla fyysisiä, psyykkisiä tai sosiaalisia • Tarpeet asetetaan tärkeysjärjestykseen • Tietojen keruu

HOIDON TAVOITTEET • Tavoitteet asetetaan suhteessa hoidon tarpeisiin ja siihen, millaisia muutoksia potilaan tilassa odotetaan tapahtuvan ja/tai mitä potilas itse odottaa • Mitä potilaan tilassa odotetaan tapahtuvan? • Mitä potilas odottaa/haluaa tapahtuvan? • Tavoitteet asetetaan tärkeysjärjestykseen

• Tunnistettujen tarpeiden poistaminen tai vähentyminen tietyn ajan kuluessa • Kokonais- ja välitavoitteet • Tavoitteet ovat potilaskeskeisiä, eivät kuvaa hoitajan toimintaa • Tavoitteet kuvaavat täsmällisesti, miten potilas selviytyy itsenäisesti tai autettuna • Tavoite voi olla myös potilaan tilan pysyminen ennallaan

• Tavoite alkaa toimintaa kuvaavalla verbillä, esim. potilas osaa, ymmärtää ym. • Tavoite on realistisessa suhteessa potilaan voimavaroihin, elämäntilanteeseen ja persoonallisuuteen • Esim. potilas • osaa pestä kädet oikein • tietää, mihin ottaa yhteyttä, jos kotona ilmenee ongelmia

SUUNNITELLUT HOITOTYÖN TOIMINNOT (SHTOL) • Auttamismenetelmät (tai keinot) valitaan tarkoituksenmukaisesti tavoitteiden perusteella • Mitä hoitotyön auttamismenetelmiä tarvitaan tavoitteiden saavuttamiseksi? • Miten potilas haluaa toimittavan?

• Huomioidaan hoitotyön periaatteet, henkilökunnan määrä, potilaan itsehoitoisuus, ja hoitovälineiden saatavuus • Hoitotyön auttamismenetelmiä ovat mm. ohjaaminen, tukeminen, rohkaisu, kuunteleminen, avustaminen, seuranta, toimenpiteen tekeminen

TOTEUTUNEET HOITOTYÖN TOIMINNOT (SHTOL) • • Suunniteltujen hoitotyön toimintojen toimeenpano Miten auttamismenetelmät toteutuivat? Miten potilaan vointi muuttui? Kirjaaminen potilaslähtöisesti ja seikkaperäisesti

• Hoitotyön periaatteiden (mm. omatoimisuus, kokonaisvaltaisuus, ammatillisuus, turvallisuus, yksilöllisyys ja jatkuvuus) huomioiminen • Hoitotyön toteutus voi tarkoittaa potilaan puolesta tekemistä, tukemista, ohjaamista, varmista, hoitotoimenpiteen tekemistä • Kirjataan menneessä aikamuodossa • Esim. potilas • on pessyt ohjatusti kätensä ennen avanteen vaihtoa • on saanut yhteystiedot avannehoitajalle

HOIDON ARVIOINTI (SHTUL) • Kuvataan, miten potilaan hoidon tarpeeseen on vastattu, saavutettiinko tavoitteet, mitä muutoksia potilaan tilassa tapahtui ja miten potilas on kokenut hoidon • Toteutuivatko tavoitteet? • Mitä muutoksia potilaan tilassa tapahtui? • Mitkä olivat potilaan kokemukset? • Syntyikö uusia tarpeita?

HOITOTYÖN YHTEENVETO • Hoitojakson päättyessä laitoksessa tai kotona • Kattava arviointi potilaan senhetkisestä tilasta, jota verrataan tulotilanteeseen • Kirjattuna annettu hoito ja koottu hoidossa tapahtuneet keskeiset asiat

• Arviointia tarkastellaan suhteessa asetettuihin tarpeisiin, tavoitteisiin ja toteutukseen sekä potilaan kokemukseen • Arviointi voi olla uuden tarpeen määrityksen alku