Gospodarka wodnoelektrolitowa Woda w organizmie Woda stanowi 50

Gospodarka wodno-elektrolitowa

Woda w organizmie • Woda stanowi 50 -75 % m. c. ( więcej jest u młodych, sczupłych i mężczyzn) – Wewnątrzkomórkowo – 65 % – Pozakomórkowo – 35 % Wewnątrznaczyniowo 10% Śródmiąższowo 25% Trzecia przestrzeń <2 -3%

Zasada 2/3 Woda (2/3 masy ciała) 2/3 wewnątrzkomórkowo + 1/3 pozakomórkowo (3/4 śródmiąższowo + 1/4 wewnątrznaczyniowo)

Przedział wewnątrzkomórkowy • 30 -40% m. c. ( 65% wody w organizmie) • głównie m. Szkieletowe • Bardzo mało tkanka tłuszczowa

Przedział wewnątrznaczyniowy • Obejmuje wodę zawartą we krwi • Równowaga = życie

Trzecia przestrzeń (płyn transkomórkowy) • • płyn mózgowo-rdzeniowy, płyny w jamach opłucnowych, osierdziu, otrzewnej, w świetle przewodu pokarmowego. płyn w świetle dróg moczowych

Osmolalność • Utrzymanie równowagi wodnej ustroju wiąże się zapewnieniem stałej efektywnej molalności we wszystkich przedziałach wodnych oraz ich stałego składu molalnego. • Osmolalnośc to stężenie substancji osmolalnie czynnych w roztworze wyrażone w mmol/kg H 2 O • Posm= 280 -285 mosm/ kg H 20 • Posm plazmy=2 x [ Na++ K+] + (glukoza) + (mocznik) – Glukoza (mg%) = Gluk (mmol) x 18 – Mocznik (mg%)= Mocznik (mmol) x 6

Substancje wpływające na molalnośc płynów ustrojowych • 1. Czynniki aktywne: • nieprzenikające przez błony komórkowe • decydujące o molalności: - Na, K, Glukoza • zapewniają przebłonny gradient osmotyczny • 2. Czynniki bierne • łatwo przenikające prze błony komórkowe • Nie mają wpływu na gradient osmotyczny • Etanol, Mocznik, Metanol, glikol etylenowy

Regulacja równowagi wodnej Fizjologiczna odpowiedz organizmu na brak H 20 (hipowolemie) H 2 O z przestrzeni WK do ZK Hormon antydiuretyczny ADH ↑P osm przestrzeni pozakomórkowej OUN uczucie pragnienia ↑ resorpcji H 2 O W kanaliku dalszym nefromu ↑ przyjmowania płynów Normalizacja Posm p. Pozakomórkowej (ZK) ↑ ilości H 2 O w przestrzeni ZK

↑ ANP (przedsionkowy peptyd natriuretyczny) ↑ filtracja w nerkach ↓ resorpcja Na ↓ aldosteron ↑ wydzielania Na ↑Objętość ZK↓ ↑ resorpcja Na ↑ ALDOSTERON ↑ renina ↑ angiotensyna II

Określania zapotrzebowania na wodę

Na podstawie masy ciała • Głównie u dzieci – 100 ml/ kg dla pierwszych 10 kg + – 50 ml/ kg dla dalszych 10 kg + – 20 ml / kg dla następnych 70 kg = 2500 m

Bilans wodny Pobór wody ( w ml) Straty wodne (w ml) Pokarmy płynne 1000 -1500 Nerki 1000 -1500 Pokarmy stałe 700 Skóra i płuca 900 Woda endogenna 300 Przewód pokarmowy 100 Suma 2000 – 2500 Dla wydalenie 1 g danej substancji z moczem potrzeba około 15 ml płynu.

Bilans wodny

Korekty bilansu • Gorączka – Wzrost temp. o 1 st ( > 37 st. C )– utrata wzrasta 0, 5 -1 l. – Gdy temp. Otocz > 25 st. C - 150 ml/ 1 st. C • Utrata przez przewód pokarmowy – Biegunki, wymioty – Odsysanie treści żołądkowej – Przetoki

Bilans wodny – – – Niewydolność serca, nerek Duże operacje ( p. pok) Dieta ścisła Żywienie pozajelitowe Rozległe oparzenia Duże urazy

Zaburzenia gospodarki wodnoelektrolitowej • Objętościowe – Odwodnienie – Przewodnienie • Zaburzenia osmolalności – Hipertonia – Hipotnia

Obraz kliniczny odwodnienia (dla mężczyzny 70 kg) Niedobór wody Pragnienie (u starszych często nie występuje) Ok. . 2 l Oliguria/ anuria, osłabienie, suche śluzówki, obniżone napięcie skóry gorączka 2 -4 l Zab. świadomości (splątanie , drgawki )ew. hipokaliemia, kwasica) Ok. . 4 l Objawy małej objętości krwi: tachykardia, zapadnięte żyły szyjne, tętno nitkowate , spadek RR, OCŻ >4 l

Obraz kliniczny przewodnienia – U większości ludzi nadmiar wody prowadzi jedynie do zwiększenia ilości wydalanego moczu – – – Wzrost ciężaru ciała Obrzęki Zastój w krążeniu płucnym Napięte żyły szyjne Wzrost OCŻ Przesięki do jam ciała

Zaburzenia osmolalności surowicy • Objawy ze strony OUN ( apatia, splątanie, drgawki) – przemieszczanie się płynów do i z przestrzeni wewnątrzkomórkowej • Stan kliniczny zależy od szybkości powstawania zaburzenia • Natychmiastowe leczenie Na >155 mmol/l lub < 120

Na Osmolalność MCHC (śr st. HGB w ER) MCV (śr. objętość krwinki czerwonej) Hct Hgb Stężenie białka Odwodnienie izotoniczne N N ↑ Hipotoniczne ↓ ↑ ↑ Hipertoniczne ↑ ↓ ↑ Przewodnienie Izotoniczne N N ↓ Hipotoniczne ↓ ↑ ↓ Hipertoniczne ↑ ↓ ↓

Wyrównanie niedoborów 1. Wyrównanie połowy niedoborów w ciągu pierwszych 8 godzin 2. Ponowna ocena stanu pacjenta. 3. Wyrównanie ½ na nowo obliczonego deficytu w ciągu kolejnych 8 godzin 4. Ponowna ocena stanu pacjenta.

• Różnicowanie głównych rodzajów zaburzeń wodnych opiera się na zrozumieniu roli jonu Na – jest to główny kation przestrzeni ZK, decydujący o efektywnej molalności danego płynu. • Zaburzenia powstają w przedziale zewnątrzkomórkowych i wewnątrzkomórkowym a przyczyną ich jest nieprawidłowe wzajemne proporcje Na i H 2 O

Odwodnienie izotoniczne (↓H 20, ↓Na+) utrata wody w równej proporcji z sodem • Etiologia: • • • Pokarmowa: wymioty, biegunka, wodobrzusze, przetoki, odsysanie treści pokarmowej. Nerkowa: faza wielomoczu w ONN, leki moczopędne. Utrata krwi Nadmierne poty Uwięzienie płynów w tzw. „trzeciej przestrzeni” (niedrożnośc jelit, zapalenie otrzewnej, płyn w jamach opłucnowych, oparzenia)

• Objawy – Dominują objawy hipowolemii – spadek AD, tachykardia, brak wypełnienie żył szyjnych, spadek ośrodkowego ciśnienie żylnego, zmniejszenie diurezy – Zaburzenia funkcji OUN (senność, splątanie), suchość błon śluzowych, osłabienie perystaltyki, zmniejszenie elastyczności skóry. ZK WK

• Leczenie – Podawanie płynów elektrolitowych pozajelitowo w objętości równej utraconej – Jeśli deficyt przekracza 2 l – w pierwszej dobie wyrównuje się 50% niedobory.

Odwodnienie hipertoniczne (↓H 20, NA+ ) Etiologia – Ograniczona podaż wody – szczególnie zaburzenie uczucia pragnienia w podeszłym wieku – Zwiększona utrata wody • podwyższone parowanie niewyczuwalne (sztuczna wentylacja, gorączka, poty) • Zwiekszona diureza (moczówka prosta, diureza osmotyczna wywołana hiperglikemią, mannitolem) • biegunki • Ocena zapotrzebowania (w litrach) 1 - (140/Na ) x 0, 6 x masa ciała (kg)

Objawy • • • Hipowolemia Odwodnienie OUN Hipernatremia Na >145 mmol/l Hipermolarnośc osocza Zmniejszenie MCV

Leczenie – Na < 160 - duża podaż płynów p. o – Na > 160 – pod kontrolą OCŻ – Początkowo 0, 45 % Na. Cl , potem np. . 5% Glukoza Im wyższe stężenie Na we krwi tym wolniejsza normalizacja ( przy Na > 170 normalizacja powinna trwać 2 -3 dni) - Tempo uzupełniania deficytu dostosowane do czasu w jakim on powstał.

• Jeżeli uzupełnianie wody jest zbyt szybkie może dojść do szybkiego zmniejszenia natremii i obrzęku mózgu. • Jeśli występują objawy wzmożonego ciśnienie śródczaszkowego (nudności, wymioty, zaburzenia świadomości, bradykardia) - może to być sygnał do zaprzestania podawania wody.

Odwodnienie hipotoniczne Etiologia: • Utrata wody i nieproporcjonalnie większa utrata Na przez: – Przewód pokarmowy – Nerki (leki moczopędne, nefropatia z utr. Na, hipoaldosteronizm)

Objawy: • hipowolemia, obrzęk mózgu, gorączka, brak uczucia pragnienia. • Hiponatremia ( Na < 135) • Wzrost MCV ↑Na

Leczenie • Na > 125 – podaż soli w diecie ( solone pokarmy) • Wlew z soli fizjologicznej tylko ½ zapotrzebowania – pozostałą część r-rami wieloelektrolitowymi • Przy b. nasilonych zaburzeniach + zaburzenia z • CUN ( drgawki , śpiączka) – r-ry hipertonicznej soli • Dostosowywanie czasu korekty zaburzeń do czasu w jakim one powstały (możliwość demielinizacji mostu – ogniskowe uszkodzenie OUN na skutek szybkiego odwodnienie neuronów)

Przewodnienie izotoniczne • Etiologia - nadmierna podaż wody i sodu Upośledzona czynność nerek Zastoinowa niewydolność krążenia Choroby wątroby (nadciśnienie wrotne, marskość) Niedoczynność tarczycy Niedobory białka Objawy: Obrzęki

Leczenie: - ograniczenie dostarczenia wody i sodu - wymuszenie diurezy. - leczenie choroby podstawowej.

Przewodnienie hipertoniczne (H 20 , NA+ ) • Etiologia - podawanie hipertoniczych płynów chorym z niewydolością nerek - nadmierna podaż wodorowęglanu sodowego - picie wody z dużą ilością Na. Cl (Woda morska, okres około i pooperacyjny) Objawy: - obrzęki, podwyższone AD, pragnienie. - ↑ temp. C, zaburzenia świadomości, senność, - ↑ Na >145 mmol/l - ↑ MCV

Leczenie • Odstawienie płynów zawierających Na • Forsowanie diurezy (furosemid) • Hemodializa Na ↓

Hiponatremia ( Na < 135) • Przewodnienie hipotoniczne – Etiologia • zaburzenie wydalania płynów, obrzęki, wodobrzusze ( niew. krążenia, marskość wątroby) • Jatrogenna – nadmierna podaż płynów bezelektrolitowych chorym z niewydoln. nerek • Zespół nieadekwatnego wydz. ADH (w okresie około i pooperacyjnym pod wpływem hipoksji, bólu, opioidów, hipoglikemii) • niedoczynnośc tarczycy – Ocena przewodnienia • ( 1 - Na akt/ Na należne) x 0, 6 x masa ciała (kg)

Objawy: • Obrzęk mózgu (nudności, wymioty, splątanie, bradykardia) • Skąpomocz • Zmniejszenia Na w surowicy • Wzrost MCV

Leczenie • Ograniczenie oddawania wody • Wymuszenie diurezy • Hemodializa

Gospodarka potasowa • Hipo i hiperkaliemia tym groźniejsza im szybciej narasta- zaburzenie przewodnictwa • Główny kation przestrzeni wodnej wenątrzkomórkowej • N stężenia w surowicy 3, 8 -5, 4 mmol/l • Warunkuje prawidłową czynność serca i przewodnictwa nerwowego • Dzienne zapotrzebowanie wynosi 1 mmol/ kg • Insulina powoduje przechodzenie K do komórki ( podobnie jak adrenalina, aldosteron, alkaloza) • Niebezpieczeństwo hipokaliemii przy podawaniu insuliny • W kwasicy potas „wychodzi” z komórek

Gospodarka potasowa Ocena stężenia K powinna się zawsze powinna się odnosić do p. H • Zmiana p. H o 0, 1 prowadzi do przeciwstawnych zmian stężenia K o 0, 4 – 0, 5 mmol • Prawidłowy poziom K w kwasicy oznacza jego niedobór

Przyczyny niedoboru • Utrata K prze p. pok. (wymioty, biegunki, przetoki, aspiracja treści żołądkowej) • Przez nerki (leki moczopędne, diureza osmotyczna w cukrzycy, choroby nerek, niedobór magnezu) • Zasadowica, nadczynnośc tarczycy, hipotermia, ostra białaczka.

Objawy • Zaburzenia rytmu serca, częstoskurcze, migotanie komór, • W EKG obniżenie odcinka ST • Osłabienie siły mięśniwej • Zaparcia, niedrożnosc porażenna jelit • Apatia, nadpobudliwośc nerwowa • Senność, śpiączka

Niedobór potasu-zasady substytucji • Aby podwyższyć poziom K o 1 mmol należy podać • K < 3 mmol/l – min. 200 mmol/ dobę • K 3 – 4 mmol/l – min. 100 mmol/ dobę • Często wystarcza substytucja doustna • Banany, sok pomarańczowy, suche owoce, Kalipoz 10 mmol

Niedobór potasu-zasady substytucji • Substytucja dożylna • • • Utrzymanie diurezy – 50 ml/ godz Wlew 20 – 40 mmol KCl w 500 ml soli Podawanie 10 -20 mmol/ godz. ( maks 40 mmol/ h !!!) Dawka dobowa 100 -200 mmol Roztwory zawierające maks. 40 mmol/l

Hiperkalemia >5, 5 mmol/l Przyczyny • nadmierna podaż K (płyny infuzyjne, przetoczenia krwi, krwotok do P. pok. (rozpad krwinek czerwonych) • zaburzenia wydalania przez nerki (niewydolnosc nerek), leki (inhibitory konwertazy, leki moczopędnę oszczędzające K) • Kwasica, rozpad komórek (z. zmiażdżenia, hemoliza, posocznica), heparyna.

Objawy • Zwolnienie przewodnictwa wewnątrzsercowego (bradykardia, dodatkowe skurcze, zatrzymanie krążenia w mech. Asystolii) • EKG – wysoki spiczasty załamek T, poszerzenie zespołu QRS, zanik załamka P • Spadek siły mięsniowej, porażenia, drgawki.

Nadmiar potasu - leczenie • Przy hiperkaliemii „przewlekłej „ • Zmiana leków, dieta ( ograniczenie owoców, soków, warzyw, mięs) • Przy hiperkaliemii zagrażającej życiu ( K > 6 ( 7) mmol) • 500 ml 20 % glukozy 20 j. insuliny / 1 -5 godz • 20 ml 10% glukonianu wapnia powoli i. v. Pod kontrolą EKG przez 2 min po 5 min powtórzenie • 50 -200 ml dwuwęglanu sodu 4, 2 % i. v • Wymienniki jonowe np. . Resonium 15 g x 4 per rectum • Dializa przy stężeniu > 6, 5

Gospodarka Ca • Wapń występuje w surowicy w formie związanej z białkami, siarczanami i fosforanami oraz w aktywnej fizjologicznie formie wapnia zjonizowanego. • Mimo że większość ogólnoustrojowej puli wapnia mieści się w kościach (99%), to jest on niezwykle istotny we wszystkich procesach życiowych, jak krzepnięcie krwi, przewodnictwo nerwowo– mięśniowe, aktywność hormonów i enzymów. • Prawidłowe stężenie wapnia w surowicy wynosi 2, 25– 2, 75 mmol/l, a wapnia zjonizowanego 0, 95– 1, 3 mmol/l.

Hipokalcemia Ca 2+ < 0, 95 mmol/l; Ca całkowity < 2, 25 mmol/l • Przyczyny – Niedoczynność gruczołów przytarczycznych (np. usunięcie ich w czasie wycinania tarczycy). – Niedobór witaminy D. – Zaburzenia wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym. – Ostre zapalenie trzustki. – Masywne przetoczenia krwi cytrynianowej. – Niedobór magnezu.

Objawy • Zwiększona pobudliwość nerwowo– mięśniowa (skurcze mięśni, krtani, naczyń wieńcowych, mózgowych, tężyczka). • Zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego (zmniejszenie pojemności minutowej serca, spadek ciśnienia tętniczego, komorowe zaburzenia rytmu).

Leczenie • Podawanie chlorku lub glukonianu wapniowego dożylnie (najlepiej do żył centralnych), pamiętając, że roztwory wapnia mogą być drażniące ze względu na wysoką osmolarność. • Po opanowaniu zagrażającej życiu hipokalcemii należy wdrożyć leczenie przyczynowe.

Hiperkalcemia Ca 2+ >1, 3 mmol/l Ca całkowity > 2, 75 mmol/l • Przyczyny – Choroba nowotworowa. – Pierwotna nadczynność gruczołów przytarczycznych. – Zatrucie witaminą D.

Objawy • • Wymioty, zaparcia, wielomocz, kolka nerkowa, osłabienie siły mięśniowej, senność, częstoskurcz, niemiarowości, nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy przy bardzo wysokich stężeniach wapnia (> 4 mmol/l) objawom tym towarzyszyć może dużego stopnia odwodnienie, • niewydolność krążenia i śpiączka (daje obraz przełomu hiperkalcemicznego)

Leczenie • • Postępowanie w zagrażającej życiu hiperkalcemii polega na stosowaniu: Glikokortykosteroidów. 0, 9% Na. Cl i 5% glukozy (3 l/12 h). Furosemidu – 100 mg/d. Wskazana bywa hemodializa.