Facult de medecine de Constantine Hopital militaire regional

Faculté de medecine de Constantine Hopital militaire regional universitaire de Constantine LA LEPTOSPIROSE Dr S. INOURI Service des maladies infectieuses/ HMRUC

PLAN I/ INTRODUCTION II / EPIDEMIOLOGIE a/ Agent causal b/ Réservoir c/ Transmission d/ Répartition Geographique III/ PHYSIOPATHOLOGIE IV/ CLINIQUE +++ Polymorphisme clinique V/ DIAGNOSTIC VI/ TRAITEMENT A/Traitement curatif B /Traitement preventif

I/ INTRODUCTION �Les Leptospiroses sont des anthropozoonozes de répartitions mondiale, accidentellement transmissible à l’homme, dues à des bactérie de genre leptospira. Il faut insister sur : * la diversité clinique extrême, * létalité importante, * l’efficacité de l’antibiothérapie. �MDO

II / EPIDEMIOLOGIE �Agent causal : les leptospires sont des bactéries hélicoïdales, flagellées, mobiles, difficiles a identifiées et a cultivées. Leptospire : L. beflexa : saprophyte (non pathogène) L. interrogans : pathogène. Comporte 230 sérovars = 23 sérogroupes. ( L. Ictéro-hemorragique , L. Canicola, L. Grippotyphosa. . . ). Possède un lipo polysaccharide (LPS) de surface identique a celui des BGN, qui est le support de la pathogénie et l’immunité

II / EPIDEMIOLOGIE (2) L. interrogans hélicoïdale

II / EPIDEMIOLOGIE (3) �Réservoir : l’homme est un récepteur accidentel. Essentiellement animal, mais se prolonge dans l’environnement. Animaux infectées (malade ou porteur chronique) : - Mammifères sauvages : rongeur (rat) +++, - Animaux domestiques : ovin, bovin, caprin, canide, chevale, ces animaux infectées éliminent de façon prolongée dans leur urines leptospires ; ils contaminent l’eau , sol

II / EPIDEMIOLOGIE (4) Réservoir = mammifères • asymptomatiques • portage prolongé • élimination urinaire

II / EPIDEMIOLOGIE (5) �Transmission : se fait soit Ø directement par exposition à l'urine d'animaux infestés, Ø soit le plus souvent indirectement dans l'eau souillée par les urines. Chez l'homme, la contamination est indirecte à travers les excoriations cutanées, les muqueuses conjonctivale, pharyngée, digestive, ou par inhalation. 1/3 = professionnel 2/3 = loisirs

�Répartition Geographique : Est mondiale, mais avant tout elle est fréquente, sous les climats chaud et humides (germe survie dans l’eau bouilleuse, chaude, alcaline). En Algérie : maladie se voit essentiellement en période éstivo-automnale. �Facteur de risque : Exposition professionnelle : agriculteur – éboueur – égoutier – mineur – travailleur des sablière et des rivière et abattoir , éleveur. Exposition de loisir : bain dans l’eau douce ; chasse ; pèche.

III/ PHYSIOPATHOLOGIE �Pénétration cutanée ou muqueuse vers le sang, �Migrartion rapide dans la majorité des tissus. �Progression et la multiplication sont freinées par le processeurs de phagocytose du système, endothéliale (cellule kupffer) , compléter par les AC opsonisants, et le complément. �La taille de l’inoculum conditionne la durés d’incubation, et la gravité de la maladie. �La lésion initiale tissulaire = endothélite des petits vaisseaux avec hémorragie : nécrose tubulaire rénale – hépatite choléstatique – alvéolite hémorragique.

IV/ CLINIQUE �Polymorphisme clinique manifestations extrêmement variées allant d'un syndrome pseudo grippal bénin à une atteinte hépatorénale potentiellement létale ; en fonction : 1 – de la densité d’inoculum. 2 – virulence de sérovar. 3 – réceptivité de l’hôte. 4 – précocité du traitement.

IV/ CLINIQUE (2) La forme classique : l’ictère fébrile à rechute. � Incubation : 2 – 21 jours, environ 14 jours, silencieuse. � Début : brutale par : AEG - Asthénie intense +++ - frisson – Fièvre constante et élevée avec des céphalées intenses +++ myalgies intenses +++ (membre inf. ) : marche difficile. Epistaxis au début (DC différentiel = fièvre typhoïde).

IV/ CLINIQUE (3) Phase d’état : survient parfois, après une courte rémission clinique, mais le plus souvent sans transition ; comporte : A/ Syndrome infectieux et algique : constant généralement sévère : F 39° frisson – céphalée intense – myalgie intense réveiller par la palpation des masses musculaire – trouble digestive : anorexie ; nausée; vomissement, parfois douleur abdominal pseudo chirurgicale. A l’examen: douleur musculaire (mollet) +++ suffisions conjonctival bilatéral +++ et rarement éruption cutanée + SPMG – HPMG. ADP : rares.

IV/ CLINIQUE (4) B/Atteinte viscérale: Hépatique : ictère classiquement flamboyant jaune, apparaît entre 4 – 6 jours, max en 1 semaine ; HPMG dans 25% des cas ; augmentation de la bilirubine conjuguée modère augmentation 6 -80 mg/L ; augmentation modérée des transaminases ; TP rarement diminué ; évolution favorable. Rénale : plus sérieuse de la maladie, principalement cause de mortalité, survient seulement en forme ictérique, insuffisance rénale peut être : anurique, OU diurèse conservée, hémodialyse ; hematurée et protéinurie. Manifestations hémorragiques : très fréquentes ; souvent respiratoire, digestive, rénale génitale. L’association de l’atteinte hepato-rénale avec signes hémorragiques définie de syndrome de Weil , de pronostic défavorable

IV/ CLINIQUE (5) Atteinte neurologique : méningite lymphocytaire, ou la formule panachée, pouvant se complique de l’encéphalite. Atteinte oculaire : suffisions conjonctivale, signes classique lors de la phase septicémique, en règle bilatérale (+) (-) hémorragique, conjonctivite, et régresse en 1 semaines = sans complication. Des complications de type uvéite s’observe dés la 02 ème semaines jusque à 1 ans elle est d’origine immune de pronostic grave. Atteinte cardiaque : myocardite généralement diagnostiquée à L’ECG : trouble de la repolarisation; trouble de conduction, parfois choc cardiogénique Atteinte pulmonaire : relativement fréquente, toux, dyspnée , hémoptysie, râles crépitant, TLT : opacité hétérogène, pneumonie atypique.

IV/ CLINIQUE (6) � FORMES CLINIQUES 1/ forme anéctérique pseudo grippale: début brutale – syndrome infectieux –myalgie – arthralgie – frisson – troubles digestifs – injection conjonctivale – fièvre – céphalée – exanthème morbiliforme. CRP > 100 mg/ L - triglycéride augmenter - protéine hématurie ++++ en absence de traitement les signes régressent en 4 – 6 jours, après 48 heures d’accalmie phase immune : Syndrome douloureux – fièvre – méningite lymphocytaire aseptique (stérile) d’évolution favorable, encéphalite et uvéite.

IV/ CLINIQUE (7) � 2/ Autres formes symptomatique: - Forme fibrille pure : fièvre seul isolée. - Forme méningée - Forme rénal pure. - Forme de la femme enceinte : mort fœtale – infection congénitale, accouchement prématuré. - Forme de l’enfant : rare, caractérisé par HTA – cholécystite alithiasique – pancréatite – douleur abdominal, rash cutanée – desquamation, choc cardiogénique => syndrome de Kawasaki.

V/ DIAGNOSTIC �Diagnostic non spécifique - Sang : hyperleucocytose à polynucléaires (jusqu’à 50 000 mm 3), thrombopénie (pouvant être < 30 000/mm 3), avec taux de prothrombine peu perturbé; élévation des transaminases (mais, la cytolyse est modérée), de la bilirubinémie à prédominance conjuguée, des phosphatases alcalines; élévation de la créatininémie, des CPK, - Urines : protéinurie, leucocyturie, hématurie microscopique, - LCR : pléiocytose panachée, hyperprotéinorachie, glycorachie et chlorurachie normales.

V/ DIAGNOSTIC (2) � Diagnostic spécifique Diagnostic bactériologique - examen direct du sang pendant la première semaine, du LCR en fin de première semaine et au début de la 2ème semaine, des urines dans la deuxième semaine (inconstant) : présence de fins spirochètes à l’examen au microscope à fond noir, - culture et identification du germe dans le sang, le LCR ou les urines aux mêmes périodes. La culture est lente et difficile : 2 mois - détection de l'ADN de leptospires par PCR dans le sang, le LCR ou les urines. Vu la longueur des délais de la culture et l‘apparition tardive des anticorps spécifiques, l’intérêt de la PCR est évident : elle permet un diagnostic direct dans le sang dès le premier jour de la maladie, elle se négative dans le sang vers le 10ème jour. La PCR dans les urines est positive jusqu’au 10ème jour.

V/ DIAGNOSTIC (3) Diagnostic sérologique : il permet un diagnostic à partir du 8ème jour : - le test de référence est le test de micro-agglutination de Martin et Pettit [MAT]. Le seuil de positivité est 1/100, mais, en zone de forte endémicité, il faut retenir un titre. Mat ≥ à 400. Le test MAT nécessite donc, le plus souvent, d’être répété à distance afin d’évaluer la cinétique du titre des anticorps. Ce test ne détecte que les sérogroupes inclus dans le panel d’analyse, le plus souvent 24 sérogroupes, certains sérogroupes échappant ainsi au MAT. La présence de plusieurs sérogroupes est fréquente au début de la maladie (réactions croisées).

mise en évidence de leptospire au µ scope à fond noir à ; Hémoculture 1 ère semaines - LCR 1 ère – 2 ème semaines - urine 2 ème semaines.

V/ DIAGNOSTIC (4) �l'ELISA par technique immunoenzymatique de détection des Ig. M. �les tests de diagnostic rapide sur bandelettes. �En pratique, on définit ainsi les cas de leptospiroses : - cas probable : une sérologie par MAT avec un titre d'au moins 1/100 (1/400 dans les régions endémiques) avec au moins un antigène pathogène, - cas confirmés : Séroconversion ou séroascension (x 4) du titre entre 2 prélèvements; PCR (sang, LCR, urines); Isolement de leptospires (sang, LCR, urines).

VI/ TRAITEMENT � A/Traitement curatif 1°/ - traitement étiologique : L’antibiothérapie précoce réduit la durée et la sévérité des symptômes ATB Avant le 5 jours après le début de la maladie , germe sensible à la majorité des ATB : peni. G (IV) 50. 000 UI / Kg / j pd 7 - 10 jours. peni. de groupe A : 1 g tout 8 heures pd 7 -10 jours : adulte. 50 mg / kg / j 3 prisse (I. V) : enfant. Cycline : (doxycycline) : 200 mg / j : Adulte. Cetriaxone 2 g / 24 h. Macrolide. En pratique : - traitement des formes non sévères : premier choix doxycycline, amoxicilline ou ampicilline. - traitement des formes sévères : ceftriaxone, pénicilline G, amoxicilline ou ampicilline

VI/ TRAITEMENT (2) 2° / - traitement symptomatique : - Epuration extra-rénale : insuffisance rénale, rhabdomyolyse sévère, - Ventilation mécanique: défaillance ventilatoire, hémorragie intra alvéolaire, SDRA, - Transfusion de plasma frais congelé, culots globulaires et concentrés plaquettaires : hémorragies massives, - Drogues vaso-actives : choc cardio-vasculaire.

VI/ TRAITEMENT(3) � B /Traitement preventif : DECLARATION OBLIGATOIRE Maladie professionnelle. Collective : compagne de dératisation. Individuel : éviter le contacte des plaies avec l’eau contaminer. port des lunettes – gants – bottes… VACCINATION : L. icterohaemorrhagiae (SPIROLEPT®) Réservée aux professions exposées (égoutiers, éboueurs). Protège contre l’ictèro -hémorragie. Schéma vaccinal : 2 injections à 15 jours d'intervalle, rappel entre 3 et 6 mois et ensuite tous les 2 ans. En cas de risque d’exposition à des eaux polluées, une Chimioprophylaxie par doxycycline 200 mg par semaine est efficace à 95%. Elle est utilisée pour des petits groupes exposés (militaires).