UNIVERSITE CONSTANTINE 3 FACULTE DE MEDECINE DE CONSTANTINE

UNIVERSITE CONSTANTINE 3 FACULTE DE MEDECINE DE CONSTANTINE DEPARTEMENT DE MEDECINE SOMESTHESIE Dr A. CHIKHI UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

I/INTRODUCTION II/PHENOMENES PERIPHERIQUES A/RECEPTEURS DE LA SOMESTHESIE 1/RECEPTEURS CUTANES 2/RECEPTEURS ARTICULAIRES ET MUSCULAIRES 3/RECEPTEURS VISCERAUX B/FIBRES AFFERENTES PRIMAIRES ET RACINES RACHIDIENNES 1/CLASSIFICATION DES FIBRES NERVEUSES 2/DERMATOMES III/PHENOMENES CENTRAUX A/AU NIVEAU MEDULLAIRE 1 -Terminaison des FAP 2 -Réponse des neurones médullaires aux messages somesthésiques 3 -Voies ascendantes impliquées dans la somesthésie B/STRUCTURES SUPRASPINALES ET SOUS CORTICALES 1 -Structures lemniscales 2 - Structures extralemniscales C/AIRES CORTICALES DE PROJECTION SOMESTHESIQUE UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

Les sensations somesthésiques peuvent être classées par rapport : 1/ à la modalité sensorielle : il s'agit alors de sensations tactiles, de pression, de douleur, des sensations thermiques (chaud et froid), des sensations de mouvement ou de position d'un segment du corps 2/ à la localisation des récepteurs : on parle alors d'extéroréception pour les sensations issues de la peau (tact, chaud, froid, douleur), d'intéroréception pour les sensations d'origine viscérale (douleur, soif, faim, etc. ), de proprioception pour les sensations issues de l'appareil locomoteur (sensation de position, de mouvement, douleur); UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

Classiquement, la somesthésie regroupe trois modalités de sensibilité somatique CONSCIENTE. 1/ La sensibilité extéroceptive: o Tactile, ou toucher à la pression et aux vibrations, par les mécanorécepteurs ; o Thermique, au froid et au chaud, par les mêmes récepteurs ; o Nociceptive, à la douleur, par les mêmes récepteurs. 2/ La sensibilité proprioceptive consciente : o Élongation musculaire, par les fuseaux neuromusculaires o Contraction musculaire et tension tendineuse, par les récepteurs tendineux de Golgi ; o Mouvement articulaire (kinesthésie) o Nociception musculo-tendino-articulaire 3/ La sensibilité intéroceptive ou viscérale : essentiellement les douleurs viscérales mais aussi la sensibilité viscérale profonde comme le rythme ventilatoire , cardiaque, la réplétion gastrique ou vésicale etc. (généralement inconsciente) assurée par des mécanorécepteurs, des barorécepteurs etc. UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

Deux rôles principaux : 1 -Averti sur les modifications du milieu extérieur. 2 -Permet l’exploration des formes et l’adaptation des gestes et positions. Cette modalité sensorielle se distingue par : • la distribution répandue des récepteurs*. • la diversité des sensations transmises. UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

II/RECEPTEURS DE LA SOMESTHESIE UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

II/RECEPTEURS DE LA SOMESTHESIE Ils constituent des transducteurs d’énergie*, on distingue : A/Les récepteurs cutanés : UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

METHODE D’ETUDE CHEZ L’HOMME : l’intra-neuro-micrographie Contrairement à l’animal , cette technique permet chez l’homme de corréler l’activité électrique enregistrée d’une fibre sensitive à une sensation perçue par l’individu. UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

1/mécanorécepteurs cutanés de bas seuil : activés par de faibles stimulations mécaniques de la peau, on distingue : A- Récepteurs à adaptation rapide : • corpuscules de Pacini: RA 2* • corpuscules de Meissner: RA 1** • récepteurs annexés aux poiles (rôle similaire aux Meissner qui sont absents au niveau de la peau poilue). UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

Courbes des sensibilités vibratoires pour le corpuscule de Meissner et de Pacini UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

B - Récepteurs à adaptation lente : • disques de Merkel: SA*1 (contact continu d’un objet avec la peau , bords , angulations et objets pointus: lecture du Braille+++) • corpuscules de Ruffini: SA 2 (étirements, déformations prolongées de la peau: forme des objets dans la main, mouvement des doigt). Ces récepteurs sont généralement innervés par des fibres myélinisées de gros diamètre de type Aβ. UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

Densité des principaux mécanorécepteurs cutanés au niveau de la main UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

Propriétés des champs récepteurs des mécanorécepteurs cutanés de la pomme de la main UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

2/thermorécepteurs de bas seuil : Activés par de très faibles variations de la température cutanée. a/ thermorécepteurs au froid : activés par toute température de 1 à 20°C au dessous de la température normale de la peau (32°C). la fréquence de décharge est proportionnelle à l’intensité du froid et à la vitesse d’installation de celui-ci. b/ thermorécepteurs au chaud : activés entre 32 et 45°C, au delà, ce sont les nocicépteurs au chaud qui interviennent. Ils sont innervés par les fibres fines Aδ et C. UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

REPONSE DES THERMORECEPTEURS AU FROID UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

B/Proprio récepteurs : permettent la reconnaissance consciente de l’orientation spatiale des différentes parties du corps , la vitesse et le sens du déplacement. 1/Proprio récepteurs de bas seuil : Fuseau neuromusculaire (fibres Ia), organe tendineux de Golgi (fibres Ib). Récepteurs articulaires : tension articulaire, degrés de rotation, vitesse et sens du mouvement (fibres Aβ). 2/Propriocepteurs de haut seuil : nocicepteurs articulaires, musculaires (diminution du PH, accumulation d’acide lactique , traumatisme , inflammation articulaire. . . ) UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

PROPRIORECPTEURS MUSCULAIRES (voir physiologie des reflexes) UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

PROPRIORECEPTEURS ARTICULAIRES UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

C/Récepteurs viscéraux : mécanorécepteurs de bas seuil, Chémorécepteurs , nocicepteurs (généralement polymodaux). UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

III/FIBRES NERVEUSES AFFERENTES ET RACINES RACHIDIENNES : A/Classification des fibres afférentes primaires : Classées en fonction de leur diamètre, leur vitesse de conduction et leur caractère myélinisé ou non * Afférentes cutanées Aα Aβ Aδ C Afférentes musculaires I III IV Diamètre (μm) 13 -20 06 -12 01 -05 0. 2 -1. 5 Vitesse de conduction 80_120 35 -75 Récepteur sensoriel Propriocepteurs musculaires Mécanorécepteurs cutanés 05 -30 0. 5 -02 Douleur Chaud Froid UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

ELECTRONEURONOGRAPHIE UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

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B/Notion de dermatome : C’est la surface de la peau innervée par des fibres issues d’une même racine rachidienne. Schéma. -Il existe un important chevauchement entre les dermatomes différentes racines*. -Intérêt en clinique UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

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III/PHENOMENES CENTRAUX UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

ORGANISATION DE LA SUBSTANCE GRISE MEDULLAIRE UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

TERMINAISON DES FAP AU NIVEAU DE LA SUBSTANCE GRISE A LA JONCTION RADICULOMEDULLAIRE POSTERIEURE LES FAP SE SEPARENT EN DEUX GROUPES: • Fibres fines (issues des thermorécepteurs et nocicepteurs) forment un faisceau lateroventral (couches I et II ipsilaterales) • Fibres de gros diamètre(issues des mécanorécepteurs cutanés de bas seuil et des propriocepteurs) forment un faisceau médiodorsal (couches III, IV et V ipsilaterales) UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

TERMINAISON DES FAP AU NIVEAU DE LA SUBSTANCE GRISE DE LA MOELLE UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

Les portions centrales des fibre afférentes primaires se terminent sur plusieurs segments médullaires UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

REPONSES DES NEURONES MEDULLAIRES AUX MESSAGES SOMESTHESIQUES: DEUX TYPES DE NEURONES: § N spécifiques : répondent à un seul type de stimulation (mécaniques légères : III , IV et V ; mécaniques nocives: I § N non spécifiques ou convergents: répondent à différents types de stimulations (cutanées mécaniques légères , nocives, thermiques légères , nocives, proprioceptives , Viscérales nocives…etc. UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

VOIES ASCENDANTES IMPLIQUEES DANS LA SOMESTHESIE « Multiplicité des voies » DEUX GRANDS SYSTEMES* : 1/ SYSTÈME LEMNISCAL (des colonnes dorsales ou Cordonale postérieur) 2/SYSTÈME EXTRALEMNISCAL (antérolatéral) UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

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Trajet du système lemniscal * UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

ORGANISATION SOMATOTOPIQUE DES VOIES ASCENDANTES ET DES NOYAUX DES COLONNES DORSALES * UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

Trajet du système extralemniscal * UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

RESUMONS…. UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

SYSTÈME LEMNISCAL 1 - Faisceau des colonnes dorsales 2 - Faisceau néospinothalamique UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

LE SYSTEME EXTRALEMNISCAL : 1 - Faisceau paléospinothalamique 2 - Faisceau spinoreticulothalamique 3 - Faisceau spinomésencephalique UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

CONSEQUENCES CLINIQUES UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

STRUCTURES SUPRASPINALES ET SOUS CORTICALES IMPLIQUEES DANS LA SOMESTHESIE : A/STRUCTURES LEMNISCALES : 1 -Noyaux des colonnes dorsales. 2 -Thalamus somesthésique (noyau ventral postérieur latéral). B/STRUCTURES EXTRALEMNISCALES : 1 -Formation réticulée 2 -Noyaux intralaminaires du thalamus UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

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AIRES CORTICALES DE PROJECTION SOMATIQUE CONNECTIONS INTRACORTICALES DE S 1 UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

REPRESENTATION SOMATOTOPIQUE AU NIVEAU DES AIRES SOMESTHESIQUES * UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

Peau (RAR) Tissus profonds(pression, Position des articulations) Peau (RAR RAL) Tissus profonds (étirement Musculaire) ORGANISATION EN COLONNES CORTICALES UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

REFERENCES: 1. Neurosciencece. Purves D 2. Neurophysiologie. D Richard et D Orsal 3. Principles of neural science. E Kandel 4. Neurophysiologie. JF Vibert UNIVERSITE CONSTANTINE 3 , FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

UNIVERSITE CONSTANTINE 3 FACULTE DE MEDECINE DE CONSTANTINE DEPARTEMENT DE MEDECINE PHYSIOLOGIE DE LA DOULEUR Dr A. CHIKHI UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

DOULEUR DEFINITION: « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable , associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion » C’est un phénomène neuropsychologique qui comporte plusieurs composantes: • Composante sensori-discriminative • Composante affective • Composante comportementale UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

-Le terme nociception (nocere en latin=nuire) désigne l’ensemble des processus physiologiques qui permettent la détection des stimulations susceptibles de menacer l’intégrité de l’organisme. On qualifie de nociceptives ces stimulations ainsi que les réponses induites. -La finalité biologiques est celle d’un signal d’alarme utile à l’origine d’un ensemble de reflexes et de comportements protecteurs (reflexe de retrait, Immobilisation de la région lésée , comportement d’évitement…etc. ) UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

La douleur ne signifie pas un stimulus : la notion de douleur et nociception ne sont pas superposables : c’est un phénomène qui peut être modifié (modulé)par plusieurs facteurs : physiques, psychologiques et pharmacologiques et à différents niveaux (importance des systèmes de contrôle excitateurs et inhibiteurs). UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

RECEPTEURS DE LA DOULEUR: Ne sont pas individualisés sur le plan morphologique et correspondent à des terminaisons nerveuses libres; on décrit actuellement plusieurs types: 1 -Les thérmonocicepteurs : activés par des températures extrêmes (inf à 5°c et sup à 45°c )Correspondent aux terminaisons libres des fibres A delta myélinisées de faibles diamètre (VC 5/30 m/sec) 2 -Les mécanonocicepteurs : activés par stimulations mécaniques intenses, fibres A delta 3 -Les nocicepteurs polymodaux : stimulations mécaniques intenses , thermiques intenses , Chimiques et correspondent aux terminaisons libres des fibres C amyéliniques. Ces récepteurs sont largement répondus dans la peau et les tissus profonds et sont Souvent coactivés. 4 -Nocicepteurs silencieux: activés uniquement lors de modifications de l’environnement chimique des tissus tel que lors d’une inflammation UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

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ACTIVATION DES NOCICEPTEURS: Par l’intermédiaire de plusieurs récepteurs Membranaires dont on peut citer: -récepteurs TRP(TRPv 1, TRPv 2, TRPM 8…) -Canaux sodiques de type Na v 1. 7 -Récepteurs purinergiques -Certains récepteurs métabotropiques Lors d’une lésion tissulaire plusieurs Substances sont libérées : certaines sont Activatrices , d’autres sont sensibilisatrices (tableau)* UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

SUBSTANCES ACTIVANT OU SENSIBILISANT LES NOCICEPTEURS SUBSTANCE SOURCE EFFET POTASSIUM CELLULE LESEE ACTIVATION SEROTONINE PLAQUETTES ACTIVATION BRADYKININE KININOGENE PLASMATIQUE ACTIVATION HISTAMINE MASTOCYTES ACTIVATION PROSTAGLANDINES ACIDE ARACHIDONIQUE SENSIBILISATION DES CELLULES LESEES LEUCOTRIENES ACIDE ARACHIDONIQUE SENSIBILISATION SUBSTANCE P FAP SENSIBILISATION UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

AU NIVEAU MEDULLAIRE Les Fibres afférentes Primaires (FAP) rejoignent le système nerveux central par les racines rachidiennes postérieures dont Les corps cellulaires se situent au niveau des ganglions rachidiens* . La substance grise de la moelle épinière est divisée par Rexed en 10 couches (lames )sur la base de données citoarchitectoniques -les fibres A delta: se terminent dans les couches I , II et V -les fibres C: dans la couche II Au niveau de la substance grise , les FAP libèrent plusieurs substances: Le glutamate comme neuromédiateur ; la substance P , Le VIP , cholecystokinine et le CGRP comme neuromodulateurs. UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

-Terminaison des fibres afférentes primaires au niveau de la substance grise médullaire -Ce sont les couches les plus superficielles de la corne dorsale qui sont concernées par les messages douloureux UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

REPONSES DES NEURONES MEDULLAIRES AU MESSAGES DOULOUREUX : On distingue deux types de neurones médullaires: (voir somesthésie) 1/Neurones spécifiques : couche I, répondent aux stimulations nociceptives. 2/Neurones non spécifiques : stimulations mécaniques légères, intenses , thermiques légères , intenses , chimiques. ces neurones reçoivent des messages provenant de la peau , tissus profonds et permettent d’expliquer le phénomène de douleur référée. UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

Exemples de douleurs référées : irradiations au niveau de régions situées loin de la lésion à l’origine de la douleur , ce phénomène peut s’expliquer par une convergence Viscèro-somatique sur un neurone convergent. (voir cours somesthésie) UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

Réponses électrophysiologiques deux types de neurones nociceptifs: 1 -neurone nociceptif non spécifique : accroit son activité avec l’intensité de stimulation 2 -neurone nociceptif spécifique : ne répond qu’aux fortes intensités de stimulation UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

PRINCIPALES VOIES DE LA DOULEUR UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

Les voies de la douleur sont multiples , on peut citer: 1/Voie spinothalamique: comprend deux contingents: -latéral qui gagne le thalamus latéral et forme le faisceau néospinothalamique -médian qui gagne les noyaux intralaminaires du thalamus et forme le faisceau Paléospinothalamique 2/Voie spinoréticulothalamique: passe par la formation réticulé du tronc cérébral et Intervient dans la composante affective et comportementale de la douleur 3/Voie spinomésencephalique: nait de la couche I de Rexed et se termine dans la substance grise périaqueducale du tronc cérébral 4/Voie spinoamygdalienne: nait des couches I et V , se projette au niveau de l’aire Parabrachiale du pont puis gagne l’amygdale , intervient dans la mémoire de la douleur et les réactions comportementales et végétatives de la douleur UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

MECANISMES DE CONTRÔLE DU MESSAGE DOULOUREUX Ce contrôle s’exerce à deux niveaux du névraxe: 1 -au niveau segmentaire médullaire 2 -au niveau supraspinal par un contrôle descendant UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

1/CONTRÔLE SEGMENTAIRE DU MESSAGE NOCICEPTIF L’activation des fibres A beta de gros diamètre (véhiculant les messages tactiles et proprioceptifs ) inhibe l’activité du neurone spinothalamique et donc la transmission du message douloureux par l’intermédiaire d’interneurones inhibiteurs de la couche II de Rexed UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

La réponse induite par une chaleur nocive(A) est inhibée par stimulation des fibres de gros calibre (B) Les réponses aux chaleurs nocives (52°c) d’un autre neurone sont inhibées par stimulation Des colonnes dorsales (CD) à 5 Hz ( C ) et 50 Hz (D) UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

2/CONTRÔLE SUPRASPINAL DESCENDANT: UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

CLASSIFICATION DES DOULEURS: Selon les mécanismes en cause , on peut habituellement distinguer deux types de douleurs: 1. Douleurs par excès de nociception L’excès de stimulation nociceptive se voit dans la majorité de douleurs aigues (inflammatoires , traumatiques , infectieuses…) Ce type de douleurs répond favorablement aux antalgiques habituels. 2. Douleurs neuropathiques: Elles sont dues à une lésion du système nerveux périphérique ou central , ne répondent pas aux antalgiques habituels mais sont plutôt sensibles à certaines substances d’action centrale. UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE

REFERENCES: 1. Neuroscienceces. Purves D 2. Neurophysiologie. D Richard et D Orsal 3. Principles of neural science. E Kandel 4. Neurophysiologie. JF Vibert UNIVERSITE CONSTANTINE 3, FACULTE DE MEDECINE , DEPARTEMENT DE MEDECINE