ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR rr o T m o

ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ rr o T m o c s. t n e lea e R b d e s y d e M

Tehnica eso-gastro-duodenoscopiei a fost introdusă în pediatrie în 1971, constituind un progres evident în explorarea patologiei digestive la copil. Tehnică - Condiţiile examinării: Bolnavul trebuie să fie á jeun de cel puţin 6 ore (de la 6 la 36 luni), de 8 ore (la peste 36 luni), cu excepţia sugarilor mai mici de 3 luni şi a nou-născuţilor, la care perioada de repaus digestiv este de 4 ore. La nou născuţi, pentru a preveni orice risc de accident hipoglicemic, este necesar a administra apă fiartă glucozată sau chiar instalarea unei perfuzii cu soluţie glucozată, dacă examenul se face cu întârziere.

Informarea prealabilă a părinţilor şi copilului, la vârsta înţelegerii, este indispensabilă. Prezenţa părinţilor în timpul actului endoscopic depinde de dorinţa familiei, dar şi de preferinţele endoscopistului. Neliniştea părinţilor fiind întotdeauna, în mod deosebit, resimţită de către copii, prezenţa lor poate interfera cu tolerarea examenului. Recurgerea la o anestezie “faringo-laringeană” cu un anestezic local (pulverizaţii cu aerosoli de tetracaină 2% sau cu gel de xylocaină vâscoasă) face obiectul unor controverse, mai cu seamă pentru că bolnavii sunt speriaţi de pierderea sensibilităţii oro-faringiene. Pe de altă parte, anestezia faringelui îi interzice copilului de a-şi lua lichide sau alimentaţia cel puţin o oră după sfârşitul endoscopiei.

Sunt disponibile alternative pentru a minimaliza disconfortul eso-gastro-duodenoscopiei diagnostice: 1) Sedarea vigilă sau profundă, utilizând asocierea de benzodiazepine şi analgezice centrale sau un amestec echimolecular de O 2 şi de protoxid de azot (Eutonox); una sau cealaltă din aceste tehnici necesită prezenţa unui medic anestezist-reanimator; 2) Anestezia generală cu intubare traheală Anestezia generală cu sau fără intubaţie traheală este necesară pentru toate actele intervenţionale (extragerea unui corp străin, sclerozarea sau ligatura elastică a varicelor esofagiene, dilataţii esofagiene, gastrostomie percutană endoscopică, polipectomie) şi pentru ileocoloscopie.

Pentru actele convenţionale de eso-gastro-duodenoscopie diagnostică, unii pediatri folosesc asocierea pethidine-diazepam. După fixarea unei perfuzii i. v. în sala de endoscopie, se administrează 1 - 2 mg/kg corp de pethidine (maximum 100 mg), urmată de injecţia de Diazepam. Midazolamul, hidrosolubil şi a cărui durată de acţiune este mai scurtă, este de preferat azi: 0, 1 - 0, 2 mg/kg. Există şi preparate orale sau pe cale rectală de midazolam care au următoarea posologie: 0, 3 - 0, 4 mg/kg, de la naştere la 4 ani; 0, 15 mg/kg, de la 5 la 10 ani; 0, 07 - 0, 10 mg/kg, după vârsta de 10 ani.

Ca şi Diazepam-ul, Midazolam-ul poate provoca copilului o hiperreactivitate, chiar o agresivitate paradoxală. Ţinând seama de semi-durata “vieţii” midazolamului, este necesară o supraveghere, după endoscopie, de aproximativ 2 ore. La nou-născut şi sugarul mai mic de 3 luni nu se recomandă sedarea, ci se recomandă înainte de endoscopie, cu 30 - 60 minute, o injecţie de atropină (0, 01 mg/kg), din cauza riscului bradicardiei vagale. - Progresia gastroscopului. Ajutorul asistentei, special formată pentru astfel de investigaţii, este foarte valoros. Este de dorit ca părinţii şi copilul să se întâlnească cu ea înainte de endoscopie, pentru ca aceasta să le poată răspunde la diferitele întrebări vis-a-vis de acest act de investigaţie. Aceeaşi persoană va ţine copilul în timpul examinării.

Un alt asitent este necesar pentru a ajuta la realizarea unor gesturi tehnice şi la efectuarea biopsiei de mucoasă. Bolnavul va sta în decubit lateral stâng, cu capul în uşoară flexie, având piesa protectoare între dinţi, iar introducerea fibroscopului se va face cât mai simplu, gest ajutat de o mişcare inspiratorie. Sub controlul vizual şi insuflaţie moderată, aparatul progresează, endoscopistului oferindu-se 4 repere: - cardia; - angulus-ul; - pilorul; - genunchiul superior al duodenului.

Diafragmul “inseră” joncţiunea eso-gastrică la o distanţă faţă de arcadele dentare superioare variabil după vârstă (12 - 14 cm). La acest nivel, mucoasa gastrică cilindrică de culoare roză urmează mucoasei esofagiene malpighiene mai deschise la culoare (albicoasă-rozie). Joncţiunea mucoaselor esofagiene şi gastrice sau linia Z nu se vizualizează întotdeauna la nou-născut şi sugar mic. Cardia, cu excepţia cazurilor când este beantă, se vede greu, făcând mişcări de “deschidere” şi “închidere”. Se introduce, trecând de cardie, aer (“stomacul este insuflat”), primele fiind observate pliurile de pe faţa posterioară a stomacului. Trebuie examinate toate elementele anterior menţionate, cu atenţie să nu se producă o distensie gastrică prea accentuată, greu suportată de copil, mai ales de către nou-născut şi sugarul mai mic de 3 luni.

Recomandările GFHGNP (Cadranel, Gottrand, Mougenot, Olives) – completate cu diverse articole, la care se adaugă contribuţiile personale: A. INDICAŢII: Ø scop diagnostic: • hematemeza sau melena-cu caracter activ, persistent sau recidivant; • disfagie, odinofagie, refuz persistent de a se alimenta, durere toracică persistentă; • dureri abdominale înalte şi/sau tulburări dispeptice, când acestea se asociază cu semne sau simptome evocatoare ale unei patologii organice subiacente (pierdere ponderală, anorexie, anemie) şi o morbiditate semnificativă (absenteism şcolar, limitarea activităţii uzuale, spitalizări iterative);

• vărsături persistente, inexplicabile; • indicaţii de biopsie esofagiană, gastrică, duodenală, jejunală; • imagini radiologice anormale şi nedefinite; • ingestie de caustice suspectată sau certă; • maleze neexplicate ale nou-născutului şi sugarului; • anemie feriprivă inexplicată; • căutarea de leziuni digestive superioare macroscopice şi, mai ales, microscopice pentru diagnosticul de BII.

Øscop supraveghere (tot diagnostică)-examinări repetate sau secvenţiale: • supraveghere periodică în caz de endobrahiesofag; • urmărirea unor esofagite de reflux, UG-D, când rezultatele endoscopice şi/sau microscopice sunt susceptibile de a contribui la modificarea atitudinii terapeutice; • controlul evoluţiei sub tratament dietetic sau medicamentos a oricărei anomalii mucoase (enteropatie gluten sensibilă, intoleranţă la proteinele laptelui de vacă); • urmărire a eficacităţii eradicării varicelor esofagiene prin scleroză sau ligatură endoscopică sau deviaţie porto-cavă după transplant hepatic; • supraveghere şi exereză a polipilor gastrici sau duodenali; • supraveghere a unui rejet sau a altor complicaţii după transplant intestinal, hepatic sau hepato-intestinal.

Øscop terapeutic: • exereza leziunilor polipoide; • scleroza/ligatura varicelor esofagiene în timpul unei sângerări prin ruptură; • dilataţia stenozelor esofagiene; • realizarea unei gastrostomii; • hemostază endoscopică a unui UG-D hemoragic rezistent la tratamentul prin inhibitori de pompă de protoni; • extracţia corpilor străini blocaţi în esofag peste 6 ore, a celor ascuţiţi sau a corpilor străini intragastrici reţinuţi în stomac peste 2 -4 săptămâni sau a celor simptomatici; • baterii electrice blocate în esofag peste 3 ore sau când ele stagnează peste 3 zile în stomac.

B. NON-INDICAŢII: Øscop diagnostic: • RGE necomplicat; • dureri abdominale funcţionale necomplicate; • stenoză congenitală hipertrofică de pilor; • diskinezie antro-pilorică izolată.

Øscop de supraveghere: • supraveghere a cicatrizării leziunilor benigne (ER gr. I); • eso-gastrită neo-natală, ulcere gastrice sau bulbare medicamentoase (ulcere gigante circumferenţiale antrului pre-piloric); • vindecarea lambliazei duodenale; • controlul eradicării H. pylori după tratamentul unei gastrite cronice cu Hp (cazurile unde această eradicare nu poate fi efectuată prin metode non-invazive – test respirator cu uree marcată, depistarea antigenelor Hp în fecale).

Øscop terapeutic: • eradicarea profilactică a varicelor esofagiene, după un prim accident hemoragic prin ruptură. C. CONTRAINDICAŢII: • perforaţie digestivă.

- Contraindicaţiile medicale absolute ale endoscopiei la copil sunt puţine: - colapsul; - perforaţia digestivă; - peritonita toxică; - traumatismul coloanei cervicale. Fără să fie propriu zis contraindicaţii, se adaugă absenţa ajutoarelor calificate şi acordul părinţilor, cu excepţia urgenţelor.

Contraindicaţiile relative sunt următoarele: - Coagulopatiile sau trombocitopeniile severe care trebuie corectate înainte de practicarea biopsiilor endoscopice, dilataţiilor esofagiene şi ligaturii sau sclerozării varicelor esofagiene; - Antecedente recente de chirurgie digestivă; - Cu excepţia urgenţelor, la diabetici, investigaţia trebuie făcută cât mai devreme pentru a evita variaţiile glicemiei, respectiv bulversarea injecţiilor de insulină şi a meselor.

- Indicaţiile eso-gastro-duodenoscopiei Refluxul gastro-esofagian (RGE) RGE are o incidenţă estimată prin p. H-metrie de aproximativ 8%. Esofagoscopia permite diagnosticul complicaţiilor peptice ale RGE, dar şi a herniilor hiatale. De fapt, cu excepţia marilor hernii drepte şi a herniilor de volum mediu, nu există corelaţii bune între aspectele endoscopice şi radiologice ale herniilor hiatale. În plus, trebuie ştiut că relaţia între hernia hiatală prin glisare şi geneza RGE şi a esofagitei peptice rămâne încă controversată. Oricum, primul criteriu al diagnosticului endoscopic al herniei hiatale este ascensiunea liniei Z, peste 2 cm (în sus). Diagnosticul de esofagită peptică nu se poate face decât endoscopic. Esofagita este cel mai adesea localizată în 1/3 inferioară a esofagului.

Leziunea primară a esofagitei de reflux este un exudat “clivabil” pe o mucoasă hiperemică şi/sau hemoragică, care realizează o eroziune de formă ovalară sau lineară. Plisarea verticală a mucoasei esofagiene favorizează localizarea leziunilor în vârful pliurilor. De asemenea, leziunile chiar dacă sunt longitudinale, apar sub formă de stea, dacă ele sunt multiple şi confluente. Răspunsul la tratament şi prognosticul ulterior al esofagitei peptice depind de gravitatea leziunilor mucoasei observate endoscopic. Este imperativ să se evalueze severitatea esofagitei, pentru copii recomandându-se, în ultimii ani, următorul scor: - Grad 0 = mucoasă normală; - Grad 1 = eritem sau exudat mai mult sau mai puţin marcat, ovalar sau linear, unic sau multiplu dar localizat pe un singur pliu esofagian.

O roşeaţă circumferenţială cardială şi imediat deasupra cardiei, uneori intensă, este adeseori notată la nou-născut şi sugarul mai mic de 6 luni. Ea corespunde distribuţiei specifice la nivelul sfincterului inferior al esofagului a venelor intramurale organizate în vase paralele, parcurgând lamina propria de la linia Z pe toată înălţimea sfincterului esofagian inferior.

Aceste vase nu pot fi individualizate decât cu fibroscoapele sau videoendoscoapele de ultimă generaţie. Acest aspect nu trebuie calificat ca “esofagită congestivă”. -Grad 2: eroziuni multiple localizate pe mai multe pliuri esofagiene longitudinale, confluente sau nu, dar nu circumferenţiale; -Grad 3: leziuni identice, dar interesând în totalitate circumferinţa esofagiană; -Grad 4: ulcer şi/sau stenoză peptică izolate sau cel mai adesea asociate leziunilor de gradul 1 -3; -Grad 5: endobrahiesofag asociat sau nu leziunilor precedente.

Distanţa care separă cardia de limita superioară a arcadelor dentare este măsurată în centimetrii. Localizarea circumferenţială a leziunilor trebuie precizată. Această analiză este indispensabilă pentru a evalua evoluţia lor sub tratament medical. Importanţa biopsiilor, adeseori mici şi superficiale, rămâne controversată. Dar, sub rezerva unei tehnici adecvate a prelevărilor, biopsiile de mucosă permiţând un examen microscopic de calitate, ele pot fi obţinute cu pensele convenţionale de biopsie. Eroziunile şi ulceraţiile asociate unui infiltrat inflamator nu sunt identificate microscopic decât la pacienţii care au o esofagită gravă.

În realitate, la un copil suspect de RGE, în absenţa esofagitei macroscopic decelabilă, practicarea de biopsii perendoscopice este utilă; se vor face cel puţin 2 biopsii la 23 cm deasupra liniei Z şi ele vor fi fixate în formol 10%. Existenţa unei hiperplazii bazale a epiteliului, a unei alungiri a papilelor sau prezenţa polinuclearelor neutrofile sau eozinofile în epiteliu sunt martorii unei esofagite microscopice, susţinând diagnosticul de RGE. Endoscopia rămâne singurul mijloc de a decela prezenţa şi întinderea esofagului Barrett sau a endobrahiesofagului care complică RGE, evoluînd de mai mulţi ani. În caz de stenoză peptică, biopsiile nu se pot face decât după dilatări.

Riscul apariţiei adenocarcinomului esofagian (un caz comunicat la vârsta de 11 ani !) impune, la copilul de peste 10 ani prezentând un endobrahiesofag, o esofagoscopie la 2 ani, în vederea căutării leziunilor de displazie prin biopsii multiple şi etajate. Dacă esofagoscopia nu este în general indicată în RGE ne-complicat, ea este indispensabilă diagnosticului şi urmăririi esofagitei peptice şi endobrahiesofagului. Hemoragiile digestive Superioritatea eso-gastro-duodenoscopiei faţă de bariu pasaj în precizarea etiologiei şi localizării unei hemoragii digestive înalte este clar stabilită ! Efectuată în clipa în care situaţia hemodinamică o permite, fibroscopia identifică în peste 80% dintre cazuri leziunea hemoragică.

Ea este examinarea care trebuie practicată ca primă intenţie în primele ore după episodul hemoragic. Etiologiile diferă după vârstă (vezi cursurile precedente de gastroenterologie). Ingestia de caustice Ingestia accidentală de substanţe caustice este frecventă la copil şi justifică, în primele 12 -24 ore care urmează accidentului, o esogastroscopie. Absenţa sau prezenţa de leziuni în cavitatea bucală sau faringe nu spun nimic despre integritatea sau lezarea esofagului ! Alcalinele cauzează o necroză de lichefiere care interesează straturile mucos, sub-mucos şi muscular ale esofagului şi stomacului. Acizii produc o necroză de coagulare care interesează, conform literaturii, preferenţial stomacul !

Fibroscopia, cunoscând că un examen prea precoce subestimează gravitatea leziunilor, precizează gravitatea şi întinderea leziunilor esofagiene interesând sau nu totalitatea circumferinţei esofagiene. După J. F. Mougenot leziunile post-caustice esofagiene sunt de 3 grade sau stadii: I: Mucoasă congestivă şi edemaţiată; II: Ulceraţie acoperită de false membrane; III: Ulceraţii necrotice şi hemoragice cu sfacele. Doar fibroscopia identifică leziunile gastrice. Ea este urmată de “fixarea” unei sonde nazo-gastrice în cazul leziunilor de grad II sau III circumferenţiale. Dacă aceasta nu previne apariţia stenozei, care se constituie într-un interval de 3 -6 săptămâni, ea uşurează dilataţiile ulterioare.

Durerile abdominale Este util, după şcoala franceză, de a le împărţi în dureri abdominale subacute, care evoluează de mai mult de 2 zile, dar de mai puţin de 3 luni şi în dureri abdominale cronice recurente, care evoluează de peste 3 luni, cu cel puţin 3 -4 episoade dureroase/lună. Durerile abdominale subacute, dacă au localizare în epigastru, trezind copilul noaptea şi/sau asociind tulburări dispeptice, pierdere în greutate, anorexie, anemie, fatigabilitate marcată, absenteism şcolar prelungit, justifică o fibroscopie digestivă înaltă. Identificarea Helicobacter pylori ca o cauză majoră de gastrită şi de ulcer peptic duodenal la copil, subliniază importanţa pe care endoscopia o are în diagnosticul leziunilor gastro-duodenale.

În absenţa tulburărilor dispeptice, o ecografie noninvazivă va preceda gastroscopia. Durerile abdominale cronice recurente survin în special la copilul de vârstă şcolară, iar cauzele organice sunt azi mai bine cunoscute, inclusiv datorită practicării endoscopiei. În practică însă, o gastro-duodenoscopie nu este justificată în faţa unor dureri abdominale paroxistic recidivante cu localizare periombilicară, cu durată scurtă, sub o oră, care apar ziua, izolate. Diaree, malabsorbţie Duodenoscopia cu biopsii multiple “substituie” biopsiile efectuate cu ajutorul capsulelor Watson sau Crosby, pentru diagnosticul leziunilor mucoasei intestinale responsabile de malabsorbţie şi/sau enteropatii, frecvent cu componentă exudativă.

Câteva reguli sunt de respectat în realizarea lor: prelevarea de la nivelul genunchiului inferior a cel puţin 4 biopsii, ceea ce permite obţinerea la cel puţin una din ele secţiuni bine orientate ale mucoasei duodenale. Aceste biopsii sunt fie fixate în formol 10%, fie puse pe o hârtie de filtru îmbibată în ser fiziologic şi imediat predate laboratorului de anatomie patologică pentru examen imunohistochimic. Examenul în microscopie electronică al mucoasei duodeno-jejunale, coloraţiile specifice pentru grăsimi, dozarea dizaharidelor intestinale nu sunt efectuate de rutină, ci doar dacă contextul clinico-biologic le impune.

Subliniem că duodenoscopia permite de a “evoca” de la început diagnosticul diverselor tulburări ale sintezei şi excreţiei chilomicronilor (a β-lipoproteinemia, hipo β- lipoproteinemia) în faţa unui aspect lactescent al mucoasei duodeno-jejunale. Mult mai rar permite recunoaşterea limfangectaziilor intestinale, sub rezerva că endoscopia trebuie să fie realizată după “încărcare” cu grăsimi timp de cel puţin 3 zile. Duodenoscopia permite de a constata uneori semnele caracteristice a leziunilor de atrofie vilozitară severă, reducerea, chiar dispariţia pliurilor duodenale. Alte indicaţii: Tranzitul baritat eso-gastric îşi păstrează superioritatea diagnostică faţă de esofagoscopie în anomaliile vasculare, în fistule eso-traheale, în plicaturile gastrice.

Ecografia ajută clinicianul în diagnosticul stenozei hipertrofice de pilor. În caz de dubii, este mai bine să se efectueze o gastroscopie decât un tranzit baritat. În atrezia de esofagoscopia este, în continuarea tratamentului chirurgical, un mijloc privilegiat în urmărirea zonei anastomotice şi depistarea leziunilor peptice.

Mucoasă esofagiană normală. Cardia cu tonus normal.

Esofagită neo-natală severă cu false membrane

Esofagită neo-natală cu leziuni ulcerate

Stenoză congenitală a esofagului

Cardia uşor beantă şi guleraş congestiv circumferenţial deasupra cardiei (esofagită catarală)

Esofagită congestivă: aspect congestiv al mucoasei esofagului inferior

Angajare hiatală şi eritem macular supravestibular: Esofagită peptică de grad I.

Esofagită de grad II: prezenţa la nivelul 1/3 inferioare a esofagului a multiple ulceraţii confluente non-circumferenţiale

Eroziuni exudative non-circumferenţiale: Esofagită peptică de grad II

Hernie hiatală

Hernie hiatală şi eroziuni exudative confluente şi circumferenţiale: Esofagită peptică de grad III

Esofagită de grad III: vaste ulceraţii confluente interesând toată circumferinţa esofagului

Stenoză peptică inflamatorie: Esofagită grad IV

Esofagită micotică: depozite albicioase care acoperă mucoasa esofagiană

Sindrom Mallory-Weiss: fisurare longitudinală a cardiei

Megaesofag idiopatic cu rezidii alimentare

Varice esofagiene (în cadrul unui cavernom portal)

Mici eroziuni ale părţii distale a esofagului, esofagită grad II după clasificarea lui Savary Miller (stânga). Acelaşi caz după prelucrare digitalizată a imaginii endoscopice suprafaţa patologică a fost calculată la 7, 13% (dreapta).

Eroziuni liniare ale părţii distale a esofagului, esofagită grad II -III după clasificarea lui Savary Miller (stânga). Acelaşi caz după prelucrare digitalizată a imaginii endoscopice - suprafaţa patologică a fost calculată la 27, 49% (dreapta).

Mici eroziuni multiple ale părţii distale a esofagului, esofagită grad II după clasificarea lui Savary Miller (stânga). Acelaşi caz după prelucrare digitalizată a imaginii endoscopice suprafaţa patologică a fost calculată la 7, 25% (dreapta).

Eroziuni şi eritroplazie a mucoasei, delimitând partea distală a esofagului, cu mici insule de mucoasă normală în zona patologică – endobrahiesofag cu esofagită (stânga). Acelaşi caz după prelucrare digitalizată a imaginii endoscopice - suprafaţa patologică a fost calculată la 64, 99% (dreapta).

Aspect nodular al mucoasei antrale şi fundice “specifice” infecţiei cu H. pylori.

Aspect congestiv şi peteşial al mucoasei antrale.

Aspect pavimentos (“în mozaic”) al mucoasei antrale

Ulcer circumferenţial la nivelul pilorului

Stenoză antrală prepilorică secundară cicatrizării ulcerului după tratament anti-H 2

Aspect nodular ombilicat pre-piloric corespunzând unui pancreas accesoriu

Polipoză gastrică

Diverticul gastric al marii curburi

Gastrită acută neo-natală

Ulcer rotund pe faţa posterioară a bulbului

Bulbită nodulară specifică infecţiei cu H. pylori

Duodenită nodulară specifică infecţiei cu H. pylori

Ulcer al feţei anterioare a bulbului (cu biopsie antrală pozitivă pentru H. P. )