Universidad Nacional del Litoral Escuela de Ciencias Mdicas

Universidad Nacional del Litoral Escuela de Ciencias Médicas Sociedad de Medicina Interna de Santa Fe Sociedad Argentina de Medicina Distrito Santa Fe 3 ra. Jornada de Medicina Interna de Santa Fe 24 - 25 septiembre 2009

Simposio de Gastroenterología Enfermedad Celiaca Enfermedad Inflamatoria Intestinal

André Vesalio Centro de Estudios del Aparato Digestivo Departamento de Endoscopía Digestiva Servicio de Cirugía Hospital Dr. J. M. Cullen Dr. Esteban D. Fleischer – Dr. Alfredo Nombarasco

Concepto n Enfermedad multisistémica caracterizada por una enteropatía secundaria a un proceso inflamatorio inmune (Auto. Inmune) inapropiado mediado por linfocitos T y B, inducido por el gluten de la dieta, que ocurre en pacientes con susceptibilidad genética conocida. n Debe Haber una malabsorción inducida por Gluten que provoca un cambio histológico en el Intestino

Prevalencia de Enfermedad Celiaca en Argentina Niños Adultos 1 / 67 1: 167 Multicéntrico 2008 -2009 Comisión Nacional Salud Ciencia y Tecnología Ministerio de Salud de la Nación Gómez JC ** Unidad de Soporte Nutricional y Mala absorción. Hospital San Martín. La Plata. U. N. L. P. ** Hospital de Gastroenterología "B. Udaondo". Universidad del Salvador

C. E. A. D. (Santa Fe Ciudad – Zona Centro) 1, 71 % de las Endoscopías presentan Imágenes compatible con atrofia vellositaria, con su correspondiente correlación histológica n La presencia de Atrofia Vellositaria no Significa Celiaquía n La ausencia de signos endoscópicos de Atrofia no indica que no la halla n

n Familiares de primer grado 1 de 2º grado 1 sintomáticos 1 : 10 n Familiares : 39 n Pacientes : 56

Patogenia Resistencia a la digestión Sobre crecimiento bacteriano Aumento de la permeabilidad Mucosa Ambiente GLUTEN Fenómenos inmunológico s Rotaviru s Genética HLA DQ 2/8

Formas clínicas Sintomática Presencia de anticuerpos específicos, atrofia vellositaria y, síntomas clínicos. Silente Presencia de anticuerpos específicos y, atrofia vellositaria. Latente o potencial Presencia de anticuerpos específicos.

Iceberg de la Celiaquía

Potencial: Asintomática. AC +. Biopsia –. n Latente / Silente: Asintomática. AC+. Biopsia +. n Sub-Clínica / Silente: Manifestaciones extra intestinales. AC+. Biopsias+. n Clínica: Manifestaciones digestivas. AC+. Biopsias+. n

Manifestaciones Clínicas Gastrointestinales • Diarrea • Esteatorrea • Flatulencia • Pérdida de peso • Dolor abdominal difuso Extraintestinales • Anemia • Hipertransaminasemia • Enf. ósea osteopénica • Síntomas neurológicos • Epilepsia con calcificaciones cerebrales • Alteraciones menstruales • Infertilidad • Abortos espontáneos • Estomatitis aftoide

n n Adultos: síntomas gastrointestinales n Diarrea crónica (síntoma más común) n Pérdida de peso n Anemia n Distensión abdominal n Lasitud y malestar Niños: síntomas gastrointestinales n Trastornos del desarrollo y crecimiento, pérdida de peso, desplazamiento del percentil de peso o de altura, estatura baja n Vómitos n Diarrea n Dolor abdominal recurrente n Emaciación muscular n Intestino irritable n Hipoproteinemia n Irritabilidad y descontento

n n Adultos y niños: síntomas no gastrointestinales n Deficiencia de hierro/anemia n Dermatitis herpetiforme n Neuropatía periférica n Deficiencia del ácido fólico n Densidad ósea reducida n Infertilidad no explicada Considerar EC en casos de: n Deficiencia inexplicada de ácido fólico, hierro, vitamina B 12 n Reducción de la albuminemia n Hipertransaminasemia inexplicada n Osteoporosis y osteomalacia n Dolor abdominal recurrente o distensión abdominal

Manifestaciones Extra. Intestinales

Síntomas más Comunes (CEAD Santa Fe) Anemia: 11, 11 % n Pérdida de Peso: 2, 78 % n Diarreas Crónicas: 33, 33 % n Distensión / Disconfort / Dispepsia “No Ulcerosa” /: 16, 67 % n Dispepsia “Tipo Ulcerosa”: 25 % (Hallazgo endoscópico) n Superposición con SII n

Grupos de riesgo Procesos asociados n n n Familiares de 1º grado Diabetes tipo I Sme. de Down Deficiencia de Inmunoglobulina A Enfermedad de tiroides AR juvenil Sme. Sjogren Dermatitis herpetiforme Alopecia areata Psoriasis Vitíligo n n n n Epilepsia con calcificaciones cerebrales Ataxia autoinmune Enfermedad inflamatoria intestinal Infertilidad Alteración del esmalte dental Miocardiopatía idiopática Manifestaciones extraintestinales aisladas (anemia / híper transaminasas)

Evolución de la Enfermedad Celíaca Adenocarcinoma n Linfomas n Yeyunitis Ulcerativa n Celiaquía Refractaria n

Complicaciones n n n n n Cáncer (globalmente 1. 3 : 1. 0) (sin contar el cáncer colorectal) Linfomas malignos Neoplasia del intestino delgado Tumores orofaríngeos Adenocarcinomas del intestino grueso Infertilidad inexplicada (12%) Osteoporosis (riesgo aumentado en los pacientes con sintomatología clásica) Detención del crecimiento Enfermedades autoinmunes

Diagnóstico Ø Sospecha clínica Ø Serología Ø Estudios genéticos Ø Endoscopia + biopsia duodenal (4 -6 biopsias por la naturaleza parcheada) Ø Histología / Técnicas de inmuno histoquímica.

Serología § Anticuerpo antiendomisio § Anticuerpo antitransglutaminasa tisular § Anticuerpo antigliadina tipo II Sensibilidad del 90%- Especificidad del 97%

Patrones endoscópicos n Pliegues festoneados (signo del peinado) n Patrón en mosaico n Patrón nodular n Disminución del Nº y altura de los pliegues. n Vasos por transparencia

Histología Clasificación de Marsh. n Estadio 0: Mucosa pre infiltrativa. n Estadio I: Aumento del número de LIEs a más de 30 por 100 enterocitos. n Estadio II: Hiperplasia de las criptas. n Estadio III: Atrofia vellositaria; A parcial, B subtotal, C total. n Estadio IV: Atrofia vellositaria e hipoplasia críptica.

Biopsia de Intestino Delgado Normal Atrofia

Conclusiones Diagnósticas Ac (+) Histología (+) Diagnóstico confirmado Ac (–) Histología (–) Diagnóstico excluido Ac (+) Histología (–) Seguimiento Ac (–) Histología (+) Descartar otras causas

Causas de atrofia vellositaria Sin LIEs n n n n n TBC SIDA Inmunodeficiencia común Enfermedad de Whipple Enteritis radiante Enf. inmuno proliferativa del intestino delgado Enfermedad de Crohn Gastroenteritis eosinofílica Enteropatía autoinmune LIEs n n n Giardiasis Sprue tropical Diarrea postinfecciosa Sprue colágeno Intolerancia a las proteínas (leche, soja)

Algorritmo Diagnóstico

Tratamiento Dieta libre de gluten n n n n Cantidad de Partículas de Gluten < 200 ppm o < 50 mgr. /día Avena? Tolerancia al gluten? Criterios de Remisión? Pacientes Potenciales? Asintomáticos? Suplementos vitamínicos Grupos de Apoyo Nuevos Tratamientos: n Interferencia en el ARN, evitar enzimas en proceso digestivos, etc.

Prevención Amamantamiento n Introducción del Gluten? n Vacunación? n Estudios Genéticos? n

Curso Anual de la Asociación de Gastroenterología de Santa Fe Enfermedad Celíaca Viernes 30 de Octubre de 2009 Salón Auditorio de OSDE 9: 00 hs.

Los esperamos Gracias por su atención