Dr Tedjo WP MM MARS 1 2 3

Dr Tedjo WP MM MARS 1. 2. 3. 4. Survior & Pembimbing KARS Anggota Komite Nasional Patient Safety PERSI IKPRS IRSJAM Mutu & Akreditasi

BAB V TAHAPAN ANALISIS AKAR MASALAH Didalam JCI edisi keempat menawarkan dua puluh satu langkah RCA yang komprehensif. Buku Pedoman ini menyederhanakan keduapuluh satu langkah tersebut menjadi tujuh tahap yang terdiri dari: • • Tahap Pertama: Inisiasi dan perumusan masalah Tahap Kedua: Penentuan Peristiwa Yang Terjadi Tahap Ketiga: Penentuan Critical Event Tahap Keempat: Identifikasi Akar Masalah Tahap Kelima: Identifikasi Alternatif Penanggulangan Masalah Tahap Keenam: Uji Coba Penanggulangan Masalah Tahap Ketujuh: Penetapan Upaya Penanggulangan Masalah

Herkutanto GURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI Pendidikan dibidang Kedokteran Aktifitas dibidang Keprofesian • Doktor (S 3), Dokter, Spesialis Forensik - Universitas Indonesia • Grad. Dip. Forens. Med. - Monash University, Australia Pendidikan dibidang Hukum • • Sarjana Hukum (SH) Universitas Indonesia, Fakultas Hukum Master of Laws (LL. M) La Trobe University, Australia School of Law Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Kementerian Kesehatan RI, 2012 - 2015 Ketua Konsil Kedokteran, Konsil Kedokteran Indonesia, 2014 - 2019 Clinical Risk Management Training – Royal Children Hospital, Melbourne, Australia Root Cause Analysis Training – Department of Health, Victoria, Australia

REFERENSI

“ALUR MANAJEMEN RISIKO” Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening 48 jam Grading risiko Investigasi & Analisis risiko or Evaluasi risiko Kelola risiko Tidak Ya Eliminasi risiko Kontrol : Mitigasi / Reduksi risiko Hindari risiko Transfer DECISION ? risiko

1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian ALUR INVESTIGASI INSIDEN Reporting 2 : Ka Bgn membuat Grading Awal 3 a Low 3 b Moderate 3 c High 3 d Extreme Ka Bgn / Unit 4 a Investigasi Sederhana 1 minggu 4 b Investigasi Sederhana 2 minggu Tim 4 c Investigasi Komprehensif / AAM (RCA) Max : 45 hari (1, 5 bln) 5 Tim Keselamatan Pasien RS • Menganalisa Grading / Regrading 6 Membuat Materi untuk Pembelajaran Lap Berkala Ke Komite Medik Investigasi & Analisa REDESIGN SYSTEM Feedback bulanan ke Unit terkait (Insiden yg sdh diupdate untuk membuat Trend Analisis Semua unit pelayanan / Instalasi

MATRIKS GRADING RISIKO Probabilitas Tak Significant 1 MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospi k 5 Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5 Moderat Tinggi Ekstrim Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4 Moderat Tinggi Ekstrim Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) 2 Rendah Modera t Tinggi Ekstrim Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali) 1 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim 7

Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko LEVEL/BANDS TINDAKAN EKSTREM (SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen MODERATE (SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko LOW (RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin 8

CONTOH • Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu • Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien • meninggal • Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah • terjadi kurang 2 tahun yang lalu • Skoring risiko : 5 X 3 = 15 • Warna Bands : Merah (ekstrim) 9

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal : 1

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal : Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama : ____________ Tanda tangan : Tanggal mulai Investigasi ____________ _ : Tanggal selesai Investigasi : Investigasi Lengkap : _____ YA/TIDAK Manajemen Tanggal : ________ Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah 1

CONTOH 1 • Pasien setelah dilakukan fisioterapi penyinaran dengan alat, terjadi luka bakar grade 1 • Fisioterapis adalah tenaga yg baru bekerja 1 bulan • Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang • Nilai probilitas = 2, karena kejadian jarang sekali terjadi � 2 -5 tahun sekali • Skor risiko = 3 X 2 = 6 • Warna bands = hijau � investigasi sederhana 1

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : • Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer • Petugas : fisioterapi kurang memahami penggunaan alat Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : • Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat belum di kalibrasi • Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak dilakukan orientasi, kredensial dan training Rekomendasi : Penanggung Tanggal : jawab Semua tenaga staf klinis baru Bg pelayanan 10 Juni 2018 harus dilakukan kredensial dan medis dan diklat orientasi Secara berakala harus dilakukan diklat penyegaran

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : • Training penggunaan alat bagi fisioterapis baru • Monitoring kinerja profesi Atasan langsung Tanggal : 10 Juni 2018 Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama : ____________ Tanda tangan : Tanggal mulai Investigasi ____________ _ : Tanggal selesai Investigasi : Investigasi Lengkap : _____ YA/TIDAK Manajemen Tanggal : ________ Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

TABEL ASESMEN RISIKO ( Diisi Oleh Unit ) No. Insiden Dampak (D) Jenis Insiden 1 2 3 Probabilitas (P) 4 5 1 2 3 4 Skor Risiko (D x P) 5 1 -25 Bands L M H Rangking Risiko Tindakan Penanggung Jawab E 1. 2. 3. 4. 1

RCA untuk Kuning atau Merah

• Tahap kesatu sampai dengan kelima dilakukan oleh Tim RCA yang dibentuk oleh pimpinan FASYANKES yang hasil akhirnya adalah teridentifikasinya alternatif penanggulangan masalah agar KTD serupa tidak terjadi dimasa mendatang. Keseluruhan proses RCA hingga teridentifikasinya alternatif penanggulangan masalah tersebut dituangkan dalam suatu laporan RCA kepada pimpinan FASYANKES secara lengkap. Selanjutnya, pada tahap keenam dan tahap ketujuh, berdasarkan laporan RCA tersebut pimpinan FASYANKES memilih upaya penanggulangan masalah yang diusulkan dalam laporan RCA untuk diuji coba dan ditetapkan setelah dilakukan beberapa penyesuaian dengan keadaan. • Dalam setiap tahap terdapat beberapa tujuan dan hasil yang diharapkan dapat dicapai melalui beberapa langkah tertentu. Selain itu terdapat pula beberapa contoh instrumen atau dokumen yang dibutuhkan

SUBSTANSI LAPORAN RCA 5 Uraian tentang Didapat dengan teknik Upaya Penanggulangan Risiko Hazard – Barier – Target Analysis 4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal 3 Critical Event / Primary Effect / CMP Diagram Analisis Perubahan 2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing 1 Rumusan Masalah Incident Report

URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN RCA Bahan dan Cara Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt Rumuskan Masalah Laporan Insiden Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone Identifikasi Solusi & Rekomendasi LAPORAN HASIL RCA Barier Analysis, Change Analysis

21 STEPS of RCA 1: Organize a Team 2: Define the Problem 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 13: Formulate Improvement Actions 5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate and Underlying Causes 8: Design and Implement Immediate Changes 9: Identify Which Systems Are Involved— The Root Causes 10: Prune the List of Root Causes 11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships Joint Commission International, Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques, 4 th Edition, Illinois, 2010 14: Evaluate Proposed Improvement Actions 15: Design Improvements 16: Ensure Acceptability of the Action Plan 17: Implement the Improvement Plan 18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results

Penyederhanaan Pengelompokan Langkah 2 RCA sesuai JCI 21 LANGKAH JCI Edisi 4 1: Organize a Team 2: Define the Problem 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes 8: Design and Implement Immediate Changes 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes 10: Prune the List of Root Causes 11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 13: Formulate Improvement Actions 14: Evaluate Proposed Improvement Actions 15: Design Improvements 16: Ensure Acceptability of the Action Plan 17: Implement the Improvement Plan 18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL 3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP 4 TETAPKAN AKAR MASALAH 5 TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 6 UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 7 UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO Tetap menggunakan rincian komponen yang sama

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA 1 Rumusan Masalah 2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian 3 Critical Event / Primary Effect / CMP 4 Risiko - Akar Masalah 5 Penanggulangan Risiko

Tahap Pertama: Inisiasi dan Rumuskan Masalah Tujuan dan hasil • Tersusunnya Tim RCA • Terrumuskannya masalah sesuai laporan insiden • Tercapainya pemahaman awal atas masalah untuk persiapan pencarian fakta dilapangan Untuk mencapai tujuan tersebut, dalam tahap ini dilakukan tiga langkah, yaitu (1) menyusun Tim RCA; (2) merumuskan masalah sesuai laporan insiden; (3) menyiapkan pencarian fakta di lapangan. Langkah 1: Menyusun Tim RCA • Pimpinan FASYANKES menetapkan tim RCA untuk suatu KTD tertentu dengan suatu keputusan tertulis; • Kualifikasi tim tersebut adalah mereka yang telah memahami teknik RCA dan memiliki cara pandang yang luas dalam melihat suatu masalah, serta mampu bekerja dalam kelompok; • Tim RCA yang ditunjuk tersebut berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang. Apabila dibituhkan ekspert/ahli di bidang tertentu maka Tim dapat meminta bantuannya kemudian; • Setelah tim terbentuk, pada pertemuan pertama segera menyusun agenda dan strategi pelaksanaan RCA sesuai dengan kondisi FASYANKES.

(Masukan: perlu ditambahkan di dalam langkah pembentukan tim RCA mengenai SK pembentukan tim. Diskusi: beberapa RS sudah memiliki SK tetap untuk tim RCA inti, bila butuh tim ad hoc diundang terpisah (tidak ada SK). Di RS pemerintah perlu SK agar proses RCA bisa berjalan. Bagaimana legalitas? Mohon diskusinya. Bila diputuskan ada SK, maka perlu dicantumkan waktu kerja tim yang sudah dibentuk) (Masukan uraian tambahan Membentuk Tim RCA Tim dibentuk secara ad hoc, terdiri dari : (mengacu ke referensi) 1. staf yang berkaitan dengan bidang yang berhubungan dengan kejadian yang tidak diharapkan 2. anggota Tim Keselamatan Pasien RS 3. staf yang memiliki tugas untuk meningkatkan mutu pelayanan. 4. Manajemen rs yang diberi kewenangan untuk memutuskan. 5. staf yang memiliki pengetahuan yang luas mengenai pelayanan kesehatan. 6. Keikutsertaan staf yang terkait langsung dimungkinkan namun harus disesuaikan dengan kejadian tergantung dengan situasi dan kondisi. Selain itu juga dapat diikutsertakan, atau Masukan: Jumlah anggota tim sebaiknya ganjil dan tidak lebih dari 9 (sembilan) orang • Ahli dapat dihadirkan dalam pertemuan tim sewaktu-waktu diperlukan. • Pemimpin atau ketua tim harus merupakan orang yang memiliki pengetahuan, minat dan kemampuan untuk melakukan RCA. Pemimpin berperan sebagai fasilitator yang mampu membangun komunikasi terbuka dan mengaktifkan partisipasi anggota tim. )

Langkah 2: merumuskan masalah sesuai laporan insiden JANGAN TERBURU-BURU MENGAMBIL ASUMSI APAPUN! • • Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera, Kebutuhan untuk mem”blame”, Mitos keliru tentang “akar masalah”, (Why) ? Ilusi common sense (akal sehat) dan realitas yang seragam Definisikan masalah & signifikansi. Perumusan masalah yang lengkap mencakup unsur: • WHAT • what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekuensi • merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang (primary effect) • primary effect adalah permulaan dari pertanyaan “mengapa” • dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja (jam berhenti, lengan patah, sistem gagal, dan sebagainya) • WHEN • merupakan waktu relatif dari primary effect • dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab (misalnya, setelah jam dinding jatuh) • WHERE • lokasi relatif dari primary effect • dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang di samping lapangan tenis)

f. WHO e. . SIGNIFICANCE • nilai relatif dari primary effect yang menimpa pada organisasi • jawaban atas pertanyaan: mengapa kita melakukan penyelesaian masalah • dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar pada organisasi / RS. Contoh Rumusan Masalah: Pasien X mengalami kejang setelah disuntik vit C di ruang gawat darurat pada pukul 14. 20 wib. Pasien dirawat selama 10 hari, dan peristiwa ini memberikan dampak terhadap reputasi rumah sakit dan pengeluaran dana perawatan ekstra oleh rumah sakit.

RUMUSAN MASALAH • • • WHO pasien wanita 53 th WHAT kejang WHERE di ruang gawat darurat WHEN suatu sore hari HOW setelah disuntik vit C Pasien wanita 53 th mengalami kejang setelah disuntik vit C di ruang gawat darurat pada suatu sore hari

(MASUKAN Merumuskan masalah) • Masalah yang akan dianalisis menggunakan RCA adalah kejadian sentinel atau kejadian yang menyebabkan kematian atau cedera berat atau kasus yang setelah dilakukan grading memerlukan analisis RCA. • Kejadian yang akan dianalisis berfokus kepada kejadian “salah” bukan mengapa kejadian tersebut terjadi. Merumuskan kejadian dengan menggunakan kata tanya: Apa, Siapa, Dimana, Kapan dan Bagaimana. • Kejadian didefinisikan dengan satu-dua kalimat pernyataan yang sederhana. Misal: operasi dilakukan pada area yang salah. )

Langkah 3: menyiapkan pencarian fakta di lapangan Pengumpulan Data • Fokus pada upaya pengumpulan data • Mengkaji Rumusan Masalah • Kumpulkan data sepanjang hal-hal terkait dengan apa yang tengah dicari (sesuai rumusan masalah) Tiga Jenis Informasi Utama • Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak langsung • Bukti-bukti fisik yang terkair dengan KTD atau Nyaris Cedera • Dokumentasikan bukti-bukti

Tahap Kedua: Tetapkan Peristiwa Sentinel • Tujuan dan hasil • Diperolehnya fakta-fakta di lapangan melalui wawancara, pengamatan, telaah dokumen • Diperolehnya peta kronologi peristiwa berdasarkan rumusan masalah dan fakta-fakta di lapangan • Langkah-langkah • Langkah 1: Melakukan pencarian fakta di lapangan

a. Langkah 1: Melakukan pencarian fakta di lapangan • Kumpulkan data yang relevan: • Proses identifikasi pasien • Jenjang para staf RS • Orientasi dan pelatihan staf • Penilaian kemampuan/pelatihan • Supervisi staf • Komunikasi antar staf • Ketersediaan informasi • Kecukupan dukungan teknologi • Pengelolaan/pemeliharaan peralatan • Lingkungan fisik • Pengendalian farmasi: penyimpanan dan akses • Pelabelan obat pasien • Strategi probing: • WHAT what else, what if • WHY why not, what if • WHEN why that time, who can proof • WHO why that person, how could that person • HOW how much, how long

b. Langkah 2: Menyusun peta kronologis peristiwa • Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui laporan kronologis kejadian (storytelling) • Laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang berhubungan dengan: • Manusia (who) • Benda (what) • Kerangka waktu linier (when) • Tempat (where) • Contoh: Incident report • Hakekat suatu laporan kronologis kejadian adalah suatu: • “urutan kejadian” • dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau • Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan belum tentu benar • Dapat mengarahkan pembaca laporan pada suatu konsekensi tertentu (dengan statement-statement yang tersirat) • Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan hubungan sebab-akibat • Pemetaan kejadian:

8. Contoh timeline:

Tahap Ketiga: Tetapkan Critical Event/Care Management Problems • Tujuan dan hasil Diperolehnya kejadian yang dianggap kritis (critical event). • Langkah-langkah • Langkah 1: Menentukan primary effect (PE): • PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya • Penting untuk menentukan arah investigasi • Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) • Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “ • Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE • Dalam setting RCA: • PE disebut sebagai “Critical Event” • Lambang:

7. Dalam setting klinis: PE disebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) b. Langkah 2: Menentukan PE dengan analisis perubahan:

a. Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976) b. Digunakan untuk menganalisis proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa berubah sehingga menimbulkan kejadian/event? ) c. Metode sederhana yang dapat membantu membandingkan proses yang berjalan efektif atau gagal. d. Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

Tahap Keempat: Tetapkan Akar Masalah 1. Tujuan dan hasil Diperolehnya akar penyebab timbulnya masalah. 2. Langkah-langkah a. Langkah 1: Menentukan pasangan dalam hubungan sebab-akibat

1. Tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi. 2. Hubungan sebab akibat fundamental: • Primary effect • Aksi: • penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes) • suatu gerakan atau sesuatu yang aktif • Kondisi: • penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan • sesuatu dalam keadaan pasif

3. Kondisi majemuk: • Aksi: penyebab yang mudah dilihat karena adanya “gerakan” • Kondisi: • penyebab yang di luar pengetahuan kita • dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (lihat gambar ) • Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak sehingga tidak sesuai dengan realita • Tidak semua kondisi patut ditindaklanjuti, oleh karena harus sesuai dengan interest investigator • Langkah 2: Menyusun bagan sebab-akibat • Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap PE • Rumuskan setiap penyebab ke dalam kategori Aksi dan Kondisi • Hubungkan setiap penyebab dengan kata-kata “disebabkan oleh” • Dukung setiap penyebab dengan bukti-bukti (evidence)

5. Diagram Tulang Ikan: • Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya • Hubungan kausal tidak linier • Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi • Hanya sebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor 2 yang perlu dipikirkan

6. Root causes = hazards, misalnya: a) Tidak ada mekanisme/SOP hand over b) Surgical Safety Checklist belum dilaksanakan dengan benar c) Peletakan obat anestesi di laci belum dikelompokkan d) Pemilihan obat tidak dilakukan bersama antara dokter dan farmasi e) Sasaran Keselamatan Pasien (six patient safety goals) belum dilaksanakan dengan benar

Tahap Kelima: Tetapkan Upaya Penanggulangan Risiko 1. Tujuan dan hasil Diperolehnya upaya-upaya untuk mencegah agar masalah tidak terjadi lagi. 2. Langkah-langkah • Langkah 1: Melakukan hazard-barrier-target analysis

1. Barrier: penghalang agar adverse event tidak terjadi 2. Instrumen untuk mengidentifikasi barier keselamatan untuk mencegah kejadian yang tak diharapkan 3. Analisis penghalang: a. Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya b. Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi: i. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden? ii. Mengapa penghalang gagal? iii. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang kembali? 4. Ada 4 tipe penghalang: a. Penghalang fisik b. Penghalang natural c. Penghalang tindakan manusia d. Penghalang administrasi

5. Kapan digunakan? (a)STAND ALONE (b)SETELAH SEMUA CAUSA/AKAR MASALAH DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA Akar penyebab = HAZARD (c)SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6) (i)Skala 1: paling tidak efektif (ii)Skala 6: paling efektif

Langkah 2: Menformulasi langkah perbaikan

Tahap Keenam: Uji Coba Upaya Penanggulangan Risiko • Tujuan dan hasil Diperolehnya upaya yang paling tepat dan mampu laksana untuk menanggulangi risiko. • Langkah-langkah • Langkah 1: Mendesain rencana perbaikan • Langkah 2: Memastikan akseptabilitas rencana perbaikan Tahap Ketujuh: Uji Coba Implementasi Upaya Penanggulangan Risiko • Tujuan dan hasil • Diperolehnya penerapan hasil uji coba lapangan. • Dilakukannya monitoring dan evaluasi. • Langkah-langkah • • • Langkah 1: Mengimplementasi rencana perbaikan Langkah 2: Mengembangkan cara pengukuran efektivitas upaya perbaikan Langkah 3: Mengevaluasi implementasi upaya perbaikan Langkah 4: Mengambil tindakan tambahan yang diperlukan Langkah 5: Mengkomunikasikan hasil

• RCA wajib dilakukan rumah sakit dan merupakan bagian dari Reporting and Learning System • Hasil akhir kegiatan adalah Laporan RCA kepada Direksi RS dengan komponen tertentu • Penyusunan diagram kausalitas BUKAN linier, tetapi mengikuti logika sehat

tedjowp 1209@gmail. com HERKUTANTO 52