Dmarche diagnostique Dmarche thrapeutique Aux urgences C A

Démarche diagnostique Démarche thérapeutique Aux « urgences » C. A. M. U 13 Mars 2006 Dr. X. Belenfant Service Néphrologie / Dialyse Hôpital André Grégoire - 93. 100 Montreuil

Les thèmes n Infections urinaires : diagnostic, CAT Cystite n Pyélonéphrite n Prostatite / Orchi-épididymite n n Rétention aigue d’urine : CAT n Hématurie : démarche diagnostique

Cystite : Diagnostic (+) n Femme jeune n n n Dysurie, pollakiurie, pesanteur pelvienne n n Facteurs favorisants : rapport sexuel récent, diaphragme, spermicide ménopause SANS fièvre / SANS douleur lombaire BU : Nitrite (+), Leucocytes (+), Sang (+) n n Sensibilité 80 -90%, Spécificité 70 -82% VPN 99% !!! Si douleur lombaire, fièvre, ou sexe masculin = le diagnostic de cystite est récusé +++

Démarche thérapeutique : cystite n 1 ier épisode n n ex. complémentaires = 0 ATB 1 ou 3 jours : Fluoroquinolones * n n n • • Education +++ (toujours !) Autres cas n • 7 jours si : diabète, > 65 ans, SF > 7 jours, immunodéprimé, grossesse ** ECBU systématique ATB 3 jours : Fluoroquinolones* Réévaluation à 48 -72 h Education +++ Ciprofloxacine 250 mg x 2 / Ofloxacine 200 mg x 2 / Norfloxacine 400 mg x 2 / Bactrim fort x 2 Bastrim : sauf si Résistance locale > 15 -20%, pas d’ATB récent (non conseillé en 1 ière intention en France) Grossesse : Bactrim / Ampicilline + aminoside / Céphalosporine 3

Pyélonéphrite : diagnostic (+) n n n Douleur lombaire Fébrile Mais aussi : n n Colique néphrétique fébrile Dysurie fébrile +++ n Contact lombaire douloureux n Femme jeune / ATCD d’infection urinaire n BU (+) : Nitrites (+) leucocytes (+), sang (+) n n Une BU (-) n’exclut pas le diagnostic (obstacle +++) !!! Signes de gravité / terrain : n n Tolérance du sepsis : hémodynamique, respiratoire, neurologique, intolérance digestive (iléus) Insuffisance rénale (clairance de la créatinine) Obstacle urologique (ASP / Echographie) Terrain « débilité » (diabète, IRC, immunodéprimé) ou grossesse

Pyélonéphrite : ière les examens de 1 intention n ECBU = confirmation +++ n Examen direct +++ : GB > 10. 000/ml (10/mm 3) + Germes > 104 n ASP Echographie +++ n Créatinine plasmatique (clairance de la créatinine) n n Ionogramme sanguin, CRP, NFS, Hémocultures En absence de signes de gravité ou de terrain risque : n Examens en externe (dans les 24 h) + n Réévaluation systématique à 48 -72 h (médecin traitant) +++

PNA : Traitement en Ambulatoire n Uniquement EN ABSENCE de signes de gravité ou de terrain risque : n n n ATB : Fluoroquinolones (10 -14 jours) ou Bactrim Examens morphologiques dans les 24 h REEVALUATION obligatoire par Médecin traitant : 72 h. +++ n n n Évolution Adapter le traitement ATB INFORMATION du patient +++

PNA : Critères d’Hospitalisation n Terrain +++ n n n Signes de gravité ou intolérance digestive +++ n n Choc, détresse respiratoire, T. hémostase ATCD récents +++ de n n n Immunodéprimé Diabète Grossesse en cours Uropathie connue, IRC Gestes sur les voies urinaires < 3 mois Infections récidivantes < 3 mois Obstacle urologique

PNA : Hospitalisation Prise en charge initiale n Si obstacle : chirurgie +++ n ATB : n n Céphalosporines III + Aminoside Alternative : Fluroquinolone + Aminoside n Réévaluation à 24 -72 h n Pas de TDM ou UIV systématique

Prostatite : diagnostic (+) n n Infection urinaire fébrile, homme Facteurs favorisants : n Sonde Urinaire, endoscopie, biopsie prostatique n TR : prostate douloureuse +++ (inconstant) BU : nitrite (+) / leucocytes (+) / sang (+) Examens de 1 ier intention : ECBU n Complications : n n Rétention aigue d’urine Terrain / ATCD récent (SU, endoscopie urologique / biopsie de prostate. . . )

Prostatite : Modalités de Traitement n Ambulatoire n Fluroquinolone 14 -21 jours (ex : ofloxacine 200 mg x 2 /jour) n n n Réévaluation obligatoire par le médecin traitant à 48 -78 h Réévaluation urologique en fin de traitement n n Alternative : Bactrim ECBU, CRP, Echographie vésicale + reins, vessie pleine (débimétrie) Hospitalisation Si n n Globe vésical / insuffisance rénale Terrain débilité / signes de gravité ATCD < 3 mois : SU, endoscopie, intervention urologique ATB : Céphalosporine 3 + Aminoside

Douleur testiculaire fébrile = orchi-épididymite n n n OGE douloureux Augmentée de volume Chaud n n Examens complémentaires : n n TR : prostatite associée ? ECBU Traitement : n ATB 21 jours : Fluroquinolones per os n n Suspensoir Réévaluation obligatoire à 48 -72 h : abcès ? Consultation d’urologie systématique après la fin du traitement n n alternative Bactrim ECBU, CRP, échographie scrotale, vésicale et rénale (doit venir vessie pleine – débimétrie) Diagnostic différentiel : torsion du testicule !!! n n doppler du cordon +++ Doute : intervention en urgence

Uréthrite n n n Brûlures mictionnelles TR : indolore OGE normaux Pas de fièvre Traitement n n n Si clair : Zythromax monodose (5 gel en 1 prise) Si pus : Rocéphine 1 g IM Si rapport « suspect » : discuter traitement anti-VIH Revoir en consultation : MST Examens n n ECBU, prélèvement urétral, TPHA, VDRL HIV à proposer

Hématurie n Diagnostic différentiel !!! n Coloration : n betterave, rhubarbe, choux rouge n métronidazole, rifampicine n BU (+) mais pas d’hématurie n Hémoglobinurie (Hémolyse) n Myoglobinurie (Rhabdomyolyse) n Diagnostic (+) n ECBU : H > 10. 000 /ml (ou 10/mm 3)

Hématurie Démarche diagnostique n n Age ATCD : n n n Clinique : signes associés ++ n n n lithiase / intervention urologique Tabac exposition professionnelle : colorants ++ Dysurie / TR Douleur / Colique néphrétique / contact lombaire BU : n Nitrite ? / Leucocytes ? / Protéinurie ? Les ATCD, signes fonctionnels et cliniques guident le choix des examens complémentaires

Hématurie – Etiologies Le plus souvent n Infections urinaires +++ Lithiases +++ n Tumeurs n n n Prostate ++ : TR Rein Vessie : > 50 ans, Tabac, Colorants (exposition professionnelle) Autres n Afrique noire : bilharziose, BK Polykystose / Infarctus rénal / Nécrose papillaire (AINS, drépanocytose) n Glomérulonéphrite : Hématurie + protéinurie (+++) n n Maladie de Berger (Ig. A) : infection ORL : hématurie contemporaine de l’infection Glomérulonéphrite post-infectieuse (GNA) : hématurie décalée (15 -21 jours) par rapport à n GNRP : IRA + Protéinurie + Hématurie = Urgence +++ n l’infection

Hématurie : Prise en charge n Examens en externe : n n n n ECBU [Créatinine]p (clairance de la créatinine) Protéinurie / 24 h + parasitologie des urines + sérologie bilharziose (Si Afrique Noire) Echographie vessie / reins A revoir en externe : n Consultation d’urologie n Si protéinurie (+) : Cs de Néphrologique Hospitalisation (exceptionnelle) si : n n IRA + Protéinurie = avis néphrologique urgent +++ (urgence thérapeutique ? ? ) Caillots + troubles de la vidange vésicale = avis urologique +++ n sonde vésicale à double courant (lavage vésical)

Rétention Aigue d’Urine Globe vésical n Dysurie n Médicaments ++ n Atropinique / Tricyclique / Neuroleptiques n Morphinique ++ n n TR

RAU : CAT n Anurie = évacuation de la vessie n n n SU sauf si prostatite = KT sus pubien CI du KT sus-pubien = K vessie, trouble de l’hémostase !!!!! SU Système clos ++++ n Si partielle = pas de sondage n Complications du sondage !!!! n n Syndrome de levée d’obstacle Hémorragie à vacuo

RAU : Sonde urinaire Anticiper les complications Vider par à coup n Surveillance ++++ n Diurèse : / 30 min / 3 heures n Couleur n Informer les IDE +++ n Risque de DC indu ! n

Conclusions n Les outils de réflexion simples !!!! : n Examen clinique complet : n TR, OGE +++ BU Pas d’hospitalisation systématique n Réévaluation à 48 h +++ (PNA, Prostatite traitée en ville) n Information du patient +++/ récidive !! n n n Pas d’excès d’examen en urgence ! n Cibler les patients à risque de complications n Si doute : avis spécialisé +++ n Avoir un bon carnet d’adresse. .

n Fréquentes n Démarche simple n n Age / ATCD / Clinique / BU Angoissant. . . Les premières fois. . . Seulement. .