Diseo de las intervenciones en URUGUAY 22 de

Diseño de las intervenciones en URUGUAY 22 de noviembre 2016 www. equity-la. eu

Contenidos 1. Plataforma de profesionales 2. Selección de problemas e intervenciones 3. Descripción de la intervención programada 4. Factores que pueden facilitar o dificultar la implementación de la intervención

1. Plataforma de los profesionales 1. Descripción de la plataforma: método utilizado para su selección por CCL Integrar la plataforma profesional - Las condiciones para ser actor de la IAP: – Querer: el asumir la responsabilidad de la mejora es un acto voluntario y por supuesto un requisito imprescindible para poder realizarla. – Saber: si algo no se conoce no se puede mejorar, por lo cual los miembros de la PP deben ser seleccionados entre los profesionales que conocen muy bien el proceso. La formación específica para gestionar la mejora supone además formación en calidad, gestión de procesos y herramientas de resolución de problemas. – Poder: se les ha delegado el poder necesario para mejorar sus procesos a través de la línea jerárquica de la red, desde el gerente a las direcciones y a los mandos intermedios. Esta delegación comprende el concepto de empowerment, creando el entorno adecuado que faculte a los profesionales a tomar las decisiones e iniciativas necesarias para la mejora continua de los resultados de la red. El papel del profesional de la PP por tanto es el siguiente: – Asumir la misión, los objetivos y la responsabilidad del proceso de intervención, asegurando su efectividad y eficiencia de forma estable. – Mantener la interrelación con los demás procesos de la investigación – Asegurar que el proceso esté adecuadamente documentado con los controles y medidas necesarias, y que su información sea distribuida a las personas correspondientes – Gestionar los resultados de las medidas del proceso con la finalidad de mejorarlo continuamente. Se definió seleccionar 3 titulares y 3 suplentes para cada uno de los tres departamentos (18 profesionales)

1. Plataforma de los profesionales 1. Descripción de la plataforma – Fecha de constitución : 21/06/2016 – Tipo y número de profesionales que la constituyen: Plataforma Profesionales 20/XI/16 Médico 1 NA Médico 2 NA Lic. Enfermeria 1 NA Lic. Enfermeria 2 NA Gestor - Responsable servicio Lic. Laboratorista 2 NA Licenciada en Registros Médicos Total % Departamento Colonia 0 0 1 1 0 3 20, 0 Departamento Soriano 2 2 1 1 0 0 6 40, 0 Departamento Rio Negro 2 2 1 0 0 0 1 6 40, 0 Total % 4 4 2 2 1 15 100, 0 26, 7 13, 3 6, 7 100, 0 2. Cambios en la constitución de la plataforma Plataforma de Profesionales constituida el 21/6/16 Richard Pablo Verónica Susana María de los Ángeles Alejandra Silvia Marta Mariella Ana Laura Milena Ethel Nancy Susana Cristina Apellido Sosa Acquistapace Trujillo Riera Ciappesoni Prícoli Suhr Núñez Duarte Cuadrado Vignolo Donato Cortázar Hellbusch Fassi Profesión Médico Licenciada en Enfermería Médico Licenciada en Psicología Médico Licenciada en Enfermería Médico Licenciada en Registros Médicos Licenciada en Enfermería Licenciada en Laboratorio Licenciada en Enfermería Especialidad Médico familia 1 NA (precisar institución) RAP Soriano Hospital mercedes Hospital Mercedes Hospital Fray Bentos Internista Médico familia 2 NA (precisar institución) RAP Río Negro Endocrinóloga Hospital de Young RAP Colonia Hospital Carmelo Nueva Palmira Departamento Soriano Soriano Rio Negro Rio Negro Colonia

1. Plataforma de los profesionales 3. Evaluación de su funcionamiento, dificultades, soluciones • - Cuando se reúne trabaja bien, cuesta realizar tareas fuera del taller presencial • - Principal problema: Mantener la movilización y facilitar la participación de los compañeros de la PP • - Soluciones: Apoyo del CCL y puesta en marcha de una plataforma colaborativa a distancia mediante el dispositivo EVA de la FEnf – Udela. R

2. Selección de problemas e intervenciones 1. Descripción breve del proceso de selección a) Etapa preparatoria con equipo investigación y CCL: revisión de marco conceptual Equity + IAP, elaboración estrategia de fase IAP, preparación materiales (julio a setiembre 2015 – 7 personas) b) Etapa selección problemas b. 1 - Exploración con CCL ampliado a direcciones UA región (15/10/15 +9 personas) b. 2 - Pre selección con CCL a partir de resultados LDB-RI (noviembre 2015 a marzo 2016) b. 3 - Pre selección con PP con resultados LDB-RI (junio a julio 2016 +7 personas) b. 4 - Selección con PP con resultados LDB-RI + RC + identificación intervenciones posibles (verificación marco conceptual Equity + comparabilidad RI y RC) b. 5 - Confirmación selección problemas y orientaciones de intervención CCL + PP (30/09/16) Tipo y número de participantes en el proceso : CCL + PP + Responsables UA = 23 profesionales Criterios de selección de problemas Relevancia del problema para mejorar a corto Accesibilidad del problema: Viabilidad de soluciones: Valor social de las plazo (menos de 6 existencia de soluciones aceptabilidad ética, política, soluciones: contribuyen a técnicas aplicables por los económica y social de las realizar el cambio de modelo meses) de manera profesionales de la RI mismas de atención en la RI medible, la coordinación entre niveles de atención

2. Selección de problemas e intervenciones 1. Selección de problemas: 1. 2. Problemas seleccionados Problemas Escaso desarrollo del modelo de RISS falta de conocimiento de los profesionales de redes. Causas Formación médica con fuerte perfil clínico Modelo en transición con poca difusión. Fragmentación de los niveles de atención Organización de ASSE Atencion artesanal Falla de comunicación Falta de protocolos Efectos/consecuencias Intervención Falta integración entre Niveles Difundir Modelo y funcionamiento de RISS Recursos de red subutilizados y desequilibrados en oferta y demanda Instrumentar espacios obligatorios de coordinacion interniveles Practica Clinica sin estandarización /sin protocolos /con duplicación de Tto medicamentoso/Aumento de reconsulta/mayores costos/demora en acceso a turnos Capacitacion continua Inadecuado seguimiento de paciente cronico Medicos de ambos niveles con dificultades Continuidad de la coordinación con de comunicacion Direcciones de ambos Elaboracion de guias de practica clínica para cronicos dificultades niveles no integradas altas demoras/usuario responsable de Insuficientes horas de especialistas tramites administrativos Protocolo de derivacion de paciente /descompensaciones de patologia cronica Mecanismo de referencia y contrarreferencia no funcionan Fallas en la gestión /ausencia de normas Deficit de capacitación e administrativos Derivacion innecesaria del 1 er nivel a especialsta Medicos Grales en 2 do nivel aun Practica clínica sin estandarización ausencia de protocolos y guias de practicas clínicas Retencion del paciente por parte del espacialista Atencion Centrada en Especialidades y no en PNA Generar figura de enlace que coordine interniveles con /alta demanda de especialista con tiempos flujograma de usuarios por la red con capacidad rectora de espera aumentados Modelo hospitalocentrico PNA con escasa resolutividad/concentracion de consulta en emergencias y en especialistas Mayor numero de traslados Capacitacion de RRHH Georreferencia de los especialistas al momneto de derivar a los pacientes Fortalecer sistema de traslado de usuarios. Deficit en calidad de Atención/ altas demoras en atención/ /Fallas en el seguimiento Generar score con ponderación para priorizar la demanda de interconsulta. Resumen de alta informatizado Remuneracion por elaboración de resumen de alta Desmotivación de RRHH Encuentros de profesionales con tto de casos/ Reuniones de gestores capacitaciones continuas uso de TICS Falta de registro en hoja de referencia y contrarreferencia. Fiscalizar uso de ref y contrarref. Informatizarlo e incorporarlo al SIEMBRA. Falla en la Comunicación entre profesionales Deficit de RRHH y RRMM Falla en la comunicación Barreras en la interconsultas/ Derivacion al especialista sin paraclinica/ Duplicación de Historias clínicas en 1 er y sin resumen de alta /sin hoja de ref y 2 do nivel contrrreferencia Falta de elaboración de resumen de alta Desvalorizacion de los diferentes actores Concentración de RRHH en zonas Desconfianza entre actores de diferentes urbanas niveles Falla en seguimiento Desconocimiento del instrumento su importancia y el procedimiento. Formulario inadecuado Continuidad de la coordinación con dificultades/ Fortalecer instrumento de ref. y contrerref.

2. Selección de problemas e intervenciones 1. Selección de problemas 1. 2. Problemas seleccionados Problemas identificados por CCL y PP Falla en seguimiento Falla en la Comunicación entre profesionales Escaso desarrollo del modelo de RISS falta de conocimiento de los profesionales de redes. Barreras en la interconsultas/ Duplicación de Historias clínicas en 1 er y 2 do nivel Falta de elaboración de resumen de alta Deficit de RRHH y RRMM Falla en la comunicación Propuestas de intervenciones sugeridas por CCL y PP Puntaje ponderado Fiscalizar uso de referencia y contrarreferencia 17 Reuniones de gestores 16, 6 Elaboración de guías de práctica clínica para crónicos 16, 5 Mejorar comunicación - Se discute la idea de generar 16, 5 mapas de ruta en vez de guías de práctica clínica Difundir Modelo y funcionamiento de RISS Generar SCORE con ponderación para priorizar la demanda de interconsulta. Informatizar referencia y contrarreferencia e incorporarlo al programa SIEMBRA Capacitación de RRHH Uso de TICS Instrumentar espacios obligatorios de coordinación Fragmentación de los niveles de atención / Atención interniveles Mejorar información hacia los usuarios artesanal Capacitación continua capacitaciones continuas Protocolo de derivación de paciente - queda propuesto Inadecuado seguimiento de paciente crónico como parte del algoritmo Protocolo de derivación de pacientes / instrumento de referencia y contrarreferencia Georreferencia de los especialistas al momento de derivar Mecanismo de referencia y contrarreferencia no funcionan a los pacientes Encuentros de profesionales con tratamiento de casos Concentración de RRHH en zonas urbanas Fortalecer sistema de traslado de usuarios. Generar figura de enlace que coordine interniveles con Derivación innecesaria flujograma de usuarios por la red con capacidad rectora del 1 er nivel a especialista Resumen de alta informatizado Médicos Generales en 2 do nivel aun Remuneración por elaboración de resumen de alta 16 16 16 15 15 14, 7 14, 5 14, 25 14 14 12 10, 7 0

2. Selección de problemas e intervenciones 3. Intervenciones seleccionadas Marco conceptual Equity Propuestas de intervenciones Intervenciones finalmente propuestas que podrían realizarse y evaluarse en los sugeridas por CCL y PP próximos 6 meses Mecanismo de Base de teórico de Posibles coordinación coordinació intervenciones asistencial n Fiscalizar uso de referencia y Hoja de referencia y contra-referencia contrarreferen cia Sistema de Informatizar la información referencia y clínica contrarreferencia Adaptación e incorporarla al mutua SIEMBRA. Grupos de trabajo multidisciplinar Encuentros de ios, profesionales con interdisciplinari tratamiento de os y casos transdisciplinar ios Retroaliment ación Supervisión directa Generar figura de enlace que Gestor de coordine programa o interniveles con proceso flujograma de asistencial usuarios por la red con capacidad rectora Puntaje ponderado Objetivo general de las intervenciones 17 1) Promover la mejor utilización de los formularios de referencia y contrarreferencia en la Coordinación Asistencial entre Niveles de Atención en la RI. 16 14 2) Promover el desarrollo de una cultura de colaboración coordinada entre equipos del 1 NA y 2 NA de la RI, a través de un dispositivo de interconsultas y análisis clínico compartido de casos complejos 10, 7 3) Apreciar la pertinencia y viabilidad del proyecto de creación de una figura de enlace en los equipos de la RI para la gestión de la CA entre NA

3. Descripción de la intervención programada Intervenciones finalmente propuestas que podrían realizarse y evaluarse en los próximos 6 meses Objetivo general de las intervenciones 1) Promover la mejor utilización de los formularios de referencia y contrarreferencia en la Coordinación Asistencial entre Niveles de Atención en la RI. Objetivos operacionales de las intervenciones Partiendo de los resultados del estudio de línea de base, elaborar un flujograma de utilización del formulario de R/CR, indexado en el proceso de coordinación asistencial real entre el 1 NA y el 2 NA de pacientes crónicos de la RI (toma particularmente en cuenta los nudos críticos materiales, organizacionales y humanos que atentan contra la aplicación del dispositivo) Establecer un documento de pautas (reglamento? ) de CA entre NA de la RI, basado en la R/CR, que permita definir y situar claramente las responsabilidades de cada actor en la utilización del dispositivo Definir e implementar en la RI un dispositivo experimental de CA entre NA de pacientes crónicos basado en la R/CR, que aplique los elementos antes mencionados, y evaluar sus resultados e impacto a 6 meses Experimentar un dispositivo de interconsultas entre MG y ME y evaluar sus resultados a 6 2) Promover el desarrollo de una cultura de meses colaboración coordinada entre equipos del 1 NA y 2 NA de la RI, a través de un Experimentar una instancia de análisis clínico compartido entre equipos del 1 NA y del 2 NA , dispositivo de interconsultas y análisis de 3 casos de pacientes crónicos complejos para los cuales es necesario realizar una CA entre clínico compartido de casos complejos NA en los próximos 6 meses 3) Apreciar la pertinencia y viabilidad del Realizar un estudio de pertinencia y viabilidad del proyecto de creación de una figura de enlace en los equipos de la RI, para la gestión de la CA entre NA, así como las condiciones de en los equipos de la RI para la gestión de la implementación del proyecto a seis meses de iniciada esta experimentación. CA entre NA

3. Descripción de la intervención programada 1. Descripción de la intervención programada y objetivos Productos esperados (metas) • Un dispositivo de R/CR claramente instituido en la RI, conocido y reconocido como factor de calidad de la atención por todos los actores involucrados, inclusive los usuarios. • Un equipo de profesionales formados al proceso de IAP y una experiencia sistematizada, que podrán ser utilizados como modelo y replicadores en otras redes de atención, en particular en la RC. • Una dinámica de cambio cultural en materia de prácticas colaborativas entre NA, favorable a la CA. • Evidencia sobre una mejor calidad de atención de los pacientes adultos con patologías crónicas beneficiarios de una CA realizada con esta herramienta.

3. Descripción de la intervención programada 1. Descripción de la intervención programada y objetivos Quién va a implementar la intervención • • • El equipo de investigadores asegurará la función de guía metodológico y aportará los insumos de informaciones y datos necesarios al proceso de trabajo, proporcionando también a los miembros de la PP y del CCL un tiempo de formación inicial al enfoque IAP. Para facilitar el trabajo colectivo, el equipo de investigadores pondrá a disposición del CCL y de la PP los recursos de trabajo colaborativo a distancia de la Facultad de Enfermería – Udela. R, creando un espacio de trabajo virtual en su plataforma de Enseñanza Virtual y Aprendizaje (EVA) a distancia. No se excluye la posibilidad que el equipo de investigadores local solicite, como previsto, en caso de necesidad, el consejo y/o apoyo técnico de los expertos del IMT, así como de los otros equipos del consorcio de investigación con experiencia en la problemática de la intervención. Según temas de interés y/o momentos claves de la intervención (como por ejemplo en las evaluaciones de ciclos de la IAP), tampoco se excluye la posibilidad de contar con la participación puntual de actores externos a la intervención que no hagan parte de la plataforma (representantes de usuarios y funcionarios de la RI de ASSE, responsables técnicos nacionales de ASSE o del sistema nacional integrado de salud, académicos, expertos o miembros del comité nacional de seguimiento de la investigación, etc. ). Los miembros del CCL deben asegurar el apoyo político y logístico institucional necesario al desarrollo de la intervención, así como el seguimiento evaluativo del proceso de intervención, participando a la documentación y sistematización de la experiencia. Los miembros de la PP serán responsables del proceso de implantación y desarrollo de la experiencia en las UA que deberían incorporarse a la misma.

3. Descripción de la intervención programada Los lugares de la intervención: distribución de las Unidades Asistenciales de la RI encuestadas según departamento y Nivel de Atención Departamentos Soriano Rio Negro Colonia Mercedes Young Carmelo Total UA Nueva Cardona Fray Bentos Ciudades Palmira Dolores 1 NA 7 8 2 17 Policlínicas de las RAP 2 NA 3 2 1 6 Hospitales y Centros Auxiliares Total 10 10 3 23 % 43, 5 13, 0 100

3. Descripción de la intervención programada 1. Descripción de la puesta en marcha de la intervención (participantes, actividades, etc. ) Objetivo general Objetivos operacionales Actividades previstas Partiendo de los resultados del estudio de Realizar 30 auditorías de HC (10 por departamento línea de base, elaborar un flujograma de involucrado), para establecer los puntos de referencia utilización del formulario de R/CR, indexado cualitativos (tipo de soportes utilizados para la R/CR y en el proceso de coordinación asistencial real condiciones de utilización), y cuantitativos del proyecto entre el 1 NA y el 2 NA de pacientes crónicos de (% de casos para los cuales no se utiliza la R/CR) la RI (toma particularmente en cuenta los nudos críticos materiales, organizacionales y Elaborar y validar (PP, CCL, UA) el flujograma, humanos que atentan contra la aplicación del dispositivo) Definir la estrategia de comunicación del flujograma Establecer un documento de pautas Elaborar y validar (PP, CCL, UA) documento 1) Promover la mejor utilización (reglamento? ) de CA entre NA de la RI, basado de los formularios en la R/CR, que permita definir y situar Definir la estrategia de comunicación e implementación de referencia y claramente las responsabilidades de cada contrarreferencia actor en la utilización del dispositivo en la Coordinación Elaborar un protocolo de monitoreo y Definir indicadores de monitoreo y evaluación Asistencial entre evaluación del proceso IAP, de los resultados e Niveles de impacto del dispositivo de CA entre NA basado Atención en la RI en la R/CR, a corto (6 meses), mediano (18 meses) y largo plazo (36 meses) Definir e implementar en la RI un dispositivo experimental de CA entre NA de pacientes crónicos basado en la R/CR, que aplique los elementos antes mencionados, y evaluar sus resultados e impacto a 6 meses Mes Mes N° 1 2 3 4 5 6 7 8 act 1 2 3 4 5 6 Establecer el plan de evaluación 7 Establecer grupos referente por UA, definir programa, cronograma, metodología y condiciones de implementación 8 Implementar la experimentación del dispositivo 9 Evaluar el proceso (ciclos) IAP 10 Evaluar resultados e impacto 11

4. Facilitadores y dificultadores de la implementación 1. Factores internos (fortalezas y debilidades) Alerta de CCL del 16/9/16 sobre tiempos de los profesionales de la PP : plataforma colaborativa de trabajo a distancia actividades de preparación intervenciones parcialmente en departamentos por equipo de PP locales Acuerdos de trabajo ASSE/FEnf - Equity 2. Factores externos (oportunidades y amenazas) Proceso de estabilización institucional en curso Orientaciones de la política del Estado en salud (complementación de servicios no parece corresponder con el modelo de la reforma)

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