Avances en el diseo de las intervenciones en

Avances en el diseño de las intervenciones en Colombia Barcelona, 15 de marzo 2016 www. equity-la. eu

Contenidos 1. Devolución de resultados al CCL, profesionales y gerentes 2. Plataforma de profesionales 3. La selección del/os problema/s 4. La selección de la/s intervención/es 5. Dificultades y soluciones durante el proceso 6. La documentación del proceso

1. Devolución de resultados a las redes (I) 1. 1. Presentación de resultados del estudio de línea de base al CCL Actividad Análisis resultados cualitativos de coordinación asistencial Análisis resultados cualitativos de continuidad asistencial Análisis de los resultados de la encuesta COORDENA Fecha 16 de junio de 2015 Horas 4 horas 05 de agosto de 2015 4 horas 21 de octubre de 2015 4 horas Análisis de resultados integrados cualitativos y cuantitativos del estudio de línea de base. Identificación criterios para la constitución de la plataforma de 09 de febrero de 2016 4 horas profesionales Identificación de estrategias de diseminación, identificación de problemas y priorización de soluciones Estrategias de divulgación utilizadas • Documento escrito, presentación oral, folleto divulgativo

1. 1. Acciones de divulgación con CCL Aspectos a destacar • Concordancia de los resultados del estudio • Discusión de experiencias previas en la red: mecanismos de gestión compartida red materno perinatal, puestos de enlace, capacitaciones conjuntas. • Identificación de reuniones conjuntas y capacitación como principales estrategias de mejora para el trabajo articulado entre médicos generales y especialistas. • Desarrollar estrategias de formación on line, certificadas por el proyecto y dentro de los tiempos de contratación del personal. • Importancia de incluir las capacitaciones dentro de la agenda institucional para garantizar continuidad.

1. 1. Acciones de divulgación con CCL Aspectos a destacar Se consideró oportuno que acorde a disponibilidad de tiempos, los miembros del CCL participaran en las actividades de diseminación e identificación de problemas y alternativas de solución. Se discutió la necesidad de comenzar a efectuar un lobby con la nueva administración del Distrito y posteriormente con las nuevas directivas de la red. Será necesario tener en cuenta la rotatividad que existe de profesionales y los cambios que se darán como consecuencia de la reestructuración de las actuales redes del Distrito. Se indica la necesidad de continuar fortaleciendo el CCL, dado el posible retiro de algunos de sus miembros, aspectos que deberán negociarse con la nueva gerencia de la Red.

1. 2. Devolución de resultados a gerentes y directivos Ø Métodos y formatos utilizados - Entrega documento con resultados estudio de línea de base - Presentación de resultados unificados del componente cuantitativo y cualitativo. CENTRO DE Gerentes/ directivos FECHA ATENCIÓN Hospital de Fontibón 07 de diciembre Gerencia (1 asistente) I-II nivel de 2015 Hospital Pablo VI I nivel Comité de ética (9 asistentes) 10 de diciembre de 2015 Hospital de Kennedy Gerencia (1 asistente) 12 de febrero de III nivel 2016 Hospital Pablo VI I nivel Comité directivo (45 23 de febrero de asistentes) 2016 * Se prevé reunión con directivos que asumirán el cargo a partir de abril de 2016

1. 2. Acciones de divulgación con Gerentes y directivos Aspectos a destacar • Concordancia de los resultados del estudio • Experiencias previas: • • Validación de experiencias positivas como Red Materno Perinatal y la del centro de excelencia en Oncología y neurología (capacitaciones al I nivel). • Experiencia negativa de capacitación de especialistas a generales: restricciones de tiempo, impartición en horarios diferentes al contratado, pluriempleo de los profesionales. Dificultades para implementación de la estrategia de intervención. • • • Reorganización de la red Rotación de los profesionales Dificultades para el otorgamiento de tiempo a los profesionales (por metas de productividad).

1. 3. Devolución de resultados a profesionales Ø Métodos utilizados Hospital Pablo VI – Envío de comunicación desde Hospital a líderes de cada uno de los centros informando el desarrollo de la actividad y el aval de la gerencia – Documento resumen de actividades y alcances del proyecto (disponible en intranet) – Folleto con resumen de resultados – Presentación oral: marco conceptual, metodología utilizada, principales resultados.

1. 3. Devolución de resultados a profesionales Ø Reuniones realizadas y previstas Red de Intervención Hospital Pablo VI de Bosa I Nivel (15 centros) CENTRO DE ATENCIÓN NÚMERO DE MÉDICOS FECHA Hospital de Fontibón (II Nivel) CENTRO DE ATENCIÓN UPA 48 UPA 51 (varias sesiones) CAMI UPA CARBONELL 4 15 de Febrero de 2016 UPA OLARTE 3 16 de Febrero de 2016 UPA LA ESTACIÓN 5 17 de Febrero de 2016 UPA PIAMONTE 6 17 de Febrero de 2016 UPA PORVENIR 5 18 de Febrero de 2016 UPA PALESTINA 3 18 de Febrero de 2016 UPA LAURELES 3 22 de Febrero de 2016 CAMI PABLO VI 6 22 de febrero de 2016 CSDH PARAISO 2 01 de Marzo de 2016 UPA CABAÑAS 6 01 de Marzo de 2016 CSDH SANTAFE 1 02 de Marzo de 2016 CSDH RECREO 1 03 de Marzo de 2016 UBA SAN BERNARDINO 2 03 de Marzo de 2016 Servicio de Urgencias Servicios: Medicina Interna, Ortopedia, Neurología, Urgencias UBA JARDIN y UBA EL TOCHE 2 04 de Marzo de 2016 TOTAL 49 médicos generales NÚMERO DE MÉDICOS FECHA Marzo-abril de 2016 Hospital de Kennedy (III Nivel) CENTRO DE ATENCIÓN NÚMERO DE MÉDICOS 7 FECHA 23 de febrero de 2016 Marzo-Abril de 2016 7 médicos de urgencias

1. 3. Devolución de resultados a profesionales Aspectos a destacar • Concordancia de resultados con situación de la red • Las reuniones conjuntas, el uso de la contrareferencia y la mejora de la comunicación son las estrategias mas visualizadas por los profesionales Dificultades para la implementación • Tiempos para espacios de trabajo • Actitudes negativas para el trabajo colaborativo (tanto médico general como especialista). • Fallas de infraestructura y recurso humano • Rotación de profesionales

1. 4. Devolución de resultados red control Estrategias utilizadas - Informe escrito del estudio de línea de base a cada hospital - Presentación oral - Entrega de folleto con resumen de resultados Actividad Lugar Presentación de Hospital de Usme resultados cualitativos Asistentes Fecha Gerente y directivos (4 05 de mayo de 2015 profesionales) Presentación oral Comité de ética e resultados del estudio Hospital de Tunjuelito investigaciones (12 de línea de Base. profesionales) 25 de febrero de 2016

1. 3. Devolución de resultados a red control Aspectos a destacar • Concordancia de resultados con situación de la red • Valoración del proyecto en la actual coyuntura del Distrito • Deseo de conocer los resultados de los demás países y de la red intervención. • Interés por continuar vinculo con equipo de investigación.

2. Plataforma de los profesionales Preparación de la constitución de la plataforma - Definición de perfiles para plataforma de profesionales con miembros de CCL - En cada reunión de divulgación de resultados se ha invitado a los médicos para hacer parte de la plataforma - Gestión con la nueva administración de la Secretaria de Salud (marzo de 2016), con el fin de presentar los alcances del proyecto, y garantizar su continuidad. Descripción de la plataforma Médicos generales y especialistas con funciones asistenciales Profesionales de la salud con experiencia en la atención a pacientes crónicos y manejo de mecanismos de coordinación asistencial. vinculación laboral mediante contrato a término fijo y/o indefinido y tiempo de vinculación de por lo menos 1 año. Interés de participar en la plataforma y compromiso 2 profesionales por hospital 10 profesionales en total ü Selección de profesionales mediante identificación en jornadas de divulgación e identificados por miembros del CCL

2. Plataforma de los profesionales Estrategias utilizadas para garantizar la participación • • Informar al nuevo gerente de la Subred Sur Occidente sobre necesidades para la implementación de las estrategias de intervención. Negociar liberación de tiempos de los profesionales para la participación en la plataforma. Promover participación a través de certificaciones académicas. Realizar 2 reuniones al mes en la etapa inicial y posteriormente una mensual. Plan para extender la participación al resto de profesionales • • Conformar un grupo de 30 a 40 profesionales involucrados en la atención de pacientes crónicos (al menos 5 profesionales por hospital). Se prevé que los profesionales del grupo a su vez capaciten a otros profesionales de su centro. Utilizar piezas divulgativas, para la intranet institucional. Las actividades de capacitación deben enmarcase en planes instiucionales de capacitación. * A partir de abril de 2016

3. Preparación del proceso de selección de los problemas ü Revisión bibliográfica de técnicas utilizadas en IAP para identificación de problemas- ü Discusión con CCL en cuanto a proceso a desarrollar: 1ª Fase: Identificación de problemas por centros de los diferentes niveles de atención 2ª. Fase. Trabajo al interior de la plataforma de profesionales ü Solicitud formal de espacios y tiempos a los gerentes ü Contacto con lideres de los centros por parte de miembros del CCL para bloqueo de agendas.

3. 1. Fase I: Identificación de problemas por centros Descripción del proceso de selección - Métodos • Grupos con más de cuatro integrantes Grupo nominal Reflexión individual o en pareja Reflexión individual Registro en fichas de problemas, causas y consecuencia s • Centros con uno o dos profesionales Colocación de fichas en un panel para visualización y aclaración Reagrupación de problemas similares Priorización de 3 problemas más relevantes en cada centro

3. 1. La selección de lo/s problema/s üEn cada centro se identificaron problemas relacionados con coordinación de gestión clínica, de información y coordinación administrativa con sus causas y consecuencias UPA CARBONELL Problemas Fallas en la comunicación entre médicos generales y especialistas Fallas en la utilización de la hoja de contrarreferencia Barreras de acceso a la atención especializada Causas Desinterés o desconfianza de los especialistas hacia los médicos generales Ausencia de protocolos para la estandarización del manejo del paciente Falta de mecanismos de comunicación entre niveles Inadecuada relación entre médico general y especialista No se envía la contrarreferencia No se diligencian adecuadamente los formatos Paciente no lleva formatos enviados desde otro nivel Déficit de especialistas Delimitación del POS por niveles asistenciales Negligencia administrativa para agendar citas Límites a las autorizaciones (EPS) Exceso de filas y de trámites en las EPS Bajos recursos económicos de los pacientes Consecuencias Desacuerdo entre profesionales Poca adherencia a tratamientos por parte del paciente Complicaciones en el estado de salud del paciente Duplicación de tratamientos Baja adherencia al tratamiento por parte del paciente Paciente desiste de búsqueda de atención Paciente prefiere asistir al médico general Demoras en el diagnóstico y tratamiento Tratamiento no acorde a necesidades Falta de continuidad en los tratamientos Complicaciones-secuelas-muerte

3. 1. La selección de lo/s problema/s Trabajo analítico equipo de investigación Coherencia de la atención Causas Desconocimiento entre médicos generales y especialistas Desinterés o desconfianza Baja credibilidad del especialista en el médico general Desconocimiento de los especialistas de las limitantes con las que trabaja el médico general en el I nivel Ausencia de protocolos para la estandarización del manejo del paciente Falta de mecanismos de comunicación entre niveles Falta de tiempo Inadecuada relación entre médico general y especialista Los especialistas delegan el registro de la información a los estudiantes Falta de información en la red acerca de las especialidades existentes en cada nivel de atención No hay directorio de especialistas Fallas en la comunicación entre médicos generales y especialistas Consecuencias a nivel de la coordinación Desconocimiento de las acciones efectuadas en otros niveles de atención Desacuerdo entre médicos generales y especialistas No se valora el trabajo del médico general Duplicación de pruebas/ remisiones Inadecuado seguimiento del paciente Se supedita la atención al I nivel Consecuencias sobre la calidad de la atención Baja credibilidad del paciente en los servicios Inadecuada prescripción de medicamentos Desconfianza en el tratamiento por parte del paciente Demoras en la atención especializada (retardo inicio de tratamiento) Poca adherencia a tratamientos por parte del paciente Pérdida de continuidad del tratamiento

3. 1. La selección de lo/s problema/s Posteriormente, proceso analítico de agrupación por parte del grupo de investigación, de los problemas que fueron más comunes, y clasificación por tipo de coordinación y por frecuencia de priorización Ponderación de los problemas identificados Problemas Frecuencia Fallas en mecanismos de transferencia de información clínica entre médicos 10 generales y especialistas Barreras de acceso a la atención especializada 8 Fallas en la comunicación entre médicos generales y especialistas 6 Desacuerdo para el manejo clínico del paciente entre médicos generales y 5 especialistas Fallas en la utilización de la hoja de referencia y contrarreferencia 4 Duplicación de pruebas de laboratorio 1 Inexistencia de programas de gestión clínica compartida para el manejo del 1 paciente con enfermedad crónica Falta de confianza entre médicos generales y especialistas 1 Fallas en el seguimiento de los pacientes 1 Desconocimiento entre médicos generales y especialistas 1 Falta de tiempo para el uso de mecanismos de coordinación 1 Inadecuadas remisiones hacia la atención especializada 1 Fallas en el proceso administrativo de referencia y contra-referencia 1 Barreras de acceso a la atención 1 Total 42

3. 1. La selección de lo/s problema/s • 3 problemas que predominan en la red:

3. 1. La selección de lo/s problema/s

3. 1. La selección de lo/s problema/s

3. 2. Fase II: Identificación de problemas por plataforma de profesionales ü Documento síntesis de los problemas identificados en la primera fase (Matrices comparativas entre los distintos centros) ü Utilización técnica de priorización para selección de problemas.

4. La selección de la/s intervencion/es 1ª Fase: Identificación de posibles intervenciones por centros de los diferentes niveles de atención 2ª. Fase. Trabajo de priorización de estrategias de intervención al interior de la plataforma de profesionales

4. 1. La selección de la/s intervencion/es por centro Descripción del proceso de selección – Se solicitó identificar dos posibles alternativas de solución o experiencias previas en la red que pudieran ser adoptadas para cambios en problemáticas Grupo nominal Reflexión individual o en pareja – • Grupos con más de cuatro integrantes • Centros con uno o dos profesionales se consensuaron por votación 2 a 3 estrategias de mejora teniendo en cuenta: Disponibilida d de recursos de la red Posibilidad de establecer indicadores Viabilidad de ser implementad o en el corto plazo

4. 1. La selección de la/s intervencion/es por centro • En cada centro por cada problema se identificaron posibles estrategias de mejora Centro/ Hospital Problema Fallas en los mecanismos de transferencia de información clínica entre médicos generales y especialistas Estrategias Auditoria clínica de historia clínica Auditoria del envío y uso de la hoja de contrarreferencia Reuniones de sensibilización de los especialistas sobre la importancia del diligenciamiento de la hoja de contrarreferencia (1 reunión cada 3 meses) Recordatorios a los especialistas sobre el diligenciamiento de la contrarreferencia (papel del puesto de enlace de referencia y contrareferencia institucional) Educación al paciente, frente al cuidado de la información clínica que pueden transferir Implementación de un sistema de información compartido Barreras de acceso a la atención especializada UPA Estación Eliminación de límites impuestos a la práctica médica por parte de las IPS (solicitud de pruebas y procedimientos): Capacitación a los profesionales sobre la cobertura del POS y la delimitación de prestaciones definidas por niveles asistenciales. Implementación de un punto gestionador de autorizaciones al interior de los hospitales eliminando dicha responsabilidad al paciente. Falta de acuerdo para el manejo clínico del paciente entre médicos generales y especialistas Reuniones conjuntas entre médicos generales y especialistas de diferentes niveles de atención: para formulación y revisión de protocolos y GPC compartidos entre niveles, análisis de casos clínicos Evaluación uso/adherencia de guías de práctica clínica Desarrollar estrategias de consulta conjunta entre médico especialista y médico general para la atención de pacientes crónicos en la red. Reuniones conjuntas entre médicos de diferentes niveles de atención: para la formulación y revisión de Guías de práctica clínica compartidas

4. 2. Buenas prácticas en la red • Se identificaron experiencias favorecedoras de los procesos de coordinación asistencial en la red Mecanismos de gestión compartido implementados en la red Materno-perinatal Reuniones conjuntas: participan profesionales involucrados atención población materna perinatal de la red. Propósitos: sesiones de capacitación para unificar criterios de manejo clínico, socialización de GPC y análisis- seguimientos de casos clínicos. Puesto de enlace/ referente de primer nivel (enfermera). Funciones: actividades de seguimiento y control, solicitud y transferencia de información entre niveles de atención, gestión solicitud de pruebas diagnósticas Comunicación por teléfono: con referente de ginecología y pediatría. Reunión loca: participan los centros de la red pública y también instituciones privadas. Sistema experto Responsable de la implementación: Secretaría Distrital de Salud Forma de operar: El médico general se comunica con un especialista de la Secretaría y este le da pautas para la atención de los pacientes crónicos (VIH, CA cuello uterino) Problemáticas del mecanismo: Los médicos refieren que este sistema falla en algunas ocasiones dado que el especialista no tiene la posibilidad de ver y examinar al paciente, lo que puede llevar a indicaciones o asesorías poco pertinentes para la atención de los pacientes, y generar complicaciones.

4. 2. La selección de la/s intervencion/es Se efectuó un proceso analítico de agrupación por parte del grupo de investigación, en torno a las estrategias de mejora más comunes, clasificándose por tipo de coordinación y por frecuencia de priorización Coordinación de gestión clínica Reuniones conjuntas entre médicos de los diferentes niveles de atención: Para la revisión de protocolos. unificación de guías de práctica clínica y análisis de casos clínicos 9 Capacitaciones a médicos generales por parte de los especialistas para el 5 manejo clínico de las patologías según perfil epidemiológico de territorio. Capacitación a los profesionales sobre la cobertura del POS y la delimitación 5 de prestaciones definidas por niveles asistenciales Proponer protocolos y guías manejos compartidos que contemplen criterios 2 claros para hacer remisiones y criterios de manejo, para los médicos generales y especialistas, además para las instituciones prestadoras de servicios y las EPS. 2 Desarrollar estrategias de consulta conjunta entre médico especialista y médico general para la atención de pacientes crónicos en la red. Eliminación de límites impuestos a la práctica médica por parte de las IPS (solicitud de pruebas y procedimientos): 2

4. 2. La selección de la/s intervencion/es Ø Intervenciones discutidas • • • Para mejora de coordinación de información Auditoria de los mecanismos de trasferencia de información (contrarreferencia y historia clínica) Reuniones de capacitación/ talleres a los especialistas sobre la importancia de la utilización de la hoja de contra-referencia Estrategia donde el centro de salud/ hospital sea el responsable de la transferencia de la información clínica Estrategias a través del referente de referencia y contra-referencia para promover el uso la hoja de contra-referencia Puesto de enlace entre niveles 8 4 3 3 2 • Estrategias de educación al paciente, frente al cuidado y orden de la información clínica que deben ayudar a transferir 2 • Plantear un sistema de información como el propuesto por CLAP/SMR 1

4. 2. La selección de la/s intervencion/es Ø Intervenciones discutidas Para mejora de coordinación administrativa • Reuniones conjuntas entre los líderes de los diferentes niveles de atención para establecer rutas de atención en la red • Estrategias de formación o capacitación al personal responsable del proceso administrativo de referencia y contra-referencia 3 1

5. Dificultades y soluciones durante el proceso 1. En la devolución de resultados • Concertación de tiempos de trabajo de los miembros del comité conductor local. • Cruce de actividades en la reunión del CCL con actividades asistenciales – Limitación para bloqueo de agendas de profesionales. – Se presentaron demoras desde las gerencias de los hospitales para autorizar el proceso, dado su prioridad en el momento es el proceso de cambio administrativo y operacional de la red. – Algunos médicos prestan sus servicios en diferentes centros en el hospital de I nivel, por lo tanto se dificultó su participación. – Periodo de vacaciones del equipo de investigación en el fin de año 2015. – Cambios de contratación y rotación de médicos (nuevos profesionales desconocen el funcionamiento de la red). – Los hospitales de I y II nivel se encontraban en proceso de acreditación, por lo tanto hubo demoras en la autorización para el desarrollo de las actividades con los médicos. – Cambio de gobierno distrital que inicio reestructuración de las redes de servicios de salud a nivel administrativo y de prestación de los servicios.

5. Dificultades y soluciones durante el proceso 2. En la selección de problemas e intervenciones • Retrasos en inicio de sesiones por periodo de cambio de administración en el Distrito y procesos de acreditación de los hospitales • Dificultades en bloqueos de agendas por saturación de servicios • Actitud negativa de algunos profesionales por restructuración Red. 3. En la constitución y funcionamiento de la plataforma de profesionales • Demoras para la conformación de la red: negociación con la nueva administración subred.

5. Dificultades y soluciones Dificultad para concertar agendas para la diseminación de resultados y la identificación de posibles intervenciones Acciones desarrolladas desde el equipo Ø Ø Ø Envíos de comunicación escrita Reuniones con gerentes de los hospitales Apoyo en los procesos de interlocución por parte de los miembros del CCL Desarrollo de diversas estrategias para diseminación de resultados. Optimización de tiempos concedidos trabajando de manera integrada diseminación con identificación de problemas y de posibles alternativas de solución con los profesionales de los distintos centros.

5. Dificultades y soluciones Reestructuración de las redes en el Distrito e impacto en el proyecto: Ø Fusión de hospitales de la red. Ø Tercerización de procesos administrativos Ø No renovación de contratos de personal (principalmente OPS) Ø Cambio de miembros del CCL Ø Rotación de profesionales Acciones desarrolladas desde el equipo § Desde la Decanatura de la facultad se gestionó reunión con nuevo Secretario de Salud para presentar proyecto (26 FEBRERO 2016). § Pendiente reunión con directivos del área de redes de la Secretaría y del nuevo gerente de la sub red (abril 2016).

6. La documentación realizada del proceso de diseño Para divulgación de resultados se utilizaron: ü Presentaciones en power point diferenciadas por actores ü Folletos con resumen de resultados ü Documento resumen y presentación de resultados puestos en intranet del hospital Pablo VI ü Elaboración de los informes finales del estudio de línea de base Para documentación del proceso: ü Actas y listas de asistencia ü Relatorías con soporte fotográfico de las sesiones ü Proceso de problematización (causa, consecuencias)

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