Dermatologia a atenci primria Marc Sagrist Garcia Dermatleg

Dermatologia a atenció primària Marc Sagristà Garcia Dermatòleg Hospital Sant Jaume de Calella

• Crioterapia?

Competències dermatològiques a atenció primària. Quin és el limit? • • • • Berrugues víriques Condilomes Molluscums Acne Eritema-descamatiu (psoriasi, eczema, fongs) Picor: corticoides i antihistaminics. Dermatitis atòpica Urticaria Lesions pigmentades: ABCDE Tumors no pigmentats Alopecia areata Efluvi telogenic Onicomicosi peus Vitiligen Melasma/Cloasma • La resta derivació a dermatologia

Berrugues víriques • CRIOTERAPIA (el més sencill) – 5 -10 segons per berruga – Varies sessions cada 3 -4 setmanes • Queratolítics: – VERRUPLAN (20 pegats de 5, 10, o 18 mm) – Antiverrugas ISDIN (liquid)

Condilomes • CRIOTERAPIA (10 segonsx 2 cada 4 setmanes) • WARTEC – En crema (dones o perianal) o solució (homes) – En crema millor si no veu exactament on s’ho ha d’aplicar (dones o anus) – Aplicar mati i nit durant 3 dies a la setmana (dilluns, dimarts i dimecres) – Fins a la desaparició dels condilomes (Màxim 4 setmanes) • ALDARA crema 12 sobres – Aplicar a la nit (pel matí rentar amb aigua i sabó) – Dilluns, dimecres i divendres – Fins a curació (màxim 16 setmanes)

Molluscums • Nens, però també en adults • Curetatge – 1 hora abans aplicar EMLA crema i embolicar amb paper film de cuina • Si més de 30: Molutrex ($) Curetatge – Molutrex • matí i nit 6 dies (molt irritant, llegir bé les instruccions) • Només sobre el molluscum (perque és molt irritant) • Duració: aproximadament 6 dies (deixar de aplicar quan la lesió s’irriti perque llavors caurà en pocs dies) • Crema hidratant (emolient) • Evitar la piscina? (controvertit)

Acne • Netejar cara amb sabó (sato o bactopur) • Aplicar cada nit: (durant mesos) – Differine gel (suau)$ – O Epiduo gel $(pot irritar): taca roba • Associar Minocin 100 mg/dia si hi ha bastanta inflamació: grans vermells (papules inflamatories) o pustules – 1 capsula cada nit després de sopar – Duració: 12 dies-24 dies – Compte: fototoxicitat (evitar la platja) • Derivar a dermatologia si moderat-sever per tractament amb isotretinoina

Eritema+Descamació • Fongs (=tinya) cultiu micologic escates • Eczema • Psoriasi • Tractar amb: – – Tinya: daktarin crema (cada 12 hores, minim 4 s) Dubtes si eczema o fongs: betamicoter crema (corticoide+antifungic) Eczema: Corticoides tòpics (següent diapositiva) Psoriasi: • Cabell: xamiol gel deixar actuar tota la nit (o diprosalic solució) • Cos: daivobet pomada cada nit fins milloria (llavors dimarts i dijous de manteniment)

PICOR o VERMELL Corticoides tòpics+/-antihistaminics • De més a menys potents: – Molt potent: Clovate crema/decloban pomada – Moderada-alta: Adventan crema – Baixa: suniderma crema • Per area anatòmica: – – – • Cabell: clarelux espuma, adventan solució Cara: adventan crema o suniderma crema Orelles: menaderm otologico (gotes) Cos: adventan crema o clovate crema o formula magistral (si molt extens)* Mans i peus: decloban pomada Duració tractament: – Cara: maxim 7 -10 dies – Plecs i mames: adventan crema màxim 14 dies – Resta arees no cal limitar la durada *Acetonid de triamcinolona 0. 1% excipient emolient o/w csp 250 g (matí i nit) (per psoriasi podem afegir urea 10% i acid salicilic 5%)

PICOR • Normalment els corticoides tòpics són suficients (eczema, psoriasi), però podem afegir antihistaminics orals • Per la urticaria els corticoides tòpics no són útils (antihistaminics d’elecció) • Antihistaminics: – Sedants: polaramine, atarax – No sedants: ebastel, xazal, ibis, …

Dermatitis atòpica • Si vermell o picor: – Adventan crema (cos, màxim 21 dies) – Suniderma (cara, màxim 7 dies) • Atarax xarop: si no dorm bé – Ex: si 9 kg 9 ml repartit en 3 preses (3 -3 -3) • Manteniment: – Crema hidratant (emolient): dexeryl crema després de banyar-se • No aplicar si està en brot agut perque encara farà que li piqui més – – Full recomanacions http: //www. adeaweb. org/04 informaciondeutilidad/consejos/img/recomendapacientes. pdf Corticoides tòpics només caps de setmana Dieta (controvertit) Banys o dutxa: • Aigua tibia, curta duració, sabó només en zones brutes i plecs (sabó syndet, ex: lipìkar syndet), secar a tocs, crema hidratant 3 minuts després

Estudi psoriasi Psoriasi en plaques (<2 mesos d’evolució) Psoriasi en gotes TRUCAR O ENVIAR CORREU ELECTRÒNIC AMB NOM I TELÈFON DEL PACIENT

Estudi psoriasi • Estudi d’inhibidors de l’eix IL-23/Th 17 en explants de pell lesional psoriatica in vitro • Estudi d’inhibidors IL-23/Th 17 en cultius de limfòcits T i cèl·lules epidèrmiques psoriàtiques in vitro • Avalats pel comité d’ètica • Els dos estudis contribueixen a l’estudi de possibles nous tractament per la psoriasi

Urticaria • Urticaria aguda (<6 setmanes) – No cal estudi – Important descartar fàrmacs – Antihistaminics (+/-pauta descendent prednisona) • Urticaria crònica (si >6 setmanes) – Si cal estudiar (tot i que 90% idiopàtiques) • Analitica: Hemograma i bioquimica general, TSH, C 3, C 4, Ig. E, VSG, PCR, proteinograma, ANA, Factor reumatoide, anti-TPO, HBs. Ag, VHC • Test alé (H. pylori) – Tractament: antihistaminics diariament (combinacions antihistaminics, fins a 4 vegades la dosi normal)

Lesió pigmentada Melanoma? • ABCDE • Derivació preferent/urgent • Creure al pacient • Cara: taca marró. Dificil. ABCDE. Derivar • Ungles: marró o negre a ungles derivar • Palmells i plantes: > 6 mm o canvis derivar Visita de “ 30 segons”. Davant el dubte derivar.

ABCDE

Melanoma nodular • Té relleu (bulto) • No ens serveix el ABCDE per melanomes nodulars • Molt poc frequent, però el de pitjor pronòstic • Creixement molt rapid (duplica-triplica la mida en poques setmanes). (diagnostic diferencial amb queratosi seborreica irritada) • Habitualment superficie ulcerada-sangrant • Habitualment té pigment (color marró o negre), però pot ser sense color marró ni negre. Llavors es diu melanoma amelanotic. • Derivar urgent (trucar-me). No pot esperar!

Tumors no pigmentats • Queratosis actiniques – Petit % queratosi actiniques donarà lloc a carcinoma escatós – Costres blanques/grogues tacte raspós – Base no infiltrada (són una taca) – Si costra gruixuda (queratosi actinica hipertrofica) retirar costra i valorar base (argenpal util) (és normal que base sangri al retirar la costra, però si base no infiltrada al tacte no serà carcinoma escatos) – Derivar: ordinari

Tumors no pigmentats. Carcinoma escatós • Nòdul: – Queratòsic Pot fer metàstasi ganglionars (poc frequent) – O Ulcerat • Derivar preferent (urgent si: llavi, creixement ràpid)

Tumors no pigmentats. Carcinoma basocel·lular • Creixement molt lent (anys) nodular • No fa metastasi derivar ordinari • Diferents tipus: – Nodular: brillant a contrallum (perlat) – Esclerodermiforme: sembla una cicatriu però el pacient nega cirurgies o ferides previes – Superficial: sembla placa d’eczema però no pica i creix lentament al llarg dels anys – Ulcerat (ulcus rodens): és un esclerodermiforme CBC nodular que s’acaba ulcerant pel centre (vores perlades) ulcerat superficial

Tumors no pigmentats • No derivar: – Acrocordons – Queratosi seborreiques • En cas de derivar si molt demandant: es programarà visita per 1 any després

Alopecia areata • Analitica: hemograma, bioquimica general, TSH (malalties autoimmunes associades) • Nens <10 anys: – Mati: lacovin 5% – Nit: adventan crema • Adults o nens >10 anys: – Poques plaques: infiltrar trigon diluit al 30% amb suero fisiologic cada 6 setmanes (intradermic, infiltrar 0. 1 ml en punts separats 1 cm) – Moltes plaques: derivar

Efluvi telogenic • Caiguda que nota el pacient (coixí, dutxa, al pentinar-se), però objectivament la densitat capilar és normal o quasi • Analitica: ferritina, TSH. Nous fàrmacs? • Tractament: – Lacovin 5%: ($) cada nit 1 ml repartit – Complidermol capsules ($): 2 capsules amb el dinar – Tranquilitzar • Normalment es resol en mesos. Si >1 any derivar

Onicomicosi peus • Cultiu micològic (dd onicodistrofia) • Tenir present melanoma unguial! • Tractament tòpic: – tallar ungla curta+ odenil laca unguial 1 o 2 cops per setmana • Tractament oral – si invaeix més de 1/3 de la ungla o diverses ungles – Itraconazol: 200 mg/día (3 mesos) – Terbinafina: 250 mg/día (3 mesos) – Fluconazol: 150 mg/sem (9 mesos) – Valorar interaccions farmacològiques i transaminases (terbinafina contraindicat si insuficiencia cardiaca)

Vitiligen • No tenim bons tractaments • Analitica per descartar altres malalties autoimmunes: hemograma, bioquimica general, TSH • Cos: clovate crema (nit, mesos) • Cara: protopic 0. 1% 30 g (nit, mesos)

Melasma • Mati: heliocare gel ultra SPF 90 (fotoprotector) • Nit: – Primavera/estiu: Despigmentante martiderm – Tardor/hivern: licoforte 4% gel – Màxim 4 mesos seguits – A nits alternes si irrita