Cursul 4 Transplantul de celule stem Prof Ileana

Cursul 4 Transplantul de celule stem Prof. Ileana Constantinescu

Istoric �Primul transplant realizat cu succes— 1960 � 30, 000 -40, 000 transplane realizate anual la nivel mondial �supravietuirea>5 years, >20, 000 pacienti

Sursa grefei �Allogenic: de la alta persoana �Singenic: de la un gemen identic �Autolog: de la pacient �Alegerea grefei se bazează pe tipul bolii, starea pacientului, sănătatea si compatibilitatea donatorului

Sursa grefei �Transplantul autolog �Nu există dovezi ale bolii în testele de sânge sau maduva osoasa �Mortalitatea legata de transplant (TRM) mai mica in transplantul autolog (<5%) �Ratele de recidivă sunt mai mari în funcție de boală �Absența grefei versus efectele tumorale

Sursa grefei �Transplantul allogen Ø TRM mare (30 -50%) Ø Rate mai mici de recidivă din cauza grefei versus efectele tumorale Ø Efecte grefa versus gazda �Donatori inruditi (frați) Ø 25% șanse ca un frate sa fie potrivit Ø Cu cat un pacient are mai multi frati are mai multe șanse pentru potrivire

Boala grefei contra gazda � Aceasta boala apare atunci cand o grefă străină imunologic competenta care conține celulele T reacționează împotriva antigenelor MHC ale unei gazde imunologic compromisa. � În general, preocupările cu privire la rezultatul transplantului sunt directionate intr-un sens unic, și anume potențialul sistemului imunitar al primitorului transplant de a respinge un transplant. O inversare interesant in direcția răspunsului imun se produce atunci când celulele imunocompetente (celule splenice) sunt transplantate într-o gazdă al cărui sistem imunitar nu funcționează in mod adecvat (iradiate) și este, prin urmare, imunosupresat. � În acest caz, rezulta un fenomen cunoscut sub numele de boala grefei contra gazdă, în cazul în care grefa imunocompetenta conduce un atac imunologic împotriva gazdei, uneori cu consecințe fatale. � Boala grefei contra gazdei este, prin urmare, de interes special în cazurile de transplant de măduvă osoasă, în cazul în care celulele imunocompetente T pot direcționa un răspuns de rejet al grefei impotriva antigenelor MHC ale gazdei.

Tipizarea HLA �Tipizarea HLA a devenit fezabila din 1960 �Lecalizat pe cromozomul 6 �Moștenit ca haplotipuri � 1 din 4 sanse ca un frate sa fie identic

Alelele HLA �Polimorfismul HLA-ului este bine cunoscut. �Polimorfismul HLA se reflecta prin substituirea alelică a resturilor de aminoacizi în lanțurile polipeptidice, în special la nivelul domeniilor externe care conțin situsul de legare peptidic. �Aceasta afectează spectrul de peptide antigenice prezentate de diferitele tipuri alelice ale moleculelor HLA și răspunsul celulelor T.

Genetica HLA este complexa �Polimorfism HLA �Exprimarea polimorfismului HLA -Tipizare �Grefa transplantata reprezintă o sursă continuă de alele HLA, care pot determina un răspuns de respingere, în orice moment post-transplant. �Potrivirea HLA poate avea un efect dualist asupra rezultatului transplantului: reduce rejetul dar poate promova alte mecanisme HLA restricționate de injuria alogrefei.

Potrivirea HLA � 6/6, 8/8 sau 10/10 �Locusul HLA este localizat pe cromozomul 6 �HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP �Incompatibilitatea ABO nu este cauza de excludere

Interpretarea rezultatelor Primitorul D. F. Donatorul D. C. HLA A 02 -24 B 18 -18 C 07 -07 DRB 1 11 -13 DQB 1 03 -05 KIR – B 4 genotype KIR – 2 DL 1, 2 DL 2, 2 DL 4, 2 DL 5 B, 2 DS 2, 2 DS 3, 2 DS 4004, 3 DL 2, 3 DL 3, 3 DS 1, 2 DP 1, 3 DP 1

Interpretarea rezultatelor Primitorul A. C. Donatorul C. R. HLA A 03 -24 B 18 -44 C 05 -12 DRB 1 16 -16 DQB 1 05 -05 DPB 1 02 -05 KIR – B 4 genotype KIR – 2 DL 1, 2 DL 2, 2 DL 4, 2 DL 5 B 003 -006, 2 DS 3, 2 DS 4, 2 DL 1, 3 DL 2, 3 DL 3, 2 DP 1, 3 DP 1003

Interpretarea rezultatelor Primitorul F. C. Donatorul F. E. HLA A 02 -03 B 07 -40 C 01 -03 DRB 1 04 -10 DQB 1 03 -07 KIR – A genotype KIR – 2 DL 1, 2 DL 3, 2 DL 4, 2 DS 1, 3 DL 2, 3 D 33, 2 DP 1, 3 DP 1003 KIR – 2 DL 1, 2 DL 3, 2 DL 4, 2 DS 4, 3 DL 1, 3 DL 2, 3 DL 3, 2 DP 1, 3 DP 1003

Eligibilitate �Varsta< 65 �Autolog, mini-allo �Varsta < 55 �Allogenic mieloablative �Excluderi: - CHF, diabet zaharat necontrolat, infecții active, insuficiență renală

Indicatii ale transplantului autolog �Mielom multiplu �NHL �Boala Hodgkin �AML �neuroblastom �Cancer ovarian �Tumorile cu celule. Germ �Boli autoimune �Amiloidoza

Indicatii ale transplantului allogenic �AML �ALL �CML �MDS �MPD �NHL �Boala Hodgkin �CLL �Mielomul multiplu �CML juvenil �anemie aplastică �PNH �Anemie Fanconi �Blackfan-Diamond �Talesemie majora �Anemia celulelor in secera �SCID �Wiskott-Aldrich �Erori înnăscute de metabolism

Tratament �Mieloablativ �Doze mari de chimioterapie +/- radiatii � 3 tinte �Eliminarea malignitatii �Imunosupresie pentru a permite acceptarea grefei �Scăderea efectelor grefei contra gazdă

Tratament �Cele mai frecvente regimuri in anemia mieloablativa Ø Ciclofosfamida / TBI Ø Busulfan / Ciclofosfamida �Celulele stem sunt esențiale pentru a restabili functia măduvei

Tratament �Terapia se bazează pe tipul de boala �Alte medicamente: üEtoposid, BCNU, citarabina, melfalan �Grefă contra efectele leucemiei la donatorii alogeni

Sange din cordonul ombilical �Primul transplant UCB (Umbilical Cord Blood) in urma cu 16 ani �Copil cu anemie Fanconi �Doza de celule este data in functie de greutatea primitorului �Greutatea mai mica a pacientului creste doza de celule � 2 x 107 celule nucleate / kg � 1. 7 x 107 CD 34+ celule / kg �Potrivirea 4/6 in cazul UCB cu celule suficiente are un rezultat similar cu un match sau un singur mishmatch MUD

Sange din cordonul ombilical �Sub forma de crioprezervate �Numar mic de celule stem �Incidenta crescuta a esecului grefei � Utilizarea mai mult de o unitate la adulți �Risc mai mic de GVHD �Gradul de potrivire nu este la fel de strict

Sange din cordonul ombilical �GVHD cu risc mai mic �TRM nu este diferit de MUD �Poate fi folosit in condiții mieloablative sau nonmieloablative (pe un studiu clinic)

Complicatii Precoce �Mucozită �Sindromul obstructiv sinusoidal (VOD) �Retenție de lichide, icter, hepatomegalie �Infectii legate de transplant �Leziuni la nivelul gurii, intestinului și pielii �Neutropenie prelungită

Complicatii Precoce �Pancitopenie ØPRBC și transfuzii de trombocite ØAntimicrobiene cu spectru larg ØAntifungice dacă febra este prelungită 3 -5 zile

Complicatii Precoce �Prevenirea respingerii grefei �GVHD acută la zi 100 �Piele, tractul gastro-intestinal, ficat

GVHD �In bolile GVHD limfocitele imuno competente donator-derivate reacționează cu celulele HLA primitoare incompatibile și induce răspunsuri inflamatorii în țesuturile gazdei, cum ar fi pielea și tractul gastrointestinal. �Allorecunoașterea HLA directa și indirecta medieza reacțiile GVHD dacă celulele donatorului imunocompetent recunosc incompatibilitatea primitorului. �In timpul infectiei, antigenele microbiene sunt procesate de către APC și prezentate prin intermediul moleculelor HLA celulelor T citotoxice care activeaza și reacțiile inflamatorii LTH-like în alogrefa.

Complicatii Rejetul grefei �Boala Gazdă versus grefă �Afectarea poate fi indusa de catre medicamente �Infecții virale: CMV, HHV-6 si 8 Pneumonia interstițială �hemoragie alveolara difuza �Prea puțini donatori de celule stem �ARDS adesea cauzate de CMV

Complicatii Tardive �GVHD cronica �sclerodermia sau sindromul Sjogren �bronsiolita �keratoconjunctivita �sindrom de malabsorbție �colestaza �strictură esofagiană

Complicatii tardive Tumorile secundare �Leucemii acute, tumori solide �Apar la luni sau ani dupa transplant Infecții care apar cu întârziere �Bacteriene, fungice, virale �Apar la luni după transplant Ø Asociate cu GVHD Ø Nevoia repetarii vaccinării - Pneumovax, Hepatita B, gripa Hemophilus b, poliovirus, difterie / tetanos, gripa

Infectia HHV 6 la pacientii cu transplant de celule hematopoietice � Herpesvirus uman 6 (HHV-6) este un membru al genului Roseolovirus al subfamiliei betaherpesvirus de virusuri herpetice umane. Există două specii distincte HHV-6: HHV-6 A și HHV-6 B clasificate pe baza proprietăților biologice și secvențelor genomice. � Marea majoritate a infectiilor primare documentate și evenimentelor de reactivare sunt datorate HHV-6 B infecteaza majoritatea copiilor în primii trei ani de viață și, la fel ca alte virusuri herpetice, după latență se stabilește infectia primara. HHV-6 B se poate reactiva la gazdele imunocompromise, în special după transplant allogen de celule hematopoietice (HCT). Encefalita este manifestarea clinică ce apare ca urmare a reactivarii HHV-6 la primitorii de HCT alogen, și poate duce la cresterea morbiditatii. Se cunoaste foarte putin despre epidemiologia sau implicațiile clinice ale HHV-6 A. EPIDEMIOLOGIE � Reactivarea HHV-6 apare la 30 pana la 70 la suta din pacientii care au suferit un transplant allogen de celule hematopoietice (HCT), iar encefalita apare doar la o mică parte a acestor pacienti. Reactivarea HHV-6 se manifesta adesea prin cersterea viremiei HHV-6 și apare, de obicei. la 2 -4 săptămâni post-transplant. � Factori de risc - factorii demografici si clinici pot influența riscul reactivarii HHV-6 De exemplu, primitorii unui transplant allogen au un risc mai mare de reactivare a HHV-6 decât primitorii de HSCT autolog; in randul primitorilor de HSCT allogen, cei care primesc transplanturi de la donatori neinruditi sau cu un HLA nepotrivit au un risc deosebit de crescut.

Registrul Roman de CSHP �Primele probe în anul 2003 in cadrul LAM II, I. C. Fundeni �EFI acreditat în 2006 �Contine detaliile donatorilor de celule stem din cordonul ombilical și donatorilor din Moldova, Transilvania, Banat, Litoral, Muntenia. �Trebuie să contiue să recruteze mai mulți donatori, în special din comunitățile etnice �ADN-ul HLA este tipizat la 2 digiti pentru HLA A, B, C, DRB 1 și DQB 1 �Registrul National de CSHP si-a inceput activitatea in anul 2011.

Bibliografia � 1. Rodey Glenn E : HLA beyond tears. Introduction to human histocompatibility, second edition, De Novo, Inc. Durango, CO, 2000. � � � � 2. Tsongalis Gregory J, Coleman William B : Molecular Diagnostics a training and study guide, AACC Press, 2002. 3. Battler Alexander, Leor Jonathan, Eds, Stem Cell and Gene-Based Therapy, Frontiers in Regenerative Medicine, Springer - Verlag London Limited. 4. Wood Peter : Understanding Immunology, second edition, 2006. 5. Cant Andrew J, Galloway Angela, Jackson Graham : Practical Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Blackwell Publishing Ltd. 2007. 6. Forsythe John L. R : Transplantation, Fourth Edition, Saunders Elsevier, 2009. 7. Ileana Constantinescu : Imunologia transplantului, Editura Universitara "Carol Davila", Bucuresti, 2009. 8. Jorde Lynn B, Carey John C, Bamshad Michael J : Medical Genetics, Mosby Elsevier, 2010