CARDIORM DE STRESS ADENOSINA Pedro Azcrate Clnica Universitaria

CARDIO-RM DE STRESS ADENOSINA Pedro Azcárate. Clínica Universitaria de Navarra. Servicio de Cardiología. Gorka Bastarrika. Clínica Universitaria de Navarra. Servicio de Radiodiagnóstico

• Varón de 62 años que acude por primera vez a Consulta. • Antecedentes personales: Claudicación intermitente leve d miembro inferior derecho desde Diciembre de 2009. Intervenido de túnel carpiano bilateral. Le suspendieron betabloqueantes Antecedentes por intolerancia en 2004. Sin alergias personales medicamentosas conocidas. • Factores de riesgo cardiovascular: fumador pasivo y activo 10 cigarrillos al día desde los 19 años hasta los 53 años. No hipertensión arterial. Hipercolesterolemia en tratamiento desde los 38 años. Glucosa basal alta.

• Enfermedad actual: En noviembre de 2002 sufrió infarto agudo de miocardio anterior sin angina previa. Tuvo opresion centrotorácica irradiada a brazo izquierdo, en reposo, después de una comida copiosa y fumando un puro, con cortejo vegetativo y disnea. Fue tratado con TNK. Ecocardiograma: aquinesia apico-septal, y FE global: 63%. Desde entonces ha estado asintomático hasta el 5. 1. 2011: subiendo una cuesta notó opresión retroesternal de intensidad 6/10 que cedió al pararse. Acude a consulta para valoración.

• Hábitos de vida: sedentario. • Medicación: Uniket retard (1 -0 -0), Manidón 120 (1 -01), Adiro 100 (0 -1 -0), Atorvastatina 20 (0 -0 -1), Vatoud (clopidogrel) (0 -1 -0) Pantoprazol 20 (1 -0 -0), Cafinitrina prn. • TA habitual: 140/80 mm. Hg

• EXPLORACIÓN FÍSICA • Peso: 84 kg. Talla: 171 cm, cintura 101 cm, cadera 106 cm. IMC: 28, 7 kgm 2. ICC: 0, 95. • TA 130/80 mm. Hg, FC 67 lpm (sin medicación) • Buen estado general, buena coloración de piel y mucosas • Cuello: no ingurgitación yugular. Latidos carotídeos rítmicos y simétricos • Auscultación cardíaca: Mínimo soplo en foco mitral. • Auscultación pulmonar: murmullo vesicular fisiológico. • Abdomen: no hepatomegalia ni soplos vasculares. • Extremidades inferiores: no edema. Pulsos periféricos palpables (muy débiles en pie derecho). • TA al final de la exploración: 140/90 mm. Hg. • Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 67 lpm. Eje QRS 30º. Complejos QS en V 1 -V 2.

• Análisis aportados por el paciente (27. 12. 10) • Glucosa 124 mg/d. L, creatinina 0, 83 mg/d. L, ácido úrico 4, 1 mg/d. L, colesterol total 207 mg/d. L, Triglicéridos 152, HDL 55, LDL 122. Microalbuminuria: 2, 68 mg/g. Hemograma, transaminasas hepáticas y TSH: normales • 17/01/11 11: 02 • Sobrecarga Glucosa: • Glucosa basal: 117 mg/d. L; Glucosa 30 min. : 175 mg/d. L; Glucosa 60 min. : 216 mg/d. L; Glucosa 90 min. : 207 mg/d. L; Glucosa 120 min. : 184 mg/d. L.

• Resonancia magnética de corazón con Adenosina (17. 01. 11) • Ventrículo izquierdo dilatado con función sistólica deprimida. Aquinesia anterior apical y anteroseptal media. Grosor miocárdico septal 11 mm; anterior 11 mm; lateral 11 mm; inferior 11 mm. Diámetro telediastólico 56 mm; diámetro telesistólico 37 mm. • Ventrículo derecho de morfología y función sistólica normales. • Aurículas: AI: 53 x 46 x 45 mm; AD: 49 x 51 mm. No se observan anomalías valvulares significativas. • Se administra adenosina a dosis de 140 mcg/kg/min durante un total de 5 minutos. El paciente refiere opresión centrotorácica y disnea durante a dosis máxima.

Secuencias cine en plano 4 C y 2 C

Secuencia cine 3 C

Cine-eje corto

• p. m. . basal: 135/80 mm. Hg. • P. A. con adenosina: 128/78 mm. Hg. • F. C. basal: 62 lpm. F. C con adenosina: 82 lpm. • El estudio de perfusión miocárdica durante el estrés muestra un defecto de perfusión fijo en los segmentos septales basales y septales medios y en los segmentos anterior y septal apical. Se observa un defecto de perfusión reversible de los segmentos inferoseptal e inferior basales, medios y apicales. A dosis máxima de adenosina desarrolla aquinesia en los segmentos inferior e inferoseptal basal, medio y apical respecto al estudio basal.

• Tras la administración i. v. de contraste no se observan trombos intracavitarios en fases precoces. En las fases tardías del estudio se objetiva realce transmural en los segmentos anteroseptal medio, anterior y septal apical y del ápex, secundario a infarto • Parámetro de función y masa ventricular. Los valores normales para varones adultos se muestran entre paréntesis

Realce tardío : eje corto basal

Realce tardío Eje corto medio

Realce tardío eje corto apical

• Conclusiones: • Ventrículo izquierdo dilatado con función sistólica deprimida. • Estudio de RM con adenosina positivo para isquemia miocárdica del territorio correspondiente a la arteria coronaria derecha. • Necrosis anteroseptal. • De los 17 segmentos, 4 son no viables.

• Cateterismo cardíaco y coronariografía + pruebas fisiológicas (18. 01. 11) • Resultados • Dominancia derecha. • Severa calcificación de los tercios proximal y medio de la coronaria izquierda. • Tronco principal izquierdo con calcificación y lesión en el tercio distal del 20%. • Arteria descendente anterior con lesión del 40% en el tercio proximal e irregularidades no significativas en los tercios medio y distal. Se realiza estudio con guía de presión sobre la lesión del tercio proximal obteniéndose un FFR de 0, 86.

• Ramo intermedio sin lesiones angiográficamente significativas. • Arteria circunfleja con lesión del 40% en el tercio proximal e irregularidades no significativas en el resto de los segmentos. Se realiza estudio con guía de presión sobre la lesión del tercio • Arteria coronaria derecha con lesión del 99% e imagen de trombo. Conforme se desarrolla la coronariografía se aprecia pérdida de flujo distal en el tercio medio, realizándose intervencionismo mediante extracción de trombo con sistema Hunter y posterior ACTP e implantación de stent no farmacoactivo Duraflex 3, 5 x 14 mm con buen resultado angiográfico.

DIAGNÓSTICO • Cardiopatía isquémica. Infarto de miocardio anteroseptal en 2002. • Disfunción ventricular izquierda, necrosis anteroseptal e isquemia miocárdica del territorio de la coronaria derecha (17. 01. 11). Lesión del 99% en coronaria derecha media con imagen de trombo. Extracción de trombo e implantación de stent no farmacoactivo. Hipercolesterolemia. Intolerancia hidrocarbonada. Ex fumador