ARTHRITE JUVENILE IDIOPATHIQUE A HAMADA HMRUConstantine INTRODUCTION Le

ARTHRITE JUVENILE IDIOPATHIQUE A. HAMADA HMRUConstantine

INTRODUCTION Le terme d'arthrite juvénile idiopathique (AJI) désigne l'ensemble des atteintes inflammatoires articulaires sans cause reconnue, débutant avant l'âge de 16 ans et de durée supérieure à 6 semaines. Ce terme rend compte de l'absence de mécanisme connu et sous-entend la nécessité d'exclure toutes les arthrites survenant dans le cadre de maladies définies, notamment celles d'origine infectieuse, inflammatoire, auto-immune et hémato-oncologique.

Ce groupe hétérogène de maladies a été classé selon des caractéristiques *cliniques *et biologiques en essayant de rassembler des catégories homogènes s’excluant mutuellement.

Les conséquences de ces maladies pour les enfants atteints peuvent être dramatiques. Les progrès récents dans la connaissance de la physiopathologie et l’arrivée des biothérapies ont largement contribué à améliorer le pronostic avec une prise en charge de mieux en mieux codifiée

L’AJI est une pathologie rare (au sens de la définition OMS), mais non exceptionnelle. L’incidence et la prévalence sont respectivement estimées à deux à 20 sur 100000 enfants et 16 à 150 sur 100000 enfants. Cette grande variabilité est expliquée par les différences de méthodologie utilisées dans les études.

Classification ILAR International League of Associations for Rheumatology En 1996, a été établie la première classification internationale (ILAR) qui a secondairement fait l’objet de révisions en 1997 (Durban), puis en 2001 (Edmonton). Le but de ces révisions étant d’améliorer la spécificité des critères permettant de réduire l’hétérogénéité de chaque groupe ainsi que le pourcentage d’arthrites inclassées

La classification ILAR 2001 définit six catégories différentes: 1 -forme systémique, 2 -forme oligo-articulaire qui se décompose en deux sous-groupes (oligo-articulaire persistante ou extensive) en fonction de l’évolution après six mois, 3 -forme polyarticulaire avec facteur rhumatoïde, 4 -forme polyarticulaire sans facteur rhumatoïde, 5 -arthrite et enthésite, 6 -arthrite psoriasique.

Depuis 2000, les biothérapies, traitements ciblant certaines cytokines inflammatoires dont le tumor necrosis factor TNF-alpha (Etanercept), ont révolutionné la prise en charge et le pronostic des formes les plus sévères de ces maladies. Le méthotrexate reste le traitement de seconde ligne de référence. Dans la forme systémique l'effet du méthotrexate et des anti-TNF-alpha est souvent décevant. Chez ces patients, d'autres traitements sont actuellement utilisés et/ou en cours d'étude : le thalidomide, l'antagoniste du récepteur de l'interleukine-1 (Anakinra), l'anticorps monoclonal anti-récepteur de l'interleukine-6 (MRA).

Par ailleurs, le risque d'uvéite évoluant à bas bruit, non visible car sans rougeur de l'œil mais pouvant avoir des conséquences graves en l'absence de traitement précoce, impose une surveillance ophtalmologique régulière avec examen à la lampe à fente tous les 3 mois dans les oligo-arthrites et les polyarthrites sans facteur rhumatoïde du petit enfant.

DEFINITION-GENERALITES Maladie inflammatoire articulaire, évoluant depuis au moins 3 mois � Sujet< 16 ans � Durée réduite à 6 semaines si: -T° -rash cutané -atteinte rachidienne cervicale -atteinte oculaire �

Forme systémique *Arthrite touchant une ou plusieurs articulations *précédée ou accompagnée d’une fièvre quotidienne de durée supérieure à 2 semaines et de 1 ou plusieurs des symptômes suivants: -éruption cutanée fugace -adénopathies -hépatosplénomégalie -épanchements (polysérite)

OLIGOARTHRITE *Arthrite affectant 1 à 4 articulations durant les 6 premiers mois de la maladie *On distingue 2 sous-groupes: -oligoarthrite persistante -oligoarthrite extensive à 5 articulations et plus après 6 mois

Polyarthrite facteur rhumatoïde négative *Arthrite touchant 5 articulations ou plus dès le début *Absence de facteurs rhumatoïdes

Polyarthrite avec facteurs rhumatoïdes *Arthrite touchant 5 articulations ou plus dès le début *Présence de facteurs rhumatoïdes à 2 tests effectués durant les 6 premiers mois.

Le facteur rhumatoïde est une immunoglobuline anti-Ig. G. Positif si > 1/64 *Les FR agglutinants sont touours des Ig. M *Les FR non agglutinants= Ig. A ou Ig. G Latex Waaler-Rose= Réaction d’hémagglutination permettant de mettre en évidence et de doser le facteur rhumatoïde. Non spécifique: PR, SPA, LED, dermatomyosite

Eliminer ce qui n’est pas AJI -agent infectieux (arthrite septique, affections virales). � -affection immuno-hématologique (drépanocytose, hémopathies malignes, déficits immunitaires). � -affection systémique (LED, RAA, sarcoïdose) �

FREQUENCE Affection rare � Incidence annuelle variant entre 10 et 20/100000 enfants de moins de 16 ans. � Pics de fréquence: -Entre 1 et 4 ans -Entre 9 et 14 ans � Les filles sont 2 fois plus atteintes que les garçons.

ETIOPATHOGENIE L’étiopathogénie de l’AJI reste mal élucidée, mais elle semble être d’origine multifactorielle. -appartenance à certains groupes HLA *HLA B 27 (25% des cas) *HLA DR 5: dans les formes poly articulaires systémiques ou non *HLA DW 5 -DW 8: dans les formes Oligoarticulaires �

FORMES CLINIQUES � L’AJI peut se présenter sous 3 formes cliniques: *Systémique *Oligoarticulaire *Polyarticulaire

FORME SYSTEMIQUE= Appelée aussi maladie de STILL (adulte) � Fréquence égale dans les 2 sexes � Pic de fréquence entre 2 et 7 ans

Manifestations extra-articulaires Fièvre ü Signes cutanés: *rash cutané fugace non prurigineux *macules *urticaire siégeant au tronc, et racines des membres ü Adénopathies symétriques ü Splénomégalie ü Atteinte des séreuses: péricarde, plèvre, péritoine ü

Manifestations articulaires Présentes dans 75% des cas, et sont nécessaires au diagnostic -Arthrite vraie (75% des cas): Genoux, chevilles, poignets. -Peut être aussi: *Oligoarticulaire, ou *Polyarticulaire -Parfois simples arthralgies.

Signes biologiques -FNS: Hyperleucocytose Anémie hypochrome inflammatoire -VS élevée -Hypergammaglobulinémie -C 3 élevé -Sérologie rhumatoïde et LWR négatifs -Pas d’Ac antinucléaires -Parfois ASLO élevés

Traitement forme systémique -Aspirine: 100 à 120 mg/kg/j en 6 prises -Corticoïdes oraux si: *péricardite *échec de la salicylothérapie (4 semaines min) *intolérance grave à l’aspirine -Le traitement de fond n’a pas d’indication.

Evolution forme systémique -Imprévisible: peut évoluer en 1 poussée sur plusieurs années, ou en plusieurs poussées successives. -Après 10 ans d’évolution: *50% des enfants sont guéris, et pas de signes inflammatoires cliniques, ou biologiques depuis au moins 2 ans. *50% gardent des poussées systémiques avec atteinte polyarticulaire parfois destructrice.

Indications de la chirurgie -Au stade de poussée inflammatoire: après échec du traitement médical on peut envisager une synovectomie (genoux, épaules), pour récupérer une certaine mobilité articulaire. -Au stade de séquelles, on peut corriger les déformations par ostéotomie ou remplacement de l’articulation détruite par arthroplastie. Ces méthodes sont envisagées lorsque la croissance sera accomplie

FORME OLIGOARTICULAIRE Arthrites affectant essentiellement les grosses articulations de manière asymétrique

Signes cliniques -Atteinte au maximum de 4 articulations -Arthrites asymétriques, touchant par ordre de fréquence les genoux , chevilles , les coudes, et les poignets. -Gonflement articulaire peu douloureux, avec gène minime, souvent de découverte fortuite.

Signes radiologiques -Augmentation de volume et d’opacité des parties molles. -Ostéoporose sans érosions ni fusions osseuses. -Parfois troubles de croissance localisés: hypertrophie du condyle interne du fémur ou accélération de l’ossification des os du carpe.

Signes biologiques -VS normale ou modérément accélérée -Latex, Waaler-Rose: négatifs -Anticorps anti-nucléaires (par immunofluorescence): présents dans 60% des cas à des titres de 1/100 à 1/200 (normal= 1/20 -1/40) -Ponction articulaire (si indication): formule cellulaire panachée: PN non altérés/lymphocytes -Biopsie synoviale (si atteinte monoarticulaire sans signes associés évoquant une AJI: hyperplasie des franges synoviales avec hyperplasie lymphocytaire et nodules lymphoïdes - HLA-A 2, HLA-DRB 1*11 et HLA-DRB 1*08).

Complication de la forme Oligoarticulaire Atteinte oculaire représentée par une uvéite, recherchée systématiquement à la lampe à fente. Elle peut mettre en jeu le pronostic visuel Atteinte le plus souvent bilatérale

� � � � Iridocyclite � Atteinte insidieuse : oeil blanc+++, indolore � Atteinte de l’iris, du corps ciliaire : risque visuel important � LAF : permet de voir le flare � Fréquence : 30 % ; 10 % avant l’atteinte articulaire

Traitement de la forme Oligoarticulaire -Indication des AINS pour leur effet antalgique: Diclofenac 3 mg/kg/j en 3 prises, Ibuprofène 20 -40 mg/kg/j. -Pas de traitement de fond -Traitement intra-articulaire si échec des AINS

Evolution forme 0 ligoarticulaire -Guérison totale ou séquelles minimes dans 85% des cas. -Gravité liée aux complications oculaires

FORME POLYARTICULAIRE Atteinte d’au moins 5 articulations, -Absence de signes systémiques (peu ou pas de fièvre), -Prédominance féminine

Forme avec présence de facteur rhumatoïde -10% des formes polyarticulaires -se voit chez la fille> 10 ans -atteinte articulaire symétrique des genoux, chevilles, poignets et des 2ème et 3ème doigts (IP et MCP), parfois atteinte du rachis cervical. -Présence de nodules rhumatoïdes sous-cutanés, -Latex et Waaler-Rose positifs: On exige la présence de facteur rhumatoïde à 3 examens espacés de 1 mois. -Pronostic sévère

Forme sans facteur rhumatoïde avec présence d’Ac anti. Nx Forme comportant le risque d’atteinte oculaire

Traitement forme polyarticulaire -Indication des AINS type Diclofenac ou ibuprofène. -Formes polyarticulaires avec facteur rhumatoïde: les traitements de fond sont introduits rapidement si échec des AINS.

Evolution forme polyarticulaire Classification de STEINBROCKER: -Stade I: atteinte débutante *œdème des parties molles *ostéoporose variable *pas de pincement. -Stade II: atteinte modérée *ostéopénie *lacune sous-chondrale, pincement articulaire *absence de déformation articulaire

-Stade III: atteinte sévère *Stade II+ désaxation, subluxation, déformation articulaire *Pas d’ankylose -Stade IV: atteinte terminale * stade III + ankylose

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL -Devant une atteinte polyarticulaire: *RAA *Drépanocytose *Hémopathie maligne: leucémie, neuroblastome *Maladie systémique: LED, PAN, dermatomyosite, purpura rhumatoïde…

-Devant une atteinte monoarticulaire: *arthrite ou ostéo-arthrite septique *drépanocytose *maladie de l’hémostase (hémophilie) *lésion traumatique *pathologie tumorale (ostéosarcome, ostéome ostéoïde)

OBJECTIFS DU TRAITEMENT -Obtenir la rémission des manifestations articulaires et/ou tendineuses -Prévenir une éventuelle atteinte fonctionnelle -Assurer un bon développement psycho-social et staturo-pondéral

Armes thérapeutiques AINS: *Acide acétylsalicylique: Aspirine 80 -100 mg/kg/24 h en 6 prises -signes d’efficacité thérapeutique: *diminution de la douleur et de la fièvre *salicylémie efficace= 150 -200 µg/ml (prélèvement après 1 semaine de traitement et 2 h après la prise). -La VS n’est pas un critère de surveillance de l’efficacité.

-Effets secondaires: *dose dépendante: acouphènes, acidose *dose indépendante: hémorragie, troubles digestifs (gastrite), hépatite. AINS non salicylés: *Diclofenac: 3 mg/kg/j en 3 prises. *Effets secondaires: douleurs abdominales, rash cutané, céphalées, vertiges.

-CORTICOIDES: *Prednisone 2 mg/kg/j jusqu’à amélioration clinique puis dégression lente de 2, 5 mg/15 j puis traitement alterné. *Indiqués dans les formes systémiques résistantes aux AINS, dans les formes avec atteinte cardiaque et dans les formes oculaires résistant au traitement local. *injections intra-articulaires *collyre dans les uvéites.

Traitement de fond DMARDs= Disease-Modifing Anti. Rheumatic Drugs (Ralentissent la progression des lésions articulaires) *Méthotrexate *Hydrochloroquine *Sulfasalazine *Leflunomide

Méthotrexate : Devenu le traitement de référence des arthrites persistantes et actives en raison de son efficacité démontrée et de ses effets indésirables relativement acceptables. L’amélioration des patients est constatée dès 6 à 12 semaines. Dose actuellement retenue qui donne le maximum d’effet =15 mg/m 2/semaine. La supplémentation par de l’acide folique pourrait permettre de prévenir la toxicité digestive ou hépatique

Biothérapies Les anti-TNFs : l’efficacité de l’etanercept a été démontrée dans un essai à la dose de 0, 4 mg/Kg en 2 injections sous cutanées par semaine dans les polyarthrites chroniques résistant au méthotrexate. D’autres études ont par la suite confirmé l’efficacité et la bonne tolérance de ce traitement (avec une efficacité similaire pour une dose unique hebdomadaire de 0, 8 mg/Kg)

Rôle de la rééducation -Prévention des attitudes vicieuses par l’immobilisation en position fonctionnelle de l’articulation atteinte, relayée par attelles de repos -Exercices musculaires progressifs et contrôlés -Correction des déformations par des attelles de correction.

Stratégie thérapeutique Buts du traitement: *contrôler totalement la maladie *préserver l’intégrité physique et psychologique de l’enfant *prévenir les complications liées à la maladie et les effets secondaires du traitement.

Armes thérapeutiques -AINS -Corticostéroïdes *infiltrations *voie orale -Traitements de fond: *méthotrexate *sulfasalazine, leflunomide -Biothérapies: *anti-TNFα *anti-IL 1

INDICATIONS

Forme oligo-articulaire -AINS + infiltrations (hexacétonide de triamcinolone) Si ce traitement s’avère insuffisant -Méthotrexate = traitement de choix -Anti-TNFα = traitement de 3ème ligne si enthésite associée

Forme polyarticulaire d’emblée -Méthotrexate En cas d’échec -Anti-TNF α à discuter s’il existe des facteurs de mauvais pronostic En cas d’échec -Biothérapie: tocilizumab ou abatacept.

Forme avec sacro-iliite active -AINS si échec -Méthotrexate ou sulfasalazine si échec - Anti-TNF

Forme systémique -AINS ou corticoïdes en première intention avec surveillance des effets secondaires. en cas d’échec -IL 1 ou tocilizumab. Les formes avec une atteinte articulaire évoluant vers la chronicité malgré les AINS et la corticothérapie seront traitées par méthotrexate et en cas d’échec seront discutés les anti-TNFs, les inhibiteurs de l’IL 1 ou le tocilizumab.

WHAT’S NEW IN 2019 ACCORDING TO LAST CONGRESS OF SFP NOTHING CHANGED IN -CLASSIFICATION -DIAGNOSIS -TREATMENT TOOLS THE PRe. S (PAEDIATRIC RHEUMATOLOGY EUROPEAN SOCIETY) PROJECT TO CHANGE THE CLASSIFICATION (Systemique, oligo ou polyarticulaire avec AAN débutant avant 6 ans, PR juvéniles, spondylarthropathies et AJI non classables)