Prise en charge dune arthrite aigu Clinique 3

Prise en charge d’une arthrite aiguë Clinique 3é doctorat Dr Badot Valérie Service de Rhumatologie CHU Brugmann

Arthrite aiguë l l l Urgence Homme de 50 ans Arthrite du genou gauche isolée Subfébrile Syndrome inflammatoire leucocytose Quel est votre diagnostic ?

Arthrite aiguë Septique l Goutte l l l • chondrocalcinose l • post-traumatique l • à corps étranger l • hémarthrose l • Rhumatisme palindromique l • nécrose osseuse l • synovite villo-nodulaire l • tumorale l • bursite Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite / arthrite réactionnelle Sarcoïdose Behcet Lupus RAA Vascularite Whipple Connectivite Amyloidose….

Diagnostic ? l Anamnèse l Clinique l Biologie l Ponction articulaire l bactériologie l Imagerie l chirurgie

localisations

Signes cardinaux Chaleur Douleur Rougeur

• Anamnèse : Caractéristiques de l’arthrite l Rythme: inflammatoire, mécanique l Présentation: migrante, additive l Evolution: aiguë, chronique, intermittente l Type d’articulation atteinte: grosse, petite l Nombre d’articulations: mono, oligo, polyarticulaire

Anamnèse : Caractéristiques générales l Antécédents l Plaintes générales – Température – Cutanée – ORL ou oculaire – Digestive, urinaire, gynécologique l Traitement chronique ou récent l Habitudes de vie

• Examen physique Examen articulaire

Le médecin est un détective l Recherche de signes associés: – Peau – Yeux – Bouche, gorge – Ongles – Ganglions – Foie, rate – Organes génitaux

Atteinte cutanée

Atteintes différents systèmes

• Biologie Syndrome inflammatoire (VS + CRP) l Formule sanguine (HB, GB, PN, Plaq) l Fonction rénale, uricémie l Tests hépatiques l ferritine l Bilan auto-immun (FR, FAN, CIC, C 3, C 4 ANCA, cryo…) l Serologie virale, bactérienne l divers l

• Ponction articulaire Indispensable au diagnostic !!!!!! l Souvent oubliée et parfois faite mais non analysée !!!!!! l Aspect macroscopique l (citrin, trouble, hématique, purulent) l Analyses : – – Chimie : glucose+lactate Cytologie : éléments nucléés, formule, GR Cristaux bactériologie

• Ponction articulaire

Cristaux LO LP Les cristaux décrits ont l’aspect typique en aiguille des cristaux d’acide urique. En lumière polarisée, les cristaux parallèles à l’axe sont jaunes et il sont bleus quand ils sont perpendiculaires • Acide urique • Pyrophosphate

• Imagerie l Radiologie l Échographie l Scintigraphie l CT Scanner l IRM

Apport de la RX standard l Etat de base l Gonflement des tissus mous l Pincement articulaire l Erosions articulaires et lésions osseuses

Apport de l’échographie l Tissus mous l Vascularisation de la synoviale l Collections, kystes, abcès l Ponction guidée, non traumatique

CT Scan et IRM l Pathologie rachidienne et sacro-iliaque l Lésion précoce l Exploration des tissus l infection

• Isotopes Apport de la scintigraphie Scintigraphie osseuse MDP Te 99 l Scintigraphie gallium l Scintigraphie leucocytes marqués l Scintigraphie immunoglobulines l ! Non spécifique, ne permet pas de différencier avec certitude une infection d’une inflammation

• chirurgie l Arthroscopie – Biopsie synoviale, tumorale – Lavage articulaire l Chondroscopie ? ? ? l chirurgie

Diagnostic différentiel ARTHRITE MECANIQUE ARTHRITE SEPTIQUE Microcristallines ARTHRITES INFLAMMATOIRES

Cas n° 1 - Clinique l Une étudiante âgée de 25 ans se présente avec une histoire de température et d’arthrite évoluant depuis 10 jours. l Elle a eu de la fièvre jusque 38, 5°C avec des frissons, suivi d’une douleur et d’un gonflement des 2ème et 3ème MCP et PIP de la main G et des 2ème et 4ème MCP de la main droite d’une durée de 3 jours. Ensuite, le poignet est devenu rouge, chaud, gonflé et très douloureux pendant 2 à 3 jours. Lorsque le poignet est revenu à la normale, le genou gauche est devenu rouge, chaud, gonflé et douloureux et est resté ainsi pendant 4 jours. l Elle s’est plainte de mal de gorge et a noté des éruptions de petite taille sur les bras qui sont devenues arrondies et rouge puis comme des pustules. l Elle rapporte quelques leucorrhées depuis plusieurs semaines.

Cas n° 1 – Examen physique l l l T° 38, 8 °C, RC 100, TA 110/70. La gorge est rouge. L’auscultation pulmonaire normale. Un discret souffle systolique s’entend le long du bord gauche du sternum. Il y a 2 lésions cutanées <0. 5 cm diamètre sur chaque avant bras. Le genou gauche est gonflé, rouge, chaud et douloureux à la pression et à la mobilisation. L’examen gynéco est normal.

Lésions cutanées

Cas n° 1 - Question #1: Quelle est la présentation des symptômes de la patiente ? l l l A. Polyarthrite aiguë migrante B. Polyarthrite chronique C. Syndrome non articulaire D. Polyarthrite chronique intermittente E. Monoarthrite aiguë F. Ologoarthrite aigüe

Cas n° 1 - question 1 -réponse l l l A. Polyarthrite aiguë migrante B. Polyarthrite chronique C. Syndrome non articulaire D. Polyarthrite chronique intermittente E. Monoarthrite aiguë F. Oligoarthrite aiguë

Cas n° 1 - question #2: Quelles sont les causes les plus probables de polyarthrite migrante chez cette patiente. l l l A. Maladie sérique B. Arthrite bactérienne non gonococcique C. LED D. Hépatite B E. Lyme F. RAA l l l G. Arthrite rhumatoïde H. Syndrome de Reiter I. Arthrite gonococcique J. SPA K. Arthrose L. Endocardite bactérienne

Cas n° 1 - question 2 -réponse l A. Maladie sérique B. Arthrite bactérienne non gonococcique C. LED D. Hepatite B E. Lyme l F. RAA l l l l l G. Arthrite Rhumatoïde H. Reiter I. Arthrite gonococcique J. SPA K. Arthrose L. Endocardite bactérienne

Cas n° 1 – Question : Quels tests? l l l l A. Examen ORL B. Ponction et analyse du liquide synovial C. Frottis de gorge + culture D. Ex gram et culture de la lésion cutanée E. Echo coeur F. Clearance de créatinine G. Hémocultures H. Frottis de col l I. Biopsie cutanée (lésion) J. Facteur rhumatoïde K. HBS Ag L. sérologie Lyme M. ASLO N. ANF l O. EMU + cult l l l

Cas n° 1 - question -réponses l l l l A. Examen ORL B. Ponction et analyse du liquide synovial C. Frottis de gorge + culture D. Ex gram et culture de la lésion cutanée E. Echo coeur F. Clearance de créatinine G. Hémocultures l H. Frottis de col I. Biopsie cutanée (lésion) J. Facteur rhumatoïde K. HBS Ag L. Lyme M. ASLO N. ANF l O. EMU + cult l l l

Cas n° 1 – Liquide synovial et autre frottis l l l Le liquide synovial était jaune opaque Examen direct: négatif Leucocytes: 25. 000, 90% PNs. Pour les autres frottis: ex direct négatif, cultures en attente Reste des examens négatifs

Question #4: Comment allez-vous traiter cette patiente l l l A. AINS et retour dans 2 jours avec les résultats des cultures B. Corticoïdes à faible dose et antalgiques C. Hospitalisation D. Penicillin IV 10 millionsj E. Ceftriaxone IV 1 gm /j

Cas n° 1: Réponse Options A et B : non car ne traitent pas les infections bacteriennes. l Hospitalisation (C) pour traitement IV surtout si le patient est sérieusement malade l Vu la résistance croissante vis-à vis de la Pen, 1 gm IV ceftriaxione/j est plus efficace contre le gono (jusqu’à réception de l’antibiogramme) l

Conclusion cas 1 Culture de leucorrhées et hémocultures positives : diplococoques Gram négatif l Culture liquide synovial : négatif l Ecouvillonage des papulopustules : absence de germes l l Polyarthrite aiguë migratoire à gonocoque

Cas n° 2: Clinique Un patient âgé de 65 ans consulte pour des douleurs vertébrales extrêmement intenses l’empêchant de se déplacer et le réveillant la nuit. Les douleurs irradient dans les deux hanches à G>D l Les douleurs ont commencé en septembre, 1 mois après une hospitalisation pour une insuffisance respiratoire sévère où le patient a présenté une bronchopneumonie et une septicémie à pneumocoque. Il a ensuite eu une infection urinaire à E Coli. l

Cas n° 2: Clinique l A l’examen, il apparaît « malade » , le teint gris, amaigri. Il ne présente pas de température. Il est légèrement dyspnéique à l’effort. l L’examen clinique est difficile en raison des douleurs intenses vertébrales qui se situent dans la région dorso-lombaire. L’examen des hanches est normal. Il n’y a pas de déficit neurologique

Cas n° 2: Clinique Des examens ont été réalisés par le médecin traitant: l RX hanches: normales l RX colonne: considérées comme normales l CT colonne: tassement vertébral l

Question #1: Que faites-vous avec ce patient? Lui proposer d’aller voir un orthopédiste en vue d’une intervention chirurgicale l Faire des péridurales pour diminuer la douleur l L’hospitaliser l Retour à domicile en proposant de faire des examens l

Question #1: Que faites-vous avec ce patient? A. B. C. D. Lui proposer d’aller voir un orthopédiste en vue d’une intervention chirurgicale Faire des péridurales pour diminuer la douleur L’hospitaliser Retour à domicile en proposant de faire des examens

Question #2: Quels examens allezvous demander A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. Biologie RX colonne de contrôle PL RX thorax CT lombaire RMN lombaire Scan osseux Densitométrie osseuse EMU ID

Question #2: Quels examens allezvous demander A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. Biologie RX colonne de contrôle PL RX thorax CT lombaire RMN lombaire Scan osseux Densitométrie osseuse EMU ID

Résultats A. B. C. D. E. F. G. Biologie: VS 130 mm/h, CRP 18 mg/dl, GB: 10. 000 /mm 3, 80% PMN, fonction rénale et hépatiques Nl RX colonne: « spondylodiscite » L 1 L 2 RX thorax: pas de foyer, emphysème CT colonne: idem avec atteinte des tissus mous et abcès dans le psoas Scan osseux: hyperfixation localisée de la colonne lombaire haute, pas d’autres foyers du même type ID: + EMU nég

RX colonne Pincement interligne et ostéocondensation

CT colonne Pincement et érosion

CT

Question #3: votre diagnostic à ce stade ? l l l Métastases osseuses Tassement ostéoporotique Spondylodiscite T Spondylodiscite gram + Spondylodiscite gram -

Question #2: votre diagnostic à ce stade l l l Métastases osseuses Tassement ostéoporotique Spondylodiscite T Spondylodiscite gram + Spondylodiscite gram -

Question # 4: Quels examens faire pour avancer dans le diagnostic? A. B. C. D. E. F. Recherche de BK dans les urines Hémocultures RMN vertébrale Biopsie vertébrale Bronchoscopie avec lavage alvéolaire Scintigraphie au Gallium

Question #3: Quels examens faire pour avancer dans le diagnostic? A. B. C. D. E. F. Recherche de BK dans les urines Hémocultures RMN vertébrale Biopsie vertébrale Bronchoscopie avec lavage alvéolaire Scintigraphie au Gallium

Résultats BK: négatifs l HC: négatives l RMN vertébrale: cliché l Biopsie: négative l

RMN

Question # 5: Quel traitement l l l l Antibiotiques per os Antibiotiques IV Intervention chirurgicale Corset plâtré Corset amovible Repos au lit AINS Antalgiques

Question # 5: Quel traitement l l l l Antibiotiques per os Antibiotiques IV Intervention chirurgicale Corset plâtré Corset amovible Repos au lit AINS Antalgiques

Commentaires AB IV au moins 6 semaines parfois 3 mois l Intervention si compression neurologique, esquilles osseuse l Corset pour immobiliser mais attention à ne rien masquer par un plâtre l Antalgiques: a adapter en fonction de l’intensité des symptômes. Les douleurs peuvent être très intenses et avec des irradiations dépendants des tissus touchés (psoïtis, douleurs abdominales…) l

Evolution Régression de la douleur après 3 semaines de traitement l Régression de la biologie inflammatoire après une semaine de traitement l

Arthrites septiques Urgence !!!! l Bactérienne l – – l Staphylocoque doré Streptocoque BGN gonocoque Virale – Hépatite B, C – HIV Tuberculeuse l Lyme l Facteurs de risque • prothèse • Infiltrations • diabète

Arthrites septiques l l l Prélèvements Immobilisation-attelle Ponction itérative Lavage articulaire ou arthroscopie Antibiothérapie adaptée

Cas n° 3 - Clinique Un homme de 56 ans souffre d’un gonflement douloureux de son gros orteil G qui le réveille la nuit. . Il décrit des épisodes semblables à 4 reprises à 51 ans , à 53 ans et 2 cette année. . l De ses antécédents, on retient une HTA et de l’angor. l Il prend des diurétiques, un beta bloquant et un comprimé d’aspirine depuis 2 mois. Il affirme prendre son traitement en raison d’une histoire familiale d’HTA, de cardiopathie ischémique. l Il consomme > 3 verres de vin/ j. l

Cas n° 3 – Examen physique l A l’examen physique, il présente de la température (38, 5°C), il est légèrement tachycarde ( 120/min) sa TA est de 16/10 cm/Hg. Il pèse 89 kg pour 170 cm Il est « pléthorique » avec un gros nez. l Il présente un coude droit gonflé avec des nodules sur l’olécrane et aussi sur le tendon extenseur de l’index. l

Arthrite cheville et MTP I • Le premier MTP est rouge brique et douloureux. • La rougeur et le gonflement se retrouvent au niveau de la cheville; il n’y a pas d’épanchement intra-articulaire. • Les autres articulations du pied sont indemnes

Bursite et nodules coude

Dépots

Question #1: Quels sont les diagnostics les plus probables. l l l l A. Traumatisme B. Arthrite micro-cristalline C. Arthrite septique mycotique D. Arthrite septique bactérienne E. Polyarthrite rhumatöïde F. Arthrose G. Syndrome de Reiter H. Hépatite B

Cas n° 3 – question 1 - réponse l l l l A. Traumatisme B. Arthrite microcristalline C. Arthrite septique mycotique D. Arthrite septique bactérienne E. Polyarthrite rhumatoïde F. Arthrose G. Syndrome de Reiter H. Hépatite B

Question #2: Quels tests ou groupes de tests demanderiez-vous? l l l l A. EHC, VS B. Biochimie (urée, créat, ac urique, tests hépatiques, …) B. Arthroscopie C. ANF, FRF D. Aspiration du 1 ier MTP E. Hémocultures F. RX pieds G. RX mains

Cas n° 3 – réponse question 2 l A. EHC, VS B. Biochimie C. Arthroscopie D. ANF, FR D. Aspiration du 1 ier MTP E. HC F. RX pied l G. RX mains l l l

Cas n° 3 - Résultats l GB: 12, 200 (85% PMNs, 19% lymphos, 1% mono) l Hb 13, 6 g/dl, Hct 41. 0, plaquettes 286. 000/mm 3. l VS: 34 mm/h. l SGOT 60 UI, SGPT 73 UI, LDH 120 UI, phosphatases alcalines 340 UI, gamma-GT 78 UI l Acide urique 10. 4 mgdl, urée 24, créatinine 1, 2 mg/dl. l ANF, FR : négatifs.

Cas n° 3 – Résultats: ponction l Aspiration du 1 ier MTP ramène seulement quelques gouttes, ce qui limite l’examen du liquide synovial l MO et Gram: nombreux PMN, Gram : négatif l MO lumière polarisée montre de nombreux PMN et des cristaux en forme d’aiguilles intra et extra cellulaires. l RX du pied: gonflement des tissus mous et érosion du la tête du 1 ier MTP. Pas de fracture.

Question #3: Quel est votre diagnostic? l l l A. Arthrite Rhumatoïde B. Goutte C. Pseudogoutte D. Arthrite à cristaux de cholestérol E. Arthrite à cristaux d’hydroxyapatite F. Arthrite septique

C’est la goutte MO, lumière ordinaire MO, lumière polarisée

Question #4: Comment allez-vous traiter les symptômes aigus? l l l l A. IV antibiotiques B. IV colchicine C. Oral colchicine D. Paracétamol (+ codéine) E. AINS F. Infiltration de corticoïdes G. Corticoïdes par voie orale H. Allopurinol

Cas n° 3 –réponse question 4 l A. IV antibiotiques l B. IV colchicine C. Colchicine orale D. Paracétamol E. AINS F. Infiltration de corticoïdes G. H. Allopurinol l l

Cas n° 3 - question 5: Quels sont les facteurs de risque de la goutte? – A Obésité – B. Consommation d’alcool – C Insuffisance rénale – D. Exposition au plomb – E. Tabac – F. Diurétiques – G. Aspirine à faible dose – H. Bèta-bloquants

Cas n° 3 - question 5 - réponse A. Obésité B. Consommation d’alcool C. Insuffisance rénale D. Exposition au plomb E. Tabac F. Diurétique G. Aspirine à faible dose H. Beta-bloquants

Cas n° 3 – question 5 - commentaires l Hyperuricémie peut être due à une production excessive d’acide urique (hyper-producteur) ou à une excrétion insuffisante par les reins (hypo-éliminateurs). l L’obésité est un facteur associé (bonne chaire). l L’utilisation des diurétiques et/ ou de doses faibles d’ aspirine peut provoquer une hyperuricémie par défaut d’élimination l L’hyperuricémie est associée à la consommation d’alcool. l La goutte associée au plomb est aussi appelée goutte « saturnine » L’hyperuricémie provient d’un défaut d’excrétion de l’ acide urique.

Cas n° 3 - évolution Le patient revient 8 semaines plus tard. Il a pris les médicaments prescrits et ne présente plus aucun signe d’inflammation articulaire à l’examen clinique. l L’acide urique dans le sang est à 10, 2 mg/dl. l L’uricosurie de 24 h à 750 mg pour un total de 1, 5 L (sans diurétiques). l

Cas n° 3 - Question #6: Que feriez-vous à ce moment? l A. Lui dire de revenir lorsqu’il représentera des symptômes afin d’être re-traité. l B. Lui donner de l’ allopurinol l C. Probénécid l D. Colchicine 1 mg 1 x/j

Cas n° 3 - Question #6: Que feriez-vous à ce moment? l A. Lui dire de revenir lorsqu’il représentera des symptômes afin d’être re-traité. l B. Lui donner de l’ allopurinol l C. Probénécid l D. Colchicine 1 mg 1 x/j

Question 6 Commentaires La colchicine prévient les poussées de goutte lors des changements dans les concentrations sériques d’acide urique. Ce traitement doit être fait avant le traitement de l’hyperuricémie. l Ce patient nécessite un traitement: 4 crises de goutte, présence de nodules + hyperuricémie l Non traité, il continuera à présenter des épisodes d’arthrite. l Le traitement de choix est l’ allopurinol + diète. l

Cas n° 3 – évolution (suite) Un mois plus tard il revient à la visite de follow-up. Il est accompagné de son jeune frère qui présente aussi une hyperuricémie. l La biologie est normale en dehors de l’acide urique qui est à 10, 5 mg/dl. l Le frère n’a jamais présenté de crise de goutte ou de lithiase rénale. Il n’a pas été exposé au plomb, ne consomme pas d’alcool et ne prend aucun médicament. l

Question #7: Que faire pour le frère? A. Allopurinol l B. Probénécid l l C. Abstention thérapeutique

Réponse: abstention l Le frère est asymptomatique. Dans ces circonstances, il est préférable de ne pas le traiter mais de le surveiller.

Arthrites micro cristallines l Goutte l Pseudo-goutte (chondrocalcinose) l Recherche de cristaux positive l AINS l Colchicine l Traitement de fond

Arthrite goutteuse

Arthroscopie Chondrocalcinose

Cristaux de PP

Cas clinique 5 Femme de 46 ans qui présente depuis 2 mois des douleurs articulaires d’apparition brutale au réveil, des deux poignets, des MCP (2, 3, 4èmes) symétrique et bilatéralement et du genou gauche, avec gonflement articulaire l Elle signale une impotence nette avec une raideur matinale de plus de 2 heures , « dérouillage difficile » l Elle est soulagée par la prise d’AINS l Elle n’a pas d’antécédents particuliers sauf dans sa famille (sa mère qui avait du « rhumatisme » ) l

Cas clinique 5 : que faire ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. Biologie Rx des mains RMN des mains Ponction du genou Scintigraphie osseuse Rien Hémoccultures FR FAN Frottis uro-génitaux

Cas clinique 5 : que faire ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. Biologie Rx des mains RMN des mains Ponction du genou Scintigraphie osseuse Rien Hémoccultures FR FAN Frottis uro-génitaux

Cas clinique 5 : que faire ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. Recher un syndrome inflammatoire à la prise de sang La recherche du pincement articulaire ou des érosions seront utiles au diagnostic et à la prise en charge thérapeutique RMN des mains sera utile si des critères de gravité sont nécessaires, mais pas dans l’immédiat Ponction du genou pour objectiver l’inflammation et exclure une infection mais peu utile ici vu le contexte clinique Scintigraphie osseuse : discutée mais utile pour définir l’étendue des lésions Rien Hémoccultures FR par le test de waler rose et en ELISA voir la recherche des anti. CCP FAN : à discuter

Cas clinique 5 : l l l On observe à la prise de sang : VS à 74 mm/h, une CRP à 3. 4 , GB 12. 000 Les radiologies des mains montre un pincement diffus des articulations MCP et IPP avec une déminéralisation en bande, et une érosion de la tête du 5ème MCP Le facteur rhumatoïde est fortement positif au Latex et positif en ELISA de type Ig. M et Ig. G >1000

Cas clinique 5 : quel traitement ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. Surveillance AINS et paracétamol AINS + corticoïdes Salazopyrine Corticoïdes + salazopyrine Corticoides + methotrexate Méthotrexate Anti-tnf alpha Sels d’or Infiltration corticoïde

Cas clinique 5 : quel traitement ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. Surveillance AINS et paracétamol AINS + corticoïdes Salazopyrine Corticoïdes + salazopyrine Corticoides + methotrexate Méthotrexate Anti-tnf alpha Sels d’or Infiltration corticoïde

Arthrites inflammatoires Polyarthrite Rhumatoïde l Spondylarthrite seronégative l – – Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique Arthrite réactionnelle Arthrite associée aux entérocolopathies inflammatoires Connectivites l divers l

• Polyarthrite Rhumatoide Critères diagnostiques

PR : Clinique - Arthralgie, arthrite, canal carpien - Déformation de profil en « dos de chameau » de la main - Déviation en « coup de vent » cubital - IPP en « col de cygne » - Doigts en boutonnière

PR : Clinique - Pieds : effondrement de l’arche plantaire, hallux valgus, orteils en marteau…. - Grosses articulations : épanchement de genoux, kyste poplité, … - Arthrite temporo-mandibulaire. - Rachis cervical ; subluxation atloïdoaxoïdienne.

Cas clinique 6 Monsieur B, 24 ans exerce le métier d’ouvrier sur chantier, il consulte pour des douleurs lombaires basses avec irradiation crurale postérieure l Ces douleurs lombaires sont survenues progressivement, sans effort déclenchant évident malgré le métier de force qu’il exerce; elles durent depuis 6 mois. Une irradiation vers la fesse droite et la face postérieure de la cuisse, s’arrêtant au creux poplité, est présente depuis 2 mois. Récemment cela survient à gauche l Les douleurs sont permanentes avec une accentuation en fin de nuit et au réveil. Il signale également une raideur du rachis le matin, gênant la toilette et l’habillage. Il se plaint également de douleur au talon et a consulté son MT il y a 2 mois qui a diagnostiqué une tendinite du talon d’achille. Il boite à la marche l

Cas clinique 6 : attitude ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. Lui prescrire des AINS et le revoir dans un mois à la consultation avec un repos de 15 jours Faire une RX colonne Antécédents ? Faire un CT scan lombaire Biologie Prescrire de la kiné FR, FAN Examen ophtalmologique CT scan du petit bassin IRM de colonne pour recher une hernie discale HLA B 27 autres

Cas clinique 6 : attitude ? A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. Lui prescrire des AINS et le revoir dans un mois à la consultation avec un repos de 15 jours Faire une RX colonne + sacroiliaque Antécédents : œil rouge et douloureux avec baisse de l’acuité visuelle Faire un CT scan lombaire Biologie : VS 30 sans CRP Prescrire de la kiné FR, FAN Examen ophtalmologique : uvéite CT scan du petit bassin : plutôt des sacroiliaques IRM de colonne pour recher une hernie discale HLA B 27: pas vraiment nécessaire pour le diagnostic Scintigraphie osseuse + bilan de maladie associée (IBD, pso, infection récente)

• Spondylarthrites Définition v Rhumatisme inflammatoire v Localisation axiale prédominante : – rachis – sacro-iliaque Atteinte prédominante des enthèses (insertion ligamentaire et tendineuse) v Tendance à l’ankylose osseuse (ossification des enthèses) v

Spondylarthrites ü «pelvispondylite» , atteintes périphériques (arthrites) ü séronégative ü association à d’autres maladies. . . – psoriasis – post-infectieuses = réactionnelles – maladies inflammatoires du TD. .

Spondylarthrites : Classification Arthrites Réactionnelles - Syndrôme de Fiessinger-Leroy-Reiter - Entéropathies inflammatoires ( Crohn, RCHU, Whipple, ) - Syndrôme Synovite Acne Pustulose Hyperostose Ostéite (SAPHO) - Behcet. . « Rhumatisme » Psoriasique Spondylarthrite Ankylosante

Quizz l l l l Femme de 74 ans Douleur articulaire des mains et des genoux sans réelle arthrite Inflammatoire Hypergammaglobulinémie Leucopénie FR et FAN positif Bouche séche et yeux rouges Maladie de Gougerot Sjogren

Quizz l l l l Homme de 54 ans Arthrite du genou Inflammatoire Insuffisance rénale Eruption cutanée Cholestase Lésion pulmonaire Maladie de Wegener

Quizz l l l l Femme de 30 ans Douleur genou gauche avec bursite prérotulienne 1 an avant Douleur des mains Érythème noueux Lésions cutanées douloureuses diffuses corps entier Inflammatoire Lésion pulmonaire sarcoidose

Quizz l l l Homme de 32 ans toxicomane Douleur avec gonflement localisé des sterno claviculaires Fébrile Lésion érosive de la SC Ponction articulaire Arthrite septique sternoclaviculaire pyocyanique

Arthrites aiguës: récapitulatif Infectieuses Microcristallines Inflammatoires PR Spondylarthropathies RAA Post-infectieuses Non inflammatoires Fractures Ostéonécrose (Métastases) Hémarthroses