ANKILOZAN SPONDLLT Ankilozan Spondilit zellikle omurga eklemlerini tutan

ANKILOZAN SPONDİLLİT

Ankilozan Spondilit Özellikle omurga eklemlerini tutan, ağrı, tutukluk ve fonksiyon kaybına neden olabilen iltihabi bir hastalıktır. 2

n AS, ağrılı ve çoğunlukla ilerleyici olan bir romatizmal hastalıktır n Sıklıkla omurga kemiklerini etkiler n Özellikle erken yaşlarda başladığında diğer eklemleri, tendon ve bağları da etkileyebilir n Gözler, akciğerler, barsaklar ve kalpte de hastalığa ait etkilenme olabilir n Hayatı tehdit eden bir hastalık değildir 3

AS Nasıl Gelişir ve İlerler? Hastalığın ileri evrelerinde, omurga kemikleri tamamen birbirleriyle kaynayıp esnekliğini kaybedebilir ve bambu omurgaya dönüşebilir. 4

q Bağışıklık sisteminin yarattığı inflamasyon, bağ ya da tendonların kemiğe yapıştığı noktalarda ortaya çıkar q Bunu, kemiğin yapışma yerinde ortaya çıkan erime (erozyon) izler Zaman içinde iyileşme süreci inflamasyonun yerini alır ve inflamasyon yerlerinde yeni kemik oluşur q 5

n Eklem, bağ ya da tendonlarının yerini kemik doku aldıkça, eklemde hareket kısıtlılığı başlar Bu iltihabi sürecin sürekli olarak tekrarlanmasıyla daha fazla kemik oluşumu gerçekleşir ve sırtı oluşturan omurga kemikleri aşağı belden boyuna kadar birbiriyle tamamen kaynaşır n n Çoğunlukla ilk olarak leğen kemiği (pelvis) etkilenir 6

EPİDEMİYOLOJİ q. Yaklaşık olarak her 200 erişkin bireyden birinde görülür q. En sık gençlerde görülür. q. Başlangıç yaşı 16 ile 40 arasındadır. q. Erkeklerde kadınlardakinden 3 kat daha sıktır. 7

n AS’nin oluşma nedeni tam olarak bilinmemektedir n Bu hastalığın görüldüğü bireylerin çok büyük bir kısmının kanında HLA-B 27 adı verilen genetik bir belirteç bulunmaktadır n HLA-B 27’nin diğer proteinlerle etkileşime geçerek vücudun savunma mekanizmalarını ve bağışıklık sistemini bozduğu düşünülmektedir 8

n Normalde zararsız olan bazı mikropların HLA -B 27 ile temasa geçip bağışıklık sistemini devre dışı bırakarak ters bir etki yaratıyor olması mümkündür n Gerçekte HLA-B 27 AS’ye neden olmaz, ancak bu geni taşıyan insanların AS’ye yakalanma ihtimali 100 kat daha fazladır n Bu geni taşıyan herkeste AS gelişmemektedir 9

AS’nin En Sık Etkilediği Bölgeler Kas-İskelet tutulumu 1. Çene 2. Boyun 3. Omuz 4. Dirsek 5. Omurga 6. Sakroilyak 7. Kalça 8. El bileği 9. El parmağı 10. Diz 11. Ayak bileği ve topuk Eklem dışı tutulum 1. Gözler 2. Kalp 3. Akciğerler 4. Böbrek sistemi 5. Gastrointestinal sistem 6. Sinir sistemi (tüm vücutta) 10

BELİRTİ ve SEMPTOMLAR • AS’de belirtiler, semptomlar ve hastalığın seyri kişiden kişiye değişir. • Belirtiler ve semptomlar genellikle adolesansın geç döneminde ya da erken erişkinlik döneminde ortaya çıkar. • Başlangıç yaşı batılı ülkelerde 23’tür. • Hastaların %5’inde semptomlar 40 yaşına kadar ortaya çıkmaz. AS’de belirtiler ve semptomlar; • Musküloskeletal • Eklem dışı semptomlar olarak ayrılabilir. 11

AS’de Dört Hastalık Kategorisi 1. Aksiyel Hastalık 2. Periferal Hastalık (Kalça, omuz ve/veya ayak bilekleri) 3. Eklem dışı hastalık (Göz, kalp, akciğer vs ) 4. Sistemik hastalık (subfebril ateş, anemi bitkinlik vs. ) 12

KAS- İSKELET: Ağrı ve Tutukluk • İlk semptomlar genellikle omurga veya kalçada ağrı ve tutukluktur. • Ağrı ve tutukluk sabahları ve hareketsiz kaldıktan sonra artar. • Birkaç hafta ya da ay içinde yavaş ortaya çıkabilir • Ağrı tek taraflı başlar birkaç ay içinde genellikle süregen hale gelir ve iki taraflı hissedilir. • Ağrı genellikle künttür. ve lokalize etmesi zordur. • Tutukluk hareketle düzelebilir ve hareketsizlikten sonra yeniden ortaya çıkabilir. • Hemen bütün AS vakaları akut, ağrılı alevlenmelerin ardından semptomların hafiflediği geçici remisyon dönemleriyle ortaya çıkar. • Aylar ya da yıllar içinde ağrı ve tutukluk omurgada yukarı doğru ve boyuna yayılabilir. • Ağrı; kaburgalara, kürek kemiklerine, kalçalara, uyluklara ve topuklara da yayılabilir. 13

KAS- İSKELET: Omurganın Osteoporozu Özellikle uzun süredir hasta olanlarda sıktır. • Kısmen ankiloza bağlı hareketsizlik sonucu ve kemik mineralizasyon kusurları ya da proinflamatuar sitokinlerin artmasıyla da ilişkili olabilir. • İlerleyici omurga deformitesine ve morbidite ve mortalitesi yüksek bir komplikasyon olan spinal kırıklara da yol açabilir. Spinal kırıklar AS’li hastalarda normal popülasyona göre 6 -8 kat daha sık görülür. 14

KAS- İSKELET: Entezit • Entezit tek başına ya da eklem iltihabı ile birlikte ortaya çıkabilir. • Kaburgalar, omurga, kalça, pelvis, uyluk, bacağın alt bölümü, ayak bileği, topuk ve ayak parmakları gibi pek çok bölgede şişme ve duyarlılığa yol açabilir. • Ayaklar tutulduğunda hareket kabiliyeti üzerinde ciddi bir etkisi olabilir. 15

EKLEM DIŞI: Göz Semptomları • En sık rastlanan eklem dışı bulgu akut anterior uveittir. • Hastaların %25 -%40’ında görülür. • Ağrı, fotofobi ve gözyaşında artışa yolaçar. • Uveit atakları tekrar etme eğilimindedir. • Bazen katarakt ve sekonder glokoma neden olabilir. • Ciddi bir komplikasyondur ve derhal medikal tedavi gerektirir. 16

EKLEM DIŞI: Göz (Akut Anterior Üveit ) • Bazı vakalarda uveit, AS tanısını düşündüren ilk semptomdur. • Genelde tek bir gözde ortaya çıksa da diğer gözde nüks etme eğilimi vardır. • Akut uveit episodu genellikle birkaç hafta içinde komplikasyon bırakmadan düzelir. • Akut anterior uveit HLA-B 27 de olan ya da periferik eklem tutulumu olan AS hastalarında göreceli olarak daha sık görülür. 17

AS ile İLİŞKİLİ HASTALIKLAR-IBH • AS’li hastaların %5 -%10’unda IBH gelişir. • AS’li hastaların yaklaşık %60’ında kalın barsak ya da inca barsaklarda inflamasyon vardır, ancak bu inflamasyon genellikle asemptomatiktir. • İBH ve AS olan hastaların yaklaşık 2/3ünde HLA-B 27 antijeni pozitiftir. IBH iki gastrointestinal (Gİ) bozukluğu kapsar 1. Ülseratif kolit (ÜK) 2. Crohn hastalığı (CH) Bu hastalıklar birbirine benzer ve ayırt edilmesi güçtür. Her ikisinde de anormal bir immün yanıt mevcuttur. 18

AS ile İLİŞKİLİ HASTALIKLAR - Sedef Bazı hastalarda AS’ye sedef hastalığı eşlik edebilir. Bu hastalarda deride kaşıntı döküntü ağrı gibi şikayetler olabilir. 19

Kalp: n Aort kapakçığını etkileyerek kanın geri kaçmasına neden olur n Kalbin elektriksel aktivitesini de etkileyebilir 20

Akciğerler: n AS göğüs kafesi kemiklerini ve bu kemikler arasındaki kasları tutarak nefes alma, öksürük, hapşırma gibi durumlarda ağrı duyulmasına neden olabilir n Göğüs kafesinin yeterince hareket edememesi nedeniyle solunum güçlüğü olabilir 21

Ankilozan Spondilit Tanısı Nasıl Konulur? AS tanısının konmasını sağlayan tek bir test bulunmamaktadır Tanı • Tıbbi hikaye alınması • Fizik muayene • Laboratuvar testleri • Radyografiler 22

n Bel bölgesinde genellikle 3 aydan daha uzun süren, istirahat sonrası ortaya çıkan ya da istirahatle artan ağrı ve hareket kısıtlanması her zaman AS’yi akla getirmelidir 23

Omurganın alt kısmının öne doğru olan eğimini kaybederek düzleşmeye başlayıp başlamadığı değerlendirilir n Omurga ve leğen kemiğinin radyolojik incelemesi de tanıda çok yardımcı olmaktadır n 24

n n n Diğer romatizmal hastalıklardan farklı olarak kan testlerinin AS tanısının konmasında pek yeri yoktur Sedimentasyon hızı yüksek olabilir, kansızlık görülebilir HLA-B 27 kanda saptanabilir 25

TEDAVİ- Hedefler Ağrı ve diğer semptomların giderilmesi Fonksiyonun iyileştirilmesi ve idamesi Uzun vadeli hasar ve komplikasyonların önlenmesi 26

TEDAVİ- İlaç Dışı • Fizik tedavi ve evde egzersiz • Meşguliyet tedavisi • Genel olarak, AS’li hastaların en büyük sorunu, özellikle masa ya da bilgisayar başında olduğu gibi, uzun süre tek bir pozisyonda çalışmasını gerektiren işlerdir. 27

TEDAVİ- İlaç Tedavileri • Nonsteroidal Anti-inflamatuar ilaçlar • Kortikosteroidler • Geleneksel DMARD’lar • Biyolojik DMARD’lar. 28

NSAİİ • NSAII’ler birinci basamak ilaç seçimidir ve altın standarttır. • Kanıtlar NSAİİ’lerin omurga ağrısı, periferik eklem ağrısı ve fonksiyonu kısa sürede (6 hafta) iyileştirdiğini göstermektedir. • AS’li hastaların yaklaşık %70 -%80’ine NSAİİ tedavisi verilir • Bu ajanlar hastalığın seyrini değiştiremezse de, ağrı ve tutukluk semptomlarını hafifletir. • AS’li bazı hastalar NSAİİ tedavisine hiç yanıt vermez. 29

Kortikosteroidler (KS) • Kortikosteroidler AS tedavisinde önemli bir rol oynamaz. • İnflamasyon bölgesinde lokal enjeksiyon ağrıyı kısa süreli gidermede etkili olabilir. • AS’de periferik artritte intraartiküler KS enjeksiyonu ya da entezitte lokal enjeksiyon hastaların yalnızca küçük bir bölümünde etkilidir. • Oral KS hiç etkili olmadığı anlaşılmaktadır, ayrıca uzun süreli kullanımda ciddi yan etki olayları görülür. • İntravenöz kortikosteroidler hızlı, semptomatik düzelme sağlayabilirse de bu etki sadece geçicidir. 30

TEDAVİ - DMARD NSAİİ’lere dirençli ya da toleranssız olan AS’de ikinci basamakta iki geleneksel DMARD 1. sulfasalazin 2. metotreksat • AS’de sık görülen aksiyal hastalıkta yararlı değildir. 1. Bu ajanların yalnız periferik artrit olan hastalarda kullanılması tavsiye edilir. 2. Romatoid artritin tersine, bu ilaçların AS’de hastalığı modifiye edici etkiye sahip olduğuna ilişkin bir sağlam kanıt mevcut değildir. 3. Altın, penisilamin ve antimalaryaller gibi hastalık modifiye edici ajanların AS tedavisinde etkili olmadığı gösterilmiştir 31

DMARD - Sulfasalazin • ASAS/EULAR tavsiyelerine göre, AS’de görülen aksiyal hastalığın tedavisinde sulfasalazin kullanımı hakkında bir kanıt mevcut değildir. • Sulfasalazinin AS’nin erken dönemlerinde, daha etkili olduğuna dair kanıtlar vardır. • Aksiyal hastalık üzerindeki etkisi kanıtlanmamış olsa da, hekimler bu ilaçla ilgili önemli klinik deneyim ve güvenilirlik verileri nedeniyle tek başına NSAİİ’lere yanıt vermeyen hastalarda bir tedavi seçeneği oluşturduğunu düşünürler. • Bu ajan sıklıkla İBH tedavisinde kullanıldığından, konkomitan İBH ve AS olan hastalarda yararlı olabilir. 32

DMARD - Metotreksat • AS’de metotreksat çalışmaları bu ilacın bu hastalarda herhangi bir yarar sağladığını göstermemiştir. • Kanıt olmasa da, pek çok romatolog hem periferik hem de aksiyal hastalığın tedavisinde metotreksat kullanır. • Bu kullanımın başka tedavi seçenekleri olmadığı dönemde, TNF-α inhibitörlerinin piyasaya çıkmasından önce geçerlilik kazanmış olması olasıdır. 33

Biyolojik Ajanlar n Doğrudan, eklemlere zarar veren immün sistem hücrelerini hedef alırlar n Sağlıklı bireylerde TNF (tümör nekroz faktörü) seviyeleri dengede tutulurken, RA’lı hastalarda ileri derecede artabilir n İnflamasyonda rol oynayan birçok hücrenin fonksiyonunu düzenleyen TNF adlı proteinin etkilerini bloke ederek etki gösterir. 34

TNF İnhibitörleri Adalimumab (Humira) n İnfliksimab (Remicade) n Etanersept (Enbrel) n 35

TNF İnhibitörleri Etanercept İnfliximab Adalimumab Sınıfı Rekombinanat TNF reseptör füzyon proteinidir Anti TNF kimerik monoklonal antikorudur Anti TNF insan monoklonal antikorudur Etki şekli TNF α ve β’ya bağlanarak reseptörle bağlanamasını önler TNF α moleküline bağlanır TNF α’ ya bağlanır Yarılanma ömrü (gün) 4 8 - 9. 5 10– 14 Romatoid Artrit Ankilozan Spondilit Psoriyatik Artrit Crohn hastalığı Ülseratif Kolit Psoriasis Romatoid Artrit Ankilozan Spondilit Psoriyatik Artrit Juvenile romatoid artrit Crohn hastalığı Psoriasis FDA onaylı Romatoid Artrit Endikasyonl Ankilozan Spondilit ar Psoriyatik Artrit Juvenile romatoid artrit Psoriasis Doz 25 mg; haftada iki kere SC 3 mg/kg; 40 mg; iki haftada bir SC 36 0 -2 -6 haftalarda IV infüzyon

n n Biyolojikleri ajanları kullanan hastalarda nadiren tüberküloz görülebilir Tüberküloz riski koruyucu tedavi ile çok azdır. Bu nedenle koruyucu tüberküloz tedavisinin mutlaka düzenli kullanılması gereklidir. Klasik tedavilere rağmen hastalığı aktif olan hastalarda biyolojik ajanlar kullanılabilir. 37

n Egzersiz, en önemli tedavi yöntemlerinden biridir ve eklemlerin normal hareketini ve esnekliğini korumada etkilidir 38

Egzersiz, AS tedavisindeki en önemli noktalardan biridir Eklemlerin hareketlerinin korunmasını sağlar ve ağrıyı azaltır Güçlendirme egzersizleri, yüzme ve yürüyüş, katılığı azaltmada ve postürün korunmasında son derece yardımcıdır 39

Isı uygulama ağrıyan kasların gevşemesini sağlarken, soğuk uygulama ise eklemdeki ağrı ve şişliği giderir Ancak bu iyileşmelerin geçici olduğu unutulmamalıdır 40

n Lütfen Sigara içmeyiniz. . . Çünkü AS hastalığında akciğerleriniz etkilenebilir, sigara bu durumu daha da kötüleştirir 41

n n n AS tedavisinde cerrahi çok küçük bir rol oynamaktadır Hastaların az bir kısmında kalça kemiğinin hareketini tamamen kaybetmesi nedeniyle protezle değişirilmesi gerekmektedir. Bu, hareketliliğin tekrar kazanılmasını sağlar ve hasar görmüş eklemin ağrısını azaltır İleri derecede kamburluk gelişen hastalarda omurganın ve boynun duruşunu düzeltmek için cerrahi uygulanabilir 42