OMURGA KIRIKLARI Do Dr M Fatih Korkmaz nn

OMURGA KIRIKLARI Doç. Dr. M. Fatih Korkmaz İnönü Ünv. Tıp Fakültesi T. Özal Tıp Merkezi Ortopedi ve Travmatoloji AD.

OMURGA YARALANMALARI Servikal 7 Torakal 12 Lumbal 5 Sakral 5 Koksigeal 4/5

OMURGA YARALANMALARI OMURGA 1. Destek 2. Hareket 3. Koruma

OMURGA YARALANMALARI OMURGA 1. Destek 2. Hareket 3. Koruma

Anatomi n Vertebra n n n Faset eklemler (oriyantasyonu ) Vertebra cisimleri (anterior yüksekliği posterior yüksekliğinden yaklaşık 3 mm daha az) Pediküller (daha çok yukarıdan aşağıya doğru)

Torakal Fleksiyona katkısı her segment için 4° n T 1 -5 fizyolojik kifoz 14± 8° n T 6 -12 fizyolojik kifoz 34± 11° n Torakal lateral eğim her segment için 6° n Torakal aksiel rotasyon her segment için 8° n

OMURGA YARALANMALARI ETYOLOJİ 1. Trafik kazaları (%50) 2. Yüksekten düşme (%21) 3. Ateşli silah yaralanması 4. Dalma kazaları 5. Göçük altında kalma

TLISS RADYOGRAFİK GÖRÜNÜMDEN YARALANMANIN MORFOLOJİSİ n POSTERİOR LİGAMENTÖZ KOMPLEKSİN DURUMU, DEVAMLILIĞI n HASTANIN NÖROLOJİK TABLOSU n

Torakolomber yaralanma ciddiyeti skoru (Vaccaro et al, 2005) Ø Ø 3 PUAN VE ALTI KONSERVATİF 5 PUAN VE ÜSTÜ CERRAHİ

VERTEBRA KIRIKLARI KIRIK DAĞILIMI (SRS) T 11 - L 1 % 52 (torakolomber birleşme yeri) L 2 -L 5 %32 T 1 -T 10 % 16 Multilevel % 6 -15

VERTEBRA KIRIKLARI n SINIFLANDIRMA Minör yaralanmalar 1. Transvers çıkıntı k. 2. Spinöz çıkıntı k. 3. Pars interartikülaris k.

VERTEBRA KIRIKLARI n SINIFLANDIRMA Majör yaralanmalar (DENİS SINIFLAMASI) 1. Kompresyon kırıkları 2. Burst ( Patlama) kırıkları 3. Fleksiyon-distraksiyon (Emniyet kemeri) kırıkları 4. Kırıklı çıkıklar

Kompresyon Kırıkları n n Hiperfleksiyon zorlaması Ön kolon kırık

Burst Kırıkları n n Aksiyel yüklenme Ön+orta kolon Bazen arka kolonda da kırık olabilir Nörolojik lezyon riski

Emniyet Kemeri Kırıkları n n Fleksiyon distraksiyon Orta ve arka kolonda distraksiyon, ön kolonda fleksiyon

Flex-distraksiyon yaralanmaları n n Tek seviye kemik (chance kırığı) Tek seviyeli pür yumuşak doku Kemik orta kolonu içeren iki seviye Ligamentöz orta kolonu içeren iki seviye

Kırıklı-Çıkıklar Fleksiyon-rotasyon n Makaslama n Fleksiyon-distraksiyon (En instabil kırıklardır) (Nörolojik lezyon riski en yüksek kırıklardır) n

OMURGA YARALANMALARI Nörolojik değerlendirmesi (FRANKEL ) Ø Ø Ø A-Komplet motor ve duyu kaybı B-Komplet motor ve inkomplet duyu kaybı C-İnkomplet, nonfonksiyonel motor kayıp D-İnkomplet, fonksiyon görebilen motor kayıp E-Normal motor ve duyu fonksiyonu

OMURGA YARALANMALARI KAS GÜCÜ Değerlendirmesi Ø Ø Ø 0/5 total paralizi 1/5 görülebilir ya da palpe edilebilir kontraksiyon 2/5 yer çekimsiz ortamda aktif hareket 3/5 yer çekimine karşı aktif hareket 4/5 hafif karşı kuvvete karşı aktif hareket 5/5 tam karşı kuvvete direnç ve aktif hareket

OMURGA YARALANMALARI Sakral spearing Bulbo-kavernöz refleks

OMURGA YARALANMALARI NÖROLOJİK YARALANMALAR Ø Tam omurilik kesisi Ø Posterior Omurilik sendromu Ø Anterior Omurilik sendromu Ø Merkezi Omurilik sendromu Ø Brown-Sequard sendromu Ø Tam olmayan omurilik lezyonları Ø Kauda ekuina lezyonları Ø Sinir kökü lezyonları

TORAKO-LOMBER OMURGA KIRIKLARI • Tanı • Sınıflandırma • Endikasyon • Planlama • Uygulama

Muayene Tüm travmalarda olduğu gibi ilk değerlendirme “ABC” (havayolu , solunum, dolaşım) n Boyunluk yerleştirilir n Hasta tibben stabilize edilir n Varsa ekstremite kırıkları atellenir n Kontrollü olarak sırtı muayene edilir (morarma, hematom, sıyrık, spinoz çıkıntılar arasında açıklık, basamaklanma, n

Tanı Øİyi bir klinik muayene ØNörolojik değerlendirme ØRadyolojik analiz üKaliteli x-ray üBT üMRG

Tanı Radyolojik Değerlendirme • Kemik yapı • Yumuşak dokular • Disk • Posterior ligament kompleksi

X-ray

BT

MRG

Trakolomber vertebra kırıgında MRI bulguları

Trakolomber vertebra kırıgında MRI bulguları

POSTERİOR LİGAMENTÖZ KOMPLEKS n SUPRASPİNÖZ LİG. İNTERSPİNÖZ LİG. FLAVUM FASET EKLEM KAPSÜLLERİ n GERGİ BANDIDIR n n n (EKSESİF FLEKSİYONU, ROTASYONU, TRANSLASYONU, DİSTRAKSİYONU ÖNLER)

BU YAPI ZOR İYİLEŞİR n CERRAHİ ÖNCELİKLİDİR n YARALANMASI 3 TİPTİR YIRTIK, SAĞLAM, BELİRSİZ n İNTERSPİNÖZ MESAFENİN ARTIŞI (7 mm) FASET EKLEM DİASTAZI, FASET SUBLUKSASYONU , PALPABL GAP YIRTIK ANLATIR

Sınıflandırma DENIS SINIFLANDIRMASI Kompresyon çıkık Burst Fleks-dist Kırıklı

MC AFEE VE ARK. SINIFAMASI 1)Kama şeklinde kompresyon Ø 2)Stabil burst Ø 3)İnstabil burst Ø 4)Chance kırığı Ø 5)Fleksion-distraksiyon Ø 6)Translasyonel yaralanmalar Ø

Tedavi n Karar verilmesi gereken faktörler n Stabilite – İnstabilite belirlenmesi n Stabil → Konservatif n İnstabil → Cerrahi Nörolojik kayıp varlığı n Hastanın genel durumu ve eşlik eden yaralanmalar n Tıp merkezinin olanakları n n Teknik olanaklar n Personel n Hastanın sevk gerekliliği

Stabilite - İnstabilite n Stabilite; Vertebral kolonun veya bir segmentinin, fizyolojik yüklenmelerle karşılaştığında, n ek ağrı, n nörolojik yaralanma n anormal hareket olmaksızın görev yapabilme yeteneğinin devam etmesidir.

Stabilite - İnstabilite n Torasik omurga instabilitesi Her iki kolonda yaralanma n Vertebral kolonda yaralanma ile birlikte toraks yaralanması n n Vertebra kırığına komşu çoklu kosta kırıkları n Sternum kırığı

Cerrahi Endikasyon Anstabilite Deformite Nöral elemanların dekompresyonu

Altın kural Üstün tedavi yoktur! Endike olan tedavi üstündür.

Anstabilite Denis’in üç kolon sınıflandırmasına göre: Orta kolon ile birlikte olan diğer kolon kırıkları

Anstabilite Üç kolon + Yumuşak Doku + Deformite (SI) (Weidenbaum ve Farcy) Total 6 elements

Anstabilite derecesi (AD) Sagittal indeks (Sİ) (Weidenbaum ve Farcy) Tip A: Sİ < 15°, AD < 3 Konservatif tedavi Tip B: Sİ < 15°-25°, AD > 3 Posterior girişim Tip C: Sİ > 25°, AD > 3 Anterior girişim

Anstabilite Torakolomber geçiş bölgesinde birden fazla vertebrada kırık

Deformite • Lokal kifoz açısı • Sagittal indeks • Kompresyon oranı • Skolyoz

Deformite Lokal kifoz açısı (OKU 2005, AAOS) T 2 -T 10 30° nin üstü T 11 -L 2 25° nin üstü

Deformite Sagittal indeks (Gertzbain, SRS) 15° -25°

Deformite Kompresyon oranı (Haher ve ark. ) % 50 den fazla

Deformite Skolyoz (Glassman ve Farcy) 10° nin üstünde

Travma Kanal İşgali (OKU 2005, AAOS) T 2 -L 2 arasında % 50 den fazla

VERTEBRA KIRIKLARI n KONSERVATİF %50’den az çökme gösteren kompresyon kırıkları n Stabil burst ve emniyet kemeri kırıkları n Yatak istirahati (en fazla 15 gün) n Mobilizasyon n n Alçı korse n TLSO, Jewett hiperekstansiyon korsesi

VERTEBRA KIRIKLARI 1. 2. 3. 4. 5. İNSTABİLİTE KRİTERLERİ Nörolojik lezyon varlığı Kırıklı çıkıklar En az iki kolonun birden kırığı >%50 çökme gösteren kompresyon kırıkları Torakolomber birleşme bölgesindeki multipl kırıklar

Planlama Nörolojik durum • Direkt dekompresyon • İndirekt redüksiyon • Doğrultunun düzeltilmesi

Planlama Teknik T 2 -10 • Posterior • Anterior • Kombine T 11 -L 2 L 3 -S 1 Enstrumentasyon

Planlama Girişim şekli Enstrumentasyon seçimi Seviye tesbiti Kırık vertebra/vertebraların tesbiti Enstrumentasyon seviyesinin tesbiti

Literatür Taraması n konservatif tedavi takibinde % 50 spondilolisis n % 40 gibbus n % 20 disk kolapsı n % 20 skolyoz n

CERRAHİ TEDAVİ İLE YATAK İSTİRAHATİ SÜRESİ AZALMIŞTIR n KİFOTİK DEFORMİTELERİN DAHA ETKİLİ DÜZELMESİ SAĞLANMIŞTIR. n ZAMANLA GELİŞEN İNSTABİLİTENİN ÜRÜNÜ OLAN NÖROLOJİK KAYIBLAR AZALMIŞTIR. n GEREKLİ İSE NÖROLOJİK DEKOMPRESYON SAĞLANMIŞTIR. n

Planlama Girişim şekli • Anterior • Posterior • Kombine

VERTEBRA KIRIKLARI n DEKOMPRESYON n İndirek n Ligamentotaksis n Direk n Anterior n Posterolateral

Dekompresyon Ön şart: KOMPRESYON ve NÖROLOJİK KAYIP Ø Genel eğilim kompresyonun olduğu taraftan yapılması: Ø Ø Anterior Ø X posterior Zamanlama Ø Erken dekompresyonun daha yararlı olduğu hissi!. . .

Stabilizasyon n Aksi gerekmedikçe posterior ü Daha hızlı ü Daha düşük morbidite ü Sınırsız genişletilme olanağı n Aksi gerekmedikçe pedikül vidaları ü En stabil ü Nispeten güvenli (Bransford et al, J Trauma, 2006) ü >% 90 doğru yerleşim, revizyon oranları % 1. 2 (% 0. 26), majör komplikasyonları nadir

Uygulama • Transpediküler vida • Kancalar • Yan bağlayıcılar • Redüksiyon • Greftleme • Sagittal denge

Uygulama • Redüksiy on

Uygulama • Redüksiyon

Ne zaman ? n Hastaların büyük oranda çoklu travma hastaları olduğu unutulmamalı Hasar kontrollu ortopedi ? n Rutges JP, Oner FC, Leenen LP; ESJ 2007 n n Sistematik literatür taraması n Erken kırık fiksasyonu n n Komplikasyon Hastanede yatış süresi Yoğun Bakımda kalış süresi Nörolojik iyileşme ? ?

“ Cerrahi girişimin zamanı ? ” n Hastanın genel durumu Çoklu yaralanmalar n Tedavide algoritim n n Nörolojik durum

“ Cerrahi girişimin zamanı ? ” “ İndirekt redüksiyon için uygun zaman? ” n Gertzbain : 4 gün n Farcy, Weidenbaum, Edwards : 24 -96 saat

“ Cerrahi girişimin zamanı ? ” “ Nörolojik dekompresyon için en uygun zaman? ” n Akbarnia; ilk 48 saat n Dunn; 24 -72 saat

Nerede ? “ Uygun hastane koşulları ? ” Ekip n Ameliyathane n Yoğun bakım n Gereksinim duyulan diğer uzmanlar n

Torakal bölge vertebra kırıkları Ø Anatomik ve mekanik olarak diğer bölgelerden farklı Ø İntrinsik olarak daha stabil Ø Sınıflandırması farklı değil Ø Ana tedavi sorunları ü Tanı ü Enstrumantasyon için nispeten tecrübesizlik ü Daha yüksek enerjili travmalar

MEHMET FATİH KORKMAZ