Zjawisko polifarmakoterapii i polipragmazji Krytyczna analiza algorytmw postpowania

Zjawisko polifarmakoterapii i polipragmazji. Krytyczna analiza algorytmów postępowania w leczeniu nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca (konspekt) Lek. med. Dominik Wojtczak Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi

• Praktyczne spojrzenie na leczenie nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca • Polipragmazja i polifarmakoterapia. • Stosowanie leków za pomocą dożylnych wlewów pompowych • Podstawy farmakoterapii w typowych „sytuacjach dyżurowych”, z uwzględnieniem omawianych algorytmów.

U objawowych pacjentów z NS i obniżoną frakcją wyrzutową zastosuj: - ACEI (I, A) - β-bloker (I, A), jeśli pacjent jest stabilny - antagonistę receptora dla mineralokortykosteroidów (MRA) (I, A) jeśli stosują już β-bloker i ACEI i frakcja wyrzutowa wynosi <35% - antagonistę receptora dla angiotensyny (ARB) jeśli nie tolerują ACEI - sakubitryl+walsartan zamiast ACEI (I, B) jeśli są to pacjenci ambulatoryjni i optymalne leczenie (ACEI + β-bloker oraz MRA) jest nieskuteczne - kardiowerter-defibrylator w przypadku choroby niedokrwiennej serca (I, A) lub kardiomiopatii rostrzeniowej (I, B) oraz frakcji wyrzutowej ≤ 35% i klasy II lub III wg NYHA mimo optymalnej terapii trwającej >3 miesiące i oczekiwanego czasu przeżycia powyżej 1 roku - diuretyki (I, B) jeśli występują objawy zastoju

Do przeczytania we własnym zakresie w domu 4

5

Farmakoterapia choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego Leki przeciwniedokrwienne Iwabradyna Molsydomina Leki zmniejszające betaoksydację kwasów tłuszczowych

Przypadek nr 1 Epikryza wypisowa Pacjent lat 85 został przyjęty do Kliniki z powodu pogorszenia tolerancji wysiłku oraz narastających od dwóch tygodni obrzęków kończyn dolnych. W wywiadzie cukrzyca typu 2, nefropatia cukrzycowa, przewlekła choroba niedokrwienna serca, napadowe migotanie przedsionków, blok prawej odnogi pęczka Hissa, przewlekła niewydolność serca, rozrost gruczołu krokowego. Przed hospitalizacją pacjent przyjmował 12 leków doustnych (plus 5 suplementów diety), w tym trzy. leki moczopędne oszczędzające potas, metforminę i PSU mimo epizodów hipoglikemii o lekkim nasileniu, iwabradynę mimo występowania migotania przedsionków z częstością poniżej 75/min oraz acenokumarol bez kontroli wskaźnika INR w ostatnich dwóch miesiącach. Przy przyjęciu ciśnienie tętnicze 110/60 mm Hg, w badaniach laboratoryjnych hiperkaliemia 6, 16 mmol/l, INR 5, 64, GFR 22, 4 ml/min/1, 73 m 2. W RTG klatki piersiowej stwierdzono cechy niewielkiego przeciążenia w układzie żylnym, w płucu lewym w polu górnym odwnękowo oraz w polu dolnym linijne cienie włókniste, sylwetka serca powiększona. 7

Przypadek nr 2 85 -letnia przyjęta do Kliniki z powodu trwającej od dwóch dni duszności, kaszlu z gorączką do 39 st. C. Leki przewlekle: 1. Novo. Mix 30 podskórnie 18 jednostek rano około 30 minut przed śniadaniem, 14 jednostek wieczorem około 30 minut przed kolacją. Kolejne dawki insuliny podawać . co około 12 godzin. Obiad około 6 godzin po porannym podaniu insuliny 2. Doxar (4 mg) 1 tabletka co 8 godzin (np. 7. 00, 15. 00 i 23. 00) 3. Lisinoratio (20 mg) 1 tabletka co 12 godzin (np. 7. 00 i 19. 00) 4. Nitrendypina (20 mg) 1 tabletka co 12 godzin (np. 7. 00 i 19. 00) 5. Furosemid (40 mg) 1 tabletka rano (np. 7. 00) 6. Spironol (25 mg) 1 tabletka rano (np. 7. 00) 7. Metocard ZK (95 mg) 1 tabletka rano (np. 7. 00) 8. Dopegyt (250 mg) 1 tabletka co 8 godzin (np. 7. 00, 15. 00 i 23. 00) 8

Polifarmakoterapia? Polipragmazja? 9

10

Model piramidy decyzyjnej, kryteria STOPP/START Cel terapii? ? Aktualne problemy? ? Optymalizacja leczenia? ? STOPP? ? 11

1. „STOP i STARP' wyboru terapii Q 'Mahony D i wsp. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Ageing 2014) Nie przepisuj leków bezmyślnie. Jednym z najważniejszych przeciwskazań do stosowania leku jest…. BRAK (LUB USTANIE) WSKAZAŃ DO JEGO STOSOWANIA!! 12

Skutki polipragmazji Historia opisana w Gazecie Wyborczej: 75 -letnia pani Zofia. Jak wielu starszych ludzi była dotknięta kilkoma chorobami typowymi w tym wieku: osteoporozą, nadciśnieniem i zwyrodnieniem stawów. Dokuczał jej ból. Reumatolog przepisał więc diklofenak, ortopeda zlecił ketoprofen, a lekarz rodzinny dał jej naproksen. To jednak nie koniec, bo pani Zofia z reklamy telewizyjnej dowiedziała się o ibuprofenie, który kupiła sobie bez recepty. I tak jednocześnie zażywała cztery preparaty z tej samej grupy . niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Sumaryczna dawka przyjętego diklofenaku wyniosła 900 mg, choć zwykle zażywa się tylko 150 mg na dobę! Leki przeciwbólowe weszły w interakcję z lekami kardiologicznymi. Wzrosło ciśnienie i u pani Zofii pojawiły się obrzęki nóg. W aptece kupiła więc jeden z reklamowanych preparatów diosminy na "lekkie nogi". Wtedy pojawiły się bóle brzucha i nudności. I znów bez recepty pani Zofia kupiła preparat ranitydyny stosowanej we wrzodach żołądka i dwunastnicy. Łącznie brała już 12 leków. 25 listopada 2010 r. wymiotowała, leki przeciwbólowe spowodowały krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Lekarze w szpitalu nie byli już w stanie jej pomóc, zmarła po sześciu godzinach. Cały tekst: http: //wyborcza. pl/1, 75476, 9799902, Za_duzo_lekow__to_niezdrowo. html#ixzz 3 y. ER 20 Uj. R 13

Skutki polipragmazji Tę historię opowiedział dr Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, który prowadzi Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków. W 2010 roku zgłoszono do ośrodka z terenu Małopolski 525 przypadków niepożądanych działań leków, z czego aż dwie trzecie dotyczyły pacjentów po 65. roku życia. Siedem osób zmarło, wszystkie z tego samego powodu: zażywane leki wchodziły z sobą w . niebezpieczne interakcje. - Ci ludzie umarli na lekarstwa, a nie na choroby - mówi dr Woroń. http: //wyborcza. pl/1, 75476, 9799902, Za_duzo_lekow__to_niezdrowo. html#ixzz 3 y. ER 20 Uj. R 14